Iszkémiás stroke és átmeneti ischaemiás támadás (TIA); Kardiovaszkuláris kézikönyv

A betegeket megfelelő pontszámok alapján a helyszínen és időveszteség nélkül klinikailag fel kell mérni, és át kell szűrni az akut beavatkozás szempontjából. A legismertebb a Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), amely terjeszthető és oktatható tudatosságnövelő kampányokban. A Los Angeles-i mentősök skálája (LAPSS) inkább a sürgősségi orvosi szolgálathoz igazodik [1] .

GYORS - Arc, kar, beszéd (rendellenességek) és telefon

CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale)
Igen Nem
1. Arcbénulás (F.ász) ☐ ☐
2. Egyoldalú kargyengeség (A.rm) ☐ ☐
3. Rendellenes nyelv (S.kukucskál) ☐ ☐
4. Telefonos értesítés a sürgősségi szolgálatról (Ttelefon)

Egyéb kritériumok, amelyek valószínűbbé teszik a stroke-ot

  1. Kor> 45 év
  2. A kórtörténetben nincs roham rendellenesség
  3. A neurológiai tünetek előfordulása az elmúlt 24 órában. A tünetek pontos kezdete (tanúk?)
  4. A beteg funkcionálisan, fizikailag és mentálisan független az esemény előtt
  5. A vércukorszint 3,3 és 22 mmol/l között van

Zuhanok A CPSS kritériumai teljesültek nagy valószínűséggel van iszkémia a félteke elülső áramlási régiójában. Ha a fő kritérium pozitív, akkor ennek az "Arc/Kar/Beszéd" tesztnek kb. 90% -os érzékenysége van az ischaemia kimutatására a mediális áramlási területen. Az iszkémia felismerésének érzékenysége a hátsó áramlási területen rosszabb. az agytörzsben (pl. basilaris trombózis).

A kezdeti értékelés után

Agyvérzés gyanúja esetén rendeljen alacsony küszöböt, hívja fel azt a célkórházat, amely akut kezelési szerződéssel rendelkezik a stroke hálózat részeként (KSSG 071 494 11 11, ügyeletes neurológus belső szám 9420) és regisztráljon stroke-vészhelyzetként. Kérje a beteg szállítását a 144-es sürgősségi telefonszámon vagy a REGA 1414-en.

Korlátozó intézkedések

  • A létfontosságú funkciók biztosítása
  • Glükóz beadása hipoglikémia esetén
  • Ha lehetséges, hozzon létre egy nagy vénás belépő kockát (fehér, szürke vagy narancssárga)

Nem

  • Nem adható aszpirin vagy heparin (ischaemiás és hemorrhagiás infarktus kezdetben klinikailag nem differenciálható)
  • Általában nem vérnyomáscsökkentő kezelés

jegyzet

Agyvérzés idős korban is előfordulhat

Ne végezzen előzetes vizsgálatot olyan intézményekben, amelyek nem rendelkeznek akut kezelési megbízással.

Ha lehetséges, küldjön egy kísérő személyt a családból külső anamnézisre és a szükséges döntések meghozatalára, vagy legalább írjon fel telefonszámot a lekérdezésekhez.

Ha lehetséges, határozza meg az esemény időpontját (vagy az utolsó tünetmentes időt).

Az intravénás thrombolysis vagy az endovaszkuláris revaszkularizáció indikációs kritériumai

  • Az ischaemiás stroke klinikai diagnózisa
  • Az akut koponyaűri vérzés kizárása CT-n vagy MRI-n
  • A hiány letiltása a vizsgálat idején (NIHSS pontszám ≥ 4 pont) és/vagy afázia és/vagy hemianopia
  • Időszak a tünetek kezdete és a kezelés kezdete között 0–4,5 óra intravénás és 0–8 óra endovaszkuláris kezelés esetén
  • A tünetek megjelenésekor
  • Ébredési konstelláció vagy tisztázatlan kezdési idő esetén a proximális érelzáródás bizonyítéka nélkül, de meglévő penumbra (MRI/CT alapú) intravénás thrombolysis esetén

Az intravénás vagy intraarterialis trombolízis [2] vagy az endovaszkuláris revaszkularizáció [3] ellenjavallatai számosak és a Stroke Centerben vagy a. a löketegységben.

