Ismétlődő Clostridium difficile fertőzés a bél mikrobiota jelentősége - áttekintés
összefoglaló
Bevezetés
A kórházi hasmenés leggyakoribb oka a Clostridium difficile fertőzések (CDI), amelyek az antibiotikumok által okozott hasmenés 20-30% -át teszik ki. Halandóságukat 2% -ra becsülik. 1,2 A kórházon belüli és a járóbeteg-prevalencia növekedése valódi közegészségügyi probléma, amelynek éves költségeit az Egyesült Államokban egymilliárd dollárra becsülik. 3 Európában a kórházi betegeknél a CDI előfordulása körülbelül 15 eset 10 000 felvételenként. 2 A világosan meghatározott kockázati tényezők közül (1. táblázat) a legfontosabb az antibiotikumok hét napon túli szedése; A betegek több mint 90% -a antibiotikum-kezelést kapott a fertőzés után 14 napon belül. 4 A CDI kezelése ezért valódi terápiás kihívást jelent ma magas gyakoriságuk, a kiújulás jelentős aránya a hatékony kezdeti kezelés ellenére és a hipervirulens törzs közelmúltbeli megjelenése miatt, amely súlyosabb és többszörös recidívákkal jár együtt. Ennek az állapotnak a kórélettanának és megismétlődésének jobb megértése lehetővé teszi számunkra, hogy új terápiás lehetőségeket pillantsunk meg.
A Clostridium difficile fertőzések kialakulásának kockázati tényezői
Diagnózis és klinikai bemutatások
A C. difficile vizsgálatát csak erős klinikai gyanú esetén szabad elvégezni, mivel a kórházi betegek 7-20% -a tünetmentes hordozó. 2 A CDI diagnózisa klinikai bizonyítékokon (mérsékelt vagy súlyos hasmenés jelenléte) és a) mikrobiológiai bizonyítékokon alapszik a C. difficile székletében (C. difficile toxin kimutatása PCR-rel (érzékenység 90% - specifitás 96%) vagy székletkultúrák) vagy b) endoszkópos megjelenés vagy kompatibilis szövettan. A CDI-k a különféle súlyosságú klinikai prezentációk széles spektrumát csoportosítják (2. és 3. táblázat). Noha nincs egyértelmű konszenzus a súlyos eset meghatározásában, amerikai és európai szakértők egyetértenek abban, hogy a következő elemek egy vagy több eleméhez társuló CDI súlyosnak tekinthető: súlyos vastagbélgyulladás klinikai tünetei, a kiindulási érték 50% -ánál magasabb kreatininszint, leukocytosis 15 G/l felett, előrehaladott életkor és többszörös társbetegség. 1.5 A súlyosság felmérése elengedhetetlen, mivel ez határozza meg a kezelést.
A Clostridium difficile fertőzések klinikai formái
A Clostridium difficile fertőzések súlyosságának meghatározása (az 1.5. Ref. Alapján adaptálva).
A betegek körülbelül 25% -a visszaes (a hasmenés újbóli megjelenése) az első epizódot követő két hónapon belül, függetlenül a megkezdett kezeléstől. Az esetek fele visszaesésnek (ugyanazon C. difficile törzs sporulált formában fennálló perzisztenciája az emésztőrendszerben), másik fele pedig újrafertőzésnek (egy új törzs fertőzésének tulajdonítható, amelyet leggyakrabban a „kórházi kezelés során szereztek be”). A megismétlődés magas kockázatával járó tényezők közé tartozik a 65 évnél idősebb életkor, az antibiotikumok használata, az IgG antitoxin A alacsony szintű immunglobulinok alacsony szintje és a CDI korábbi epizódja (a kockázat növekszik a szám megismétlődésének növekedésével: 45% a második után és 65% a harmadik után. ). 6.
A kezdeti epizód és az ismétlődés jelenlegi kezelése
Amint diagnosztizálják a CDI-t, általános intézkedéseket kell hozni, például az antibiotikumok (ha lehetséges) és a bélmozgás retarderek leállítását, a páciens rehidratálását és a páciens elszigetelésére szolgáló intézkedések végrehajtását. „Kontakt” típusú páciens. Randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok alapján az Egyesült Államok és az Európai Fertőző Társaságok ajánlják a metronidazol alkalmazását a nem súlyos CDI első epizódjának kezelésére. 1,5 Ebben a helyzetben a metronidazol ugyanolyan hatékony, mint az orális vankomicin, a glikopeptid-rezisztens enterococcusok szelekciójának kockázata miatt (1. ábra). A 7,8 vankomicin továbbra is a CDI első súlyos epizódjainak kezelésére van fenntartva, mivel ezekben a klinikai formákban a metronidazollal való kezelés sikertelensége gyakoribb (3% a vankomicin és 14% a metronidazol esetében). 9 Akkor is alkalmazandó, ha a metronidazollal végzett kezelés sikertelen volt (2. ábra).
A Clostridium difficile fertőzés kezdeti epizódjának kezelése
A visszatérő Clostridium difficile fertőzés kezelése (az 1.5. Ref. Alapján adaptálva).
Egy nemrégiben végzett, többközpontú, kettős-vak, randomizált vizsgálatban egy új, keskeny spektrumú makrociklusos antibiotikum (fidaxomicin) gyógyulását tekintve összehasonlítható volt a vankomicinnel (88%, illetve 86%), és alacsonyabb a a kezelés leállítása után hetekkel (13-15% vs. 25-27%). 10 Hatékonyságával és a bélflórára gyakorolt csekély hatásával (baktériumölő hatás Clostridiumon, de Gram-negatívra ígérve) ígéretes, ez a gyógyszer Svájcban még nem áll rendelkezésre, és súlyos CDI esetén sem vizsgálták hatásosságát.
Az első kiújulás kezelése megegyezik a kezdeti epizód kezelésével (2. ábra). 11 A második visszatéréstől kezdve a tanult társadalmak a vankomicin „kúpos” kezelését javasolják 35–42 napig, a metronidazol ellenjavallt lehetséges neurotoxicitása miatt (2. ábra). Ezek az ajánlások - közepes szintű bizonyítékokkal - elsősorban egy 163 relapszusos CDI-ben szenvedő beteg megfigyeléses vizsgálatának eredményein alapulnak, amelyekben összehasonlították a metronidazolt és a különböző vankomicin adagolási rendeket; a degresszív vankomicin-kezelés eredményezte a legjobb terápiás sikerességi arányt (69%, szemben a többi kezelés 30–57% -ával). 12.