Igen vagy nem Online portál hivatásos gondozók számára
A nővér ápolója
Hasonló cikkek
Egészen jól táplált
69 Ajánlások az intenzív terápiás táplálkozáshoz
Kerülje az alultápláltságot
Amikor az idős emberek már nem akarnak enni, általában hamarosan gondolkodnak egy PEG-cső behelyezésén. De ez a döntés nem könnyű, és mindenkor mérlegelni kell, mindenki részvételével. Ebben a kiegyensúlyozó akcióban az ellátó hangja döntő szerepet játszik.
A táplálkozás támogatása a gondozási tevékenységek központi kategóriáját jelenti, ezért a PEG cső kérdése az ellátás etikájának egyik alapkérdése. Még akkor is, ha az alkalmazást az orvos hozza meg, és a beavatkozást orvosi felfogásnak tekintik, a PEG cső továbbra is óriási jelentőségű, különösen az ellátás szempontjából. Itt érdemes alaposabban megvizsgálni, és megkérdezni, hogy miként kell értékelni a PEG cső felszerelését, különösen az ellátás szempontjából.
Megfelel-e a PEG-rendszer az ellátás etikájának?
Az ápolás különösen elkötelezett az ellátás racionalitása mellett (Maio 2015). Ez azt jelenti, hogy egy speciális ápolási szempontból a PEG cső felszerelése csak akkor felel meg ennek a posztulátumnak, ha a cső elősegíti a beteg jólétét, elkerüli a szövődményeket vagy a romlást, de mindenekelőtt javítja életminőségét vagy erősíti autonómiáját.
A PEG-cső ezen lehetséges pozitív hatásait ki kell egyensúlyozni a cső által elkerülhetetlenül meghatározott korlátozásokkal. Ez egyrészt az életmódbeli szokások és a szabadság fokainak korlátozására vonatkozik, például a szükséges korlátozások révén. Másrészt azokról a korlátozásokról is szól, amelyek a saját testképedre és a saját észlelésedre vonatkoznak. Nem szabad megfeledkezni arról sem, hogy a tubusos etetésnél bizonyos fizikai tapasztalat visszatartásra kerül, nevezetesen az élelem vagy a folyadékbevitel fizikai élvezetének tapasztalata - ha a csövek etetését tévesen az étel kézi kiosztásának alternatívájának tekintik.
A remélt haszon általában nem bizonyítható
Tekintettel arra, hogy Németországban évente körülbelül 140 000 PEG csövet helyeznek el (Wirth et al. 2007), ez a kérdés különös jelentőséggel bír. Miután a PEG-csövet új módszerként vezették be az 1980-as évek elején, szinte eufória volt. Úgy gondolták, hogy ezentúl a PEG-cső segítségével sok probléma megoldható, különösen a geriátria területén, például aspirációs tüdőgyulladás, alultápláltság, progresszív fogyás, cachexia. Csak empirikus elemzések tárták fel, hogy a PEG cső csak nagyon specifikus esetekben hasznos, és hogy a legtöbb esetben nem tudta biztosítani a remélt hasznot.
Kimutatták, hogy az amyotrophiás laterális szklerózisban szenvedő betegek közé tartoznak azok, akik részesülnek a próbában (Wedler 2004). A demenciában szenvedők viszont - és pontosan ezeknek az embereknek nyújtanak PEG-csöveket szinte mindenhol - úgy tűnik, nem sokat profitálnak a tubusból. Dementiás betegeken végzett nagy vizsgálatokban sem a túlélési idő kedvező befolyásolása, sem az aspirációs tüdőgyulladás csökkenése, sem a táplálkozási állapot javulása nem volt bizonyítható csövek etetésével (Finucane és mtsai 1999, Gillick 2000, Murphy/Lipmann 2003).
Egyes szerzők óva intenek az említett tanulmányok túl egyoldalú értelmezésétől. Ebből a célból nem kettős-vak módon hajtották végre őket, és informatív értéküket relativizálni kellene (pl. Kolb 2001). Például felmerül a kérdés, hogy a már rosszabb helyzetben lévő betegek kapnak-e szondákat. Ha nincs különbség a várható élettartamban a szondával nem rendelkező betegek és a szondával rendelkező betegek között, ez nem bizonyítja, hogy a szondával rendelkező betegek nem részesültek előnyben az életre vonatkozó adatok szempontjából. Végül is nem tudjuk, meddig éltek volna, ha nem kaptak volna szondát.
