Intramedulláris köröm osteosynthesis - indikáció, technika, értelmes haladás () SpringerLink
Körömrögzítés osteosynthesis: indikációk, technika, gyakorlati haladás
Összegzés
Absztrakt
Az elmélet a diszlokált humorális fejtörések anterográd körmével történő kezelése nem új keletű [11]. Mindazonáltal nemrégiben egyre nagyobb érdeklődést váltott ki - és nem csak klinikánkban -, és gyakorlati klinikai megvalósításba helyezték [1, 2, 5, 10]. Több mint 10 évvel ezelőtt tapasztalatokat szereztünk a Seidel körmökről a nürnbergi Traumatológiai Sebészeti Klinikán, és jelentős fenntartásokat fogalmaztunk meg a sapkamosóval és annak hatásával a szubkromiális térben. Vállalatunk fejlődésének újabb nyoma D. Cole [3] (Orlando, USA) javaslataira vezethető vissza, aki az 1998-as manchesteri Masterclass Szimpóziumon kidolgozta koncepcióját a Neer III antegrád rögzítéséről, és korlátozott mértékben elmozdította a Neer IV-t is. - és Neer V törések az általa felavatott egyenes humorális körmön (AIM-Nail ®, DePuy). Látjuk javaslatának leglényegesebb hozzájárulását
a combcsont feje rögzítéséhez szükséges legmagasabb koponyaűri rögzítőcsavar szögstabilitásában és
a belépési pontban egyenes köröm a kalotte koponyacsúcsán.
Ez utóbbi egy csontos gyűrűt hoz létre, amelynek segítségével a köröm koponya része részt vesz a humeralis fej rögzítésében. Rögzítési koncepciója itt jelentősen eltér az ívelt körömétől, amelyhez ajánlott a belépési pont a nagyobb tuberozitás és a felkarcsont feje közötti határon. Követtük Cole [3] javaslatait, és pozitív eredményeket értünk el. Az AIM köröm tapasztalatának körülbelül 3 éves tapasztalata során azonban néhány kritikai pont kikristályosodott ezen az implantátumon. Ezek viszont képezik a Tagon-PH-Nagel rendszer fejlesztésének fogalmi alapját [12].
A humerális fejtörések antegrád intramedulláris rögzítésének alapkoncepciója
Egyenes köröm, mint központi erőhordozó, amely hozzájárul a fej rögzítéséhez azzal, hogy rögzíti a fej sapkáját a köröm felső végén a bejárati lyuk területén.
A törött koponyatöredékkel rendelkező törések jelzésként szóba sem jöhetnek.
Rövid szabványos szeg (150 mm) a tiszta fejtörésekhez
Egy rövid szög lehetővé teszi az egyszerű, célirányos disztális rögzítést a combcsont területén. Ez a rögzítési pont természetesen a humeralis tengely koponya végén van, és megakadályozza azt, ami potenciálisan akadályozó lehet a subcapitalis törés gyógyulásában: a köröm kilengését a felső tengely reszketésében. A szubkapitális törési zóna így transzfixálódik. A hosszú köröm disztális rögzítésétől a rövid köröm viszonylag proximális rögzítéséig történő változás tehát operatív és biomechanikai előnyt biztosít számunkra.
A nagyméretű szabványos reteszelő csavarfejek szubkromiális ütközést okozhatnak elrabláskor/emelkedéskor és további irritációt okozhatnak a humeralis forgásakor. A csuklófejet rögzítő csavarok (rögzítőcsavarok) ezért új típusú csavarfej-kialakítással rendelkeznek, amely a csavarfej kiterjedt süllyesztése miatt már nem okoz impedíciós szindróma kialakulását.
A rögzítőcsavarok szögletes és csúszóstabilitását úgy érik el, hogy a körömlyukaknak megfelelő menete van. Ez biztosítja, hogy akár 4 rögzítőcsavar egyaránt részt vegyen a humeralis fej szögileg stabil rögzítésében, és ne csak a legmagasabb koponyacsavar, mint az AIM szeg esetében. A csavarok kicsi, 1,5 ° körüli szögletes játékkal rendelkeznek.
A rögzítőcsavarok helyzete „anatómiailag megfelelő”. Ez azt jelenti
a sulcus bicipitist nem befolyásolja, ha a csavarok helyesen vannak elhelyezve, és
a csavarok a humorális fejbe a tuberozitás nagyrészt vaszkuláris mentes 3 fő részén lépnek be:
a supraspinatus-ín craniolaterális inszerciós zónájában,
a dorsolaterális behelyezési zónában az infraspinatus és a teres minor inak számára
a kisebb tuberositásban az subscapularis izom beillesztési helye.