Megjegyzendő pontok

  • Az rt-PA-val végzett szisztémás thrombolysis javítja az akut ischaemiás agyi infarktus kimenetelét.
  • A proximális érelzáródások esetén az endovaszkuláris revaszkularizáció és a szisztémás thrombolysis (áthidalás) kombinációja egyértelmű további hasznot hoz.
  • Akár önmagában, akár kombinációban, az előny erősen időfüggő.
  • Időkeretek:
    „Ajtótól a tűig”: 30 perc vagy „Ajtótól az ágyékig defekt”: 60 perc.
  • Az aszpirin és/vagy a klopidogrel bevitele nem ellenjavallt a trombolízishez. Mindkét anyag kombinációja esetén azonban meg kell emelkedni az intervenció utáni vérzési arányra.
  • A Vit.-K antagonistával (INR> 1.7) vagy közvetlen orális antikoagulánssal végzett terápiás orális antikoagulációval kezelt betegek endovaszkuláris revaszkularizációval kezelhetők, ha a proximális ér heveny elzáródása van.
  • Az előrehaladott életkor (> 80 év) nem kizárási kritérium.
  • Trombolízis/endovaszkuláris revaszkularizáció után: 24 órán át nincs antiagregáns/antikoaguláns, amíg az agyi képalkotás meg nem történik, hogy kizárja a releváns vérzést. Kivételek különleges körülmények között, mint például a carotis boncolása, akut stentelés extra- és intracranialis (egyéni döntés)
  • Azoknak a betegeknek, akiknél a trombolízis és az endovaszkuláris revaszkularizáció nem lehetséges (ellenjavallat, az időablak túllépése stb.), 250 mg aszpirint iv (alternatív módon 300 mg po) és heparint, kezdetben 10 000 U/24 órát kell kapniuk, miután agyi képalkotást végeztek a vérzés kizárására. kap.
  • A mechanikus thrombectomiát kell az egyetlen akut terápiának tekinteni azoknál a betegeknél, akiknél a thrombolysis nem lehetséges (ellenjavallat).
  • Ha szívembóliára utaló jelek vannak, az intravénás heparint a beavatkozás után 24 órával kezdik, kezdetben 10 000 U/24 órával. A terápiás antikoaguláció ezután az infarktus nagyságától függően 3–14 napos időtartam alatt megy végbe [4].
  • Az akut stroke-kezelés (mechanikus thrombectomia/szisztémás thrombolysis) időablaka legfeljebb 24 órával lehetséges a tünetek megjelenése után vagy ébresztő stroke esetén. Az osztályozásnak minősített kórházban (stroke egység, stroke központ) kell történnie
  • Jelentős neurológiai javulás másodlagos romlással lehetséges az akut helyzetben, ezért a folyamatos, legalább 24 órás monitorozás szükséges.

Akut vagy poszt-akut fázisban a specifikus neurológiai és általános belső problémák életveszélyes szövődményekhez vezethetnek, vagy ronthatják a neurológiai eredményt az agyi érrendszeri tartalékkal való kölcsönhatás révén. Ennek megfelelően az akut stroke-os betegek gyakorlása egy tapasztalt terápiás csoport (stroke egység) révén jobb eredménnyel jár.

A stroke utáni diszfágia

  • A stroke utáni nyelési rendellenességek gyakoriak (legfeljebb 50%).
  • Az aspiráció és az alultápláltság kockázata miatt a nyelési rendellenességek (dysphagia szűrés) szisztematikus keresését és szükség esetén terápiás lépéseket kell végrehajtani.