Az biztos, hogy a tubusos táplálásnak - ha ésszerűnek és hasznosnak akar lenni - korai szakaszban kell megtörténnie, és nem csak akkor, ha kifejezett alultápláltság van. Egy ilyen utolsó szakaszban bebizonyosodott, hogy a szonda már nem hozhat javulást. Ha időben használják, akkor van értelme (Rappold/Kratochvila 2004).
Ebből világossá válik, hogy egyszerűen túl elhamarkodott és túl leegyszerűsítő azt állítani, hogy a szondáknak semmilyen esetben nincs élet meghosszabbító hatása. Synofzik szépen összefoglalja, amikor azt írja: „Az előny bizonyítékának hiánya nem jelenti az előny hiányának bizonyítékát.” És ebből azt a következtetést vonja le: „Nem lehet arra következtetni, hogy előrehaladott demenciában szenvedő betegeknél nem létezik PEG diéta. Előnyöket hoz "(Synofzik 2007).
Ami azt jelenti: Nem támaszkodhatunk csak statisztikákra, ha tisztázni akarjuk azt a kérdést, hogy mitől hasznos a szonda. Mivel arra a kérdésre, hogy csövet kell-e tenni erre a konkrét betegre, nem lehet csak számokkal megválaszolni. A beteg, akinek jó döntést kell hozni, egyénileg nem található meg az ábrákon. A tanulmányok csak olyan statisztikai adatokhoz vezethetnek, amelyek soha nem tudják előre látni az egyéni döntést.
Pontosan itt játszik szerepet az ápolás etikája. Mert természetesen fontos ismerni ezeket a tanulmányokat. Csak ezen tanulmányok révén szabadulhatott fel az előítéletek és a tudásként bemutatott feltételezések alól. Az adott beteg számára azonban nem csupán statisztikai ismeretekre van szükség. Az ilyen nem formalizálható ismeretek iránti igény megismerhető az ápolás fent leírt önmegértéséből. És sokat tanulhatunk az ápolástól ebben a kérdésben.
A diéta egy párkapcsolati esemény
Pontosan az ellátásból tanulhatjuk meg, hogy az evés az egész embert érinti. Az étvágy nem automatikusan jelentkezik, az étvágy helyzetekhez, az élet világának tényezőihez, olyan érzésekhez kötődik, mint az ismertség, a biztonság és az elfogadás. Nincs ez másként az egészséges embereknél sem.
Az ápolószemélyzet ezt nagyon jól tudja, mert ezt minden nap tapasztalják. A beteg nem eszik automatikusan, de akkor eszik, amikor minden más rendben van. És ez az "egyébként" nem csak a szoba, a körülötted lévő emberek, az étel bemutatása. Ez a "minden más" mindenekelőtt a gondozó. Teljes mértékben a gondozó hozzáállásától függ, hogy a beteg eszik-e vagy sem. Sokan vannak Tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy kulcsfontosságú, hogy melyik gondozó segíti a beteget az evésben (Schreier/Bartholomeyczik 2004).
Nyilvánvaló, hogy a táplálkozás szempontjából semmi sem fontosabb, mint a légkör és a kapcsolat. Ezenkívül és különösen az étel a kapcsolat kifejeződése és eredménye. De ezt egyszerűen elfelejtik a modern orvoslás. Itt a betegeket továbbra is túl gyakran tekintik olyan tárgyaknak, amelyeknek kalóriaigényt kell teljesíteni. Ez egyszerűen téves megközelítés az emberekhez, függetlenül attól, hogy betegek, idősek vagy teljesen egészségesek.
Az ellátás minden nap tapasztalja ezt a kapcsolatot. Biztos az is, aki hivatkozik rá újból, mert beteg vagy idős emberek táplálkozási problémája gond nélkül nem oldható meg.
Értse meg, miért utasítja el a beteg az étrendet
Az ápolók azok, akik kölcsönhatásba lépnek a pácienssel és kapcsolatba lépnek vele - és nem csak objektiválják és mérik. Éppen ezért csak az ellátás tudja tudni, hogy mit és mennyit eszik a beteg, és mindenekelőtt miért nem eszik vagy nem iszik. A "miért" a legfontosabb.
Nyugodtan mondhatjuk, hogy a betegség azzal jár, hogy kevesebb az étvágya, és hogy az időskor és a közeledő haldoklási folyamat éppen ezt az élelmiszerigényt ássa alá. Ezt tanulmányokból tudjuk. Nem sorolhatunk azonban egyszerűen minden súlyos beteg étvágy nélküli embert. Minden attól függ.