Egy korábbi anatómiai vizsgálat kimutatta, hogy az említett beillesztési pontok különböző magassági helyzetben vannak elosztva. A körömlyukak rendszeres eloszlása a koponyától a farokig tehát ezekhez a belépési pontokhoz rendelhető. Ez azonban a köröm bal és jobb oldali változatának szükségességét is eredményezi.
Hosszú változat teszi teljessé a rendszert a következő jelzésekkel:
Kombinált törések (humorális fej és tengely),
patológiai humerus törések (palliatív rögzítés).
A rögzítő csavarokat 2 különböző módon lehet használni az elmozdult tubercles rögzítéséhez:
Közvetlenül rögzítik a megfelelő eredendően konzisztens tuberképtöredéket.
Indirekt módon rögzítik az inkonzisztens "morzsolódott" csontritkulás tuberkulcs-fragmenst azáltal, hogy stabil ütközőt képeznek a feszítő övvarrat számára a kapcsolódó rotátor mandzsetta részen keresztül.
A húzóerőknek ez a semlegesítése lehetőséget ad a tuberkulcsnak a csontba való újbóli beilleszkedésére. Ezt a technikát a "kötél-felett kikötőbak" módszernek nevezzük, amely egy hajó laza rögzítésén alapszik a rakpart falán (1. ábra).
"Harmat-kikötőbak" helyzet a kikötőben, a rögzítőcsavar feje körüli feszítő övvarrat prototípusa
Beteg és egy prospektív tanulmány elkészítése
2000 februárjától 2003 januárjáig ezt a körömrendszert klinikánkon 197 alkalommal alkalmazták, és csak jelentősen elmozdult törések esetén. Annak érdekében, hogy ez az alkalmazás a lehető legjobb kontroll alatt haladhasson, és így az eljárás értékének kritikus értékeléséhez eljusson, 3, 6 és végül 12 hónap elteltével valamennyi beteg teljes klinikai utóvizsgálatát elvégezték. Az egyes utóvizsgálatoknál meghatároztuk az operált oldal és a nem működtetett ellentétes oldal konstans pontszámát [4] (maximum 100 pont), valamint mindkettő hányadát (a vállfunkció funkcionális helyreállításának százaléka, maximum 100%).
A betegpopulációnk korstruktúrájához hasonlóan néhány beteg az utóvizsgálatok előtt meghalt (= 9). Néhány betegnél (= 11) az eljárást intraoperatívan vagy korán posztoperatív módon abbahagyták a hemiprosthetikus pótlás érdekében, egyszer egy posztoperatív mély fertőzés miatt. A betegek nagy része vagy szándékosan elkerülte a klinika ismételt látogatásának erőfeszítéseit, vagy számunkra nem volt elérhető, mert megváltoztatták lakóhelyüket (= 63). 2003. januárjában 21 beteg még nem érte el az első 3 hónapos követést. Eszerint 93 beteget vonhattak be a nyomon követési vizsgálatba (47,2%). Ebből a 93 betegből 73 nő és 21 férfi volt. Az összes beteg átlagéletkora 68,1 év, a nő 71,2 év, a férfi 58,8 év volt. A törések 77% -ában magasabb volt a humerális fej töredezettsége (1. táblázat). Megszámoltuk a humorális fej és a tengely kombinált töréseit is (= 8).
Eredmények
93 beteg érte el a 3 hónapos követést, amelynek eredményeként az átlagos konstans pontszám 58,7 pont volt (szórás ± 16,9). 75 beteg érte el a 6 hónapos utánkövetési vizsgálatot, átlagos konstans pontszáma 70,7 pont (standard deviáció ± 16,2). 12 hónap után az átlagos konstans pontszám 79,5 pont volt 55 betegnél (szórás ± 17,0).
Mivel a váll ereje és mobilitása fiziológiailag csökken az életkor növekedésével, célszerű az elért Constant Score CSOS-t a nem operált, szemben lévő CSGS-hez viszonyítani. A CSOS/CSGS = X/100 hányados százalékos értéket ad meg az operált váll funkcionális helyreállításának mérésére. Átlagosan ez az érték 3 hónap után 68,6%, 6 hónap után 78,8% és 12 hónap után 87% volt.
A fixációs konstrukció másodlagos összeomlása 2 betegnél fordult elő (2,2%). Ezt követte a humeralis fej másodlagos hemiprosthetikus cseréje. Négy betegnél a nagyobb tuberozitás egyes részeinek másodlagos leválása következett be, amely 3 esetben (3,2%) nem volt korrigálható, és a rotátor mandzsetta tartós elégtelenségéhez vezetett. 1 esetben felszínes fistuláris fertőzés lépett fel, amelyet kivágással korrigáltak. Egy esetben a páciens gyakorlásának hiánya mozgást korlátozó heghidat eredményezett a bejárati furat és a forgó mandzsetta között. Ezt revíziós artroszkópia során szakították meg.