A rosszindulatú agyödéma miatti tömeges hatás [5]

Indikáció a korai (24–48 órás) parieto-temporális koponya dekompressziójára malignus mediális infarktus esetén:

  • Kor A sikertelen rekanalizációs kísérlet vagy a sikertelen thrombolysis egy másik érv a hemicraniectomia mellett

Jelzés az occipitalis koponya dekompressziójára kisagyi infarktusban, amelyet általában külső kamrai elvezetés (EVD) egészít ki:

  • A nyomás progresszív növekedésének jelei az agytörzs területén
  • Radiológiailag látható tömeg
  • A páciens feltételezett hajlandósága az aktív folytatásra
  • Nincs ellenjavallat a műtétre

Az agyi érrendszeri tartalékot befolyásoló problémák

  • A belső carotis súlyos szűkülete
  • Artériás hipertónia és hipotenzió
  • Tachyarrhythmia és bradyarrhythmia, általában pitvarfibrillációval összefüggésben (lásd alább)

Ritka problémák

  • Központi apnoe és hypopnea medulláris infarktusokban
  • Kezelést igénylő obstruktív alvási apnoe szindróma

Általános belső problémák az akut és poszt-akut fázisban

  • Használjon lázcsillapító terápiát (fizikai, gyógyászati ​​[paracetamol vagy metamizol]), ha a hőmérséklet> 37,5 ° C (dobhártya). Ezen túlmenően, gyors fókuszkeresés (kórtörténet, vérkultúrák felvétele, mellkasi röntgen aspirációs tüdőgyulladással, vizelet állapotával kapcsolatos kérdésekkel), hogy bakteriális fertőzés esetén azonnal megkezdhető legyen a célzott antibiotikum-kezelés.
  • Infúziók: elsősorban NaCl 0,9% alapinfúzióként. Kerülje a hipotóniás infúziós oldatokat, például az 5% -os glükózt (barlang: agyi ödéma).
  • Tromboembólia profilaxis: korlátozott mozgékonyság esetén (és nincs ellenjavallat), kis molekulatömegű heparin sc beadása profilaktikus adagolásban. Ellenjavallatok esetén a lábak időszakos pneumatikus összenyomódása
  • Vércukor: törekedjen a szoros monitorozásra (napi vércukorprofil) és az éhomi értékekre 5,5 és 8,5 mmol/l között.
  • Az enterális táplálás gyors folytatása (trombolízis esetén legkorábban másnap), dysphagia esetén használjon nasogastricus csövet. Parenterális táplálás csak kivételes esetekben
  • Oxigénellátás: 94% feletti célt kell kitűzni oxigéntelítettségre.
  • Vérnyomás: A kezdet előtt és a trombolízist követő első 24 órán belül kerülni kell a kezdeti érték 20% -át. Ellenkező esetben akut kezelési igény csak akkor feltételezhető, ha a tartós értékek> 200/110 Hgmm.
  • Az alsó vérnyomáshatár a klinikai képtől függ, az alapszabály> 120/80 Hgmm. A tüneti hipotenziót elsősorban térfogatadagolással kezeljük (NaCl 0,9% iv).

Az átmeneti iszkémiás rohamot ma neurológiai vészhelyzetnek tekintik, mivel az első 48 órán belül súlyos stroke-ot szenvedhet 12% -kal. Ezért a TIA-betegek között gyorsan meg kell határozni a magas kockázatú betegeket. Mind egy ABCD 3-mal - ill. ABCD 3 - 4 és több pontot szerzek. Az általunk használt jobb ABCD 3 -I pontszám a lehetségeset is tartalmazza. Az 50% -ot meghaladó ipsilaterális szűkület (CTA vagy Doppler/duplex szonográfia) és egy DWI elváltozás bizonyítéka. A kiújulás kockázatának és a TIA utáni késés, a kockázati konstelláció és a helyben rendelkezésre álló források értékelésétől függően döntést kell hozni egy gyors ambuláns vagy fekvőbeteg-pontosításról. A gyors diagnózis és