Az ellátás teljes képet kaphat arról, hogy miből áll az ételtől való idegenkedés. Különösen meg tudja ítélni, hogy a nem evésnek a vártnál eltérő okai lehetnek-e, amelyeket más óvintézkedésekkel ki lehet küszöbölni. Csak az ápolószemélyzet tudhatja meg, hogy a rezidens vagy a beteg nem eszik-e, mert például nem szereti, ha tálalják, mert azt szeretné, ha a húst kisebbre vágnák, mert soha nem kérdezik meg tőle, mit szeretne, mert nem akar pizsamában enni mert nem akar enni bizonyos más emberekkel stb.
Ez világossá teszi, hogy amikor a táplálkozásról van szó, mindig a páciens egészének megértéséről van szó. Végül csak az ápolószemélyzetnek ez a hermeneutikai képessége képes megváltoztatni. Csak ez a képesség adhat választ arra a kérdésre, hogy a beteg nem akar-e enni, vagy nem tud enni.
Persze, intenzív expozíció nélkül is észrevesz egy rágási vagy nyelési problémát, és ezt más intézkedésekkel is képes lesz enyhíteni. A differenciálás, függetlenül attól, hogy az étel elutasítása a csüggedés vagy az alacsonyabb belső igény kifejeződése, hermeneutikai megközelítés nélkül nem lehetséges. Különösen az ápolás lehet úttörő itt, köszönhetően a beteg közvetlen közelségének. Csak ő tapasztalja meg a beteget olyan helyzetekben, amelyek elmélyítik a páciens megismerését, ha egyáltalán nem.
Attól a pillanattól kezdve, hogy az ápolószemélyzet teljes mértékben részt vesz az egyes betegekben, az fogja felismerni azt a pontot, amikor az étel elutasítása már nem valami legyőzhető, hanem egy alapérzés hiteles kifejeződése, Amit egy bizonyos ponton nemcsak el kell fogadnia, hanem el is kell fogadnia és meg kell erősítenie. Ez lehet az élet teljességének érzése, az az érzés, hogy békében maradnak, hogy hagyják, hogy békében meghaljon.
Az ápolás megítélésének művészete elengedhetetlen
Az idős és súlyos betegeknek bizonyos joguk van arra, hogy egyedül maradjanak. Itt van az ápolás művészete, kitalálni, mikor jött el ez a pont. Csak az ellátásnak van érzékelője és közelsége ennek érzésére. Itt kell az orvostudománynak átadni a hangját az ápolásnak, mert ez a hang fontosabb, mint a kalóriaszámítás vagy a testtömeg-index kiszámítása.
Az a kérdés, hogy mikor kell PEG-csövet elhelyezni a páciensben vagy a rezidensben, jelzi az ápolási etika esélyét. Pontosan egy ilyen kérdésben azonosíthatunk olyan dolgokat az ápolóetika sajátos megközelítésén keresztül, amelyek elsõsorban orvosi-orvosi szempontból zárva maradnának.
A téma klasszikus orvosközpontú megközelítése a statisztikák igénybevétele, azokra a kérdésekre vonatkozóan, hogy vannak-e statisztikai bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a PEG-cső meghosszabbítja a várható élettartamot, csökkenti az aspirációs tüdőgyulladás kockázatát, vagy pozitívan hat a testtömeg-indexre.
Ezek a számok nagyon fontosak, mert csak a számokkal lehet megszabadulni a régóta fennálló előítéletektől. Hasznosak lehetnek, ha megakadályozzák a puszta találgatások tudásként való felhasználását. És a számokon túl még mindig vannak olyan nagy kihívások, amelyeket csak a gondozás és a relációs orvoslás etikájával lehet megoldani.
PEG cső - megosztott döntés
Fontos, hogy jobban megértsük azt a helyzetet, amelyben a betegek és hozzátartozóik kerülnek. A rokonok érzelmi stresszhelyzetben élnek, mert mindent meg akarnak tenni gondozásra szoruló családtagjaikért, mégsem tudják pontosan, mi a legjobb számukra. Azzal, hogy egyszerűen csak azt mondják, hogy a tubusos etetés statisztikailag nem használható, a szakemberek nem igazán oldják meg a rokonok konfliktusát. Sok esetben még súlyosbítják is, mert a hozzátartozóknak gyakran nehézségei vannak azzal a gondolattal, hogy a betegek vagy a lakók nem kapnak ételt. A táplálkozásról való lemondást ők visszatartásként érzékelik.
Ennek fényében a táplálkozás etikája mindenekelőtt az ellátás etikájának megalapozását jelentené. Valójában a beteg iránti odaadás, amelyen keresztül bebizonyosodik, hogy a szonda használata nem jelenti azt, hogy lemondana a beteg gondozásáról. Ellenkezőleg. Sajnos, amikor egy csövet helyeznek el, az etetés folytatására irányuló erőfeszítéseket gyakran teljesen elhanyagolják.