20 betegnél (21,5%) a kiálló csavarok vagy szegek fájdalmas irritációt és tartós mozgáskorlátozásokat okoztak, ami 8 betegnél egyedi csavarok eltávolítását, 12 betegnél pedig az implantátumok teljes eltávolítását igényelte. Az artroszkópia, amely mindig megelőzte a fém eltávolítását, a kiálló csavarhegyek közvetlen hatása következtében a glenoid porc súlyos, barázdaszerű pusztulását mutatta. A porc károsodása gyulladásos változásokkal járt a szinoviumban. A fémeltávolítással együtt végzett gőzöléssel végzett artroszkópos arthrolysis és részleges synovectomia 5 esetben a humeralis fej részleges nekrózisához vezetett, amelynek 1 esetben radiológiailag releváns kiterjedése volt.
A fémeltávolítás után a fájdalom mindig alábbhagyott, és a funkció javult, bár alacsonyabb szinten. Az implantátum kiemelkedése által okozott irritáció átlagosan a funkcionális helyreállítás 33% -os csökkenéséhez vezetett, szemben az implantátum kiemelkedés nélküli esetek 93,5% -os átlagával (2. ábra). Ez utóbbi volt az 55 beteg 2/3-ában, 1 éves utánkövetéssel.
Az operált oldal átlagos funkcionális helyreállítása a nem operált oldallal összehasonlítva százalékos arányban, differenciálva az implantátum kiemelkedéssel és anélküli betegek között
vita
A humorális fej töréseinek a Targon-PH körömrendszerrel történő rögzítése minden bizonnyal új és kellemes lehetőségeket nyitott meg, különösen a magas osteoporosisban szenvedő idős betegek számára. Számos elmozdult 4 szegmenses humorális fejtörést stabil módon kezeltünk, korán mozgósítottunk és szinte teljes funkcionális helyreállítást értünk el (3. ábra, 4. ábra). A pozitív szempontokat egyes publikációk más felhasználók is kifejezik [6, 9]. A vak lelkesedés elkerülése érdekében most meg kell mutatni ennek a rendszernek a lehetséges szövődményeit.
A haladás dokumentációja (a - f) egy Neer IV 3-szegmenses törés (valgus-becsapódott típus) egy nagyobb tuberozitású elmozdult fragmenssel (a) egy 77 éves, csontritkulásban szenvedő betegnél: a subacromialis bursa felnyitása után a koponya töredéke (), A nagyobb tuberozitás agyi részének rögzítése egy további késleltető csavarral és feszítő övvarrattal (c), növekvő fájdalom a posztoperatív edzésprogram során, a nagyobb tuberoszitás felső részének másodlagos koponyaűzete a röntgenfelvételen (d), A supraspinatus ín átdolgozása és visszarögzítése a "harmat-fölött kikötött" módszerrel (e), Gyógyulási mintázat a 12 hónapos utóvizsgálaton (f), Működési állapot 1 év után, állandó 96 ponttal (g - l)
Neer IV/V 4 szegmens törése jobb (a - d) egy 77 éves, jelentős csontritkulásban szenvedő beteg (a), CT: a hasított nagyobb tuberkulózis koponyaűzete és a kisebb tuberozitás mediális elmozdulása (), Rögzítés Targon-PH szeggel, további 2 csavar a fej területén (c), 12 hónap utáni gyógyulás (d), Működési állapot 1 év után, állandó 83 ponttal, de a többi félhez képest 98% -os helyreállással (tojás)
A kiálló implantátumok (szegek vagy csavarok) okozta irritáció nyilvánvalóan az új eljárás szövődményeinek legkiemelkedőbb specifikus kockázata volt, mivel ezt itt alkalmazták. Ez a kockázat nem feltétlenül jár együtt az implantátummal, mivel a körömrendszer más felhasználói nem számoltak be a glenoid csavaros károsodásáról olyan mértékben, ahogyan azt megfigyeltük [6, 9]. E szövődmény elsősorban a helyi kezdeti műtéti kezelés következménye, amely a rögzítő csavart egészen a porcig hajtotta, annak érdekében, hogy még mindig élvezhesse a subchondralis kéreg keménységét. A mediális kérget mindig fúrtuk, hogy a tompa csavarhegy áthaladhasson. A porcbevonat vastagságát, amely valójában csak körülbelül 1,5 mm [7], biztosan túlbecsülték. Ezt a Targon PH köröm más felhasználói nem gyakorolták.
Időközben kijavítottuk a műtéti rendszert ebben a tekintetben, kerüljük a mediális kéreg fúrását elvileg, és a rögzítő csavart olyan rövidre méretezzük, hogy a csúcsa legfeljebb 1-2 mm-re megközelítse a kéreget. Hogy mennyire tudunk megbirkózni ezzel a komplikációval, az még várat magára. A szövődményes esetek átlagosan 63% -os funkcionális helyreállításával az eredmény meghaladja azt a szintet, amely a primer humeralis fejcserével várható [8].