Ezért fontos, hogy ne alternatívákban gondolkodjunk: akár csőből, akár etetésből, hanem kiegészítő jellegűek. Ez azt jelenti, hogy az étel átadása mindig tanácsos és szükséges, függetlenül attól, hogy van-e egy cső vagy sem. De a ragaszkodás azt is jelenti, hogy a rokonokhoz fordul, hogy magával vigye őket ezen a bűntudat, kételyek és ambivalenciák által átjárt úton. Elengedhetetlen, hogy kapcsolatba lépjünk a rokonokkal annak érdekében, hogy ne egyszerűen felvilágosítsuk őket és statisztikai tényadatokat adjunk nekik, hanem komolyan vegyük őket az ambivalencia érzésében. Ha ezt az ellátási formát megkapja, akkor nagy valószínűséggel elkerülheti, hogy a hozzátartozók bűnös lelkiismeretből szavazzanak a cső behelyezésére.
Arra a kérdésre, hogy PEG-csövet kell-e elhelyezni, nem lehet egyszerűen válaszolni a tanulmányokra hivatkozva. Minden alkalommal mérlegelni kell, eseti alapon és mindenki részvételével. A gondozás döntő szerepet játszik ebben a megfontolásban. Csak nekik van esélyük megismerni a beteget vagy a lakót oly módon, hogy átfogó képet kaphassanak a konkrét helyzetről.
A Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság (DGEM) és a Német Geriatriumi Társaság (DGG) Enterális táplálkozásról szóló iránymutatásában kifejezetten hangsúlyozzák, hogy a cső elhelyezéséről szóló döntés mind az orvosok, mind az ápolónők számára közös követelmény (Volkert et al. 2004). Ezt mindenképpen komolyan kell venni, mert az ápolás kiváltságos hozzáférést biztosít a beteghez, és mindenekelőtt azért, mert végül az ápoláson múlik, hogy valóban igazat ad-e a beteg számára.
Mert csak az ellátásnak kell felhívnia a figyelmet arra, hogy a táplálkozás nem helyettesíthető csövek etetésével. A táplálkozásnak azt is jelentenie kell, hogy a páciensnek a tubus ellenére orális ingerléssel saját maga is ételt ehessen. Mivel ez a táplálékfelvétel nem fordul elő automatikusan demens, ágyas, súlyos betegeknél. Csak akkor jöhet létre, ha van valaki más, aki az életminőség ezen központi aspektusának életben tartását teszi az ügyévé. Ez nem mérhető kalóriabevitel révén lehetséges, hanem csak gondoskodás, idő, kreativitás és a stimulálás örömével.
Finucane, T. E. és Christmas C.: Csőtáplálás előrehaladott demenciában szenvedő betegeknél. A bizonyítékok áttekintése. JAMA 1999; 282: 1365-1370
Gillick, M. R.: A tubusos táplálás szerepének újragondolása előrehaladott demenciában szenvedő betegeknél. New England Journal of Medicine 2000; 342, 206-210
Kolb, G.: Az előrehaladott demenciában szenvedő idősebb betegek csövek etetésének jogi és etikai vonatkozásai. European Journal of Geriatrics 2001; 3, 1: 7-12
Maio, Giovanni: Értsd meg a beteg embert. A szeretet gyógyszeréért. Freiburg: Herder, 2015
Murphy, L., Lipmann T.: A perkután endoszkópos gastrostomia nem hosszabbítja meg a túlélést demenciában szenvedő betegeknél. Internatl Medicine Archívum 2003; 163: 1351-1353
Rappold, Eduard és Harald G. Kratochvila: A mesterséges táplálkozás szempontjai demenciában szenvedő betegeknél a geriátria területén. Etika az orvostudományban 2004; 16: 253-264
Schreier, Maria Magdalena, Bartholomeyczik, Sabine: Alultápláltság idősek és gondozásra szoruló emberek körében. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft, 2004
Synofzik, Matthis: PEG-táplálás előrehaladott demenciában: bizonyítékokon alapuló etikai elemzés. Neurológus 2007; 78: 418-428
Volkert, D. és R. Lenzen-Grossimlinghaus, U. Krys és mtsai: A DGEM és a DGG Guideline Enteral Nutrition. Aktuel Ernaehr Med 2004; 29: 198-225
Wedler, Hans Ludwig: A csövek etetésének felhasználása és korlátai az élet végén. Etika az orvostudományban 2004; 16: 211-216