Az antegrade megközelítés a subacromialis bursa nyitásával és a supraspinatus ín hasadásával a szálak során (csak Neer III törésekkel, valgus hatású Neer IV törésekkel és Neer V 3 szegmenses törésekkel) véleményünk szerint nem okoz problémát, mindaddig, amíg az eljárás atraumatikus, és ezt a két struktúrát finom varratokkal ismét gondosan lezárják a művelet végén. A diszlokált Neer IV/V 4-szegmenses töréseknél a rotátor mandzsetta szakadt. Ez a kár egyébként is antegrade megközelítést igényel.
Ugyanilyen fontos az aktív önsegítő mozgásgyakorlatok korai megkezdése, amelyek szerves részét képezik ennek a kezelési módszernek [12]. Ha ezek a gyakorlatok kudarcot vallanak, akkor természetesen fennáll annak a veszélye, hogy heges kapcsolat alakul ki a rotátor mandzsetta seje és a bejárati lyuk között, valamint a szubakromiális tér heges tapadása között, ahogy ez a páciens esetében is előfordul.
Az összetört tuberkulusok „harmat a kikötőgát” módszerrel történő rögzítésének koncepciójának megvalósításához a rögzítő csavarfej eredeti kialakításának enyhe módosítására volt szükség. A változtatás célja az volt, hogy megakadályozza, hogy a húzózsinór menet elcsúszjon a csavarfej felett az elrablás/felemelkedés és forgatás során. Ezek a módosított rögzítőcsavarok hamarosan általánosan elérhetőek lesznek. Mivel a feszítő övvarrat az aktív testmozgás során jelentős húzóerőnek van kitéve, ennek a varratnak az ellensúlyozása a lezárt körömben lévő rögzítőcsavar feje felett minden bizonnyal ellenállóbb konstrukció, mint maga a csontritkulás csont ellensúlyozása. Ennek a technikának az előnye, hogy a feszítő övvarrat a csavarok anatómiailag megfelelő elhelyezkedése miatt nagyon rövid lehet, ezáltal nagymértékben elkerülhető a „ablaktörlő hatás” a műtét utáni edzés szakaszában.
A kiváló eredmények magas aránya (a betegek 66% -a) a funkció szinte teljes helyreállításával (az ellenkező oldal 93% -a) a túlnyomórészt geriátriai betegek körében tapasztalható terápiás előrelépés bizonyítéka, amely valószínűleg növelhető a műtéti technika javításával.
irodalom
Adedapo AO, Ikpeme JO (2001) Három- és négyrészes proximális humerális törések Polarus körmével történő belső rögzítésének eredményei. Sérülés 32: 115-121
Blum J, Hessmann MH, Rommens PM (2003) A felkarcsont proximális metaphysealis töréseinek összekapcsolt szegezéssel és spirálpengével történő kezelése - korai tapasztalatok egy új implantációs rendszerrel. Jelenlegi Traumatol 33: 7-13
Cole D (1998) Humeral szegezés, 3.3. Masterclass Symposium “Orthopedic Trauma”, Manchester, Egyesült Királyság
Constant CR, Murley AHG (1987) A váll funkcionális értékelésének klinikai módszere. Clin Orthop 214: 160-164
Cuny C, Pfeffer F, Irrazi M, Chammas M és mtsai. (2002) Un nouveau clou verrouillé pour les fractures proximales de l’humérus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 88: 62-67
Eisele R, Kinzl L (2002) A felkarcsont fejének ízületi és ízületen kívüli töréseinek szögezése. Osteo Trauma Care 10: 1-4
Hodler J, Loredo RA, Longo C, Trudell D, Yu JS, Resnick D (1995) A humeralis fej ízületi porcvastagságának értékelése: MR-anatómiai összefüggés a káderekben. Am J Radiol 165: 615-6120
Jerosch J, Heisel J (2002) vállízület műtét. Steinkopff, Darmstadt
Linhart W, Großterlinden L, Hassunizadeh B, Janssen A, Sommerfeldt DW, Rueger JM (2002) A proximális humerális törések operatív kezelésének új megközelítése: intramedulláris szegezés rögzített szögű reteszelő csavarokkal. Osteo Trauma Care 10: 80-82
Rajasekhar C, Ray PS, Bhamra MS (2001) A proximális humorális törések rögzítése a Polarus körmével. J Vállkönyök Surg 10: 7-10
Seidel H (1989) Humeral reteszelő köröm: előzetes jelentés. Ortopédia 12: 219-226
Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B (2003) A humorális fej töréseinek rögzítése anterográd intramedulláris szegezéssel. Zentralbl Chir 128: 6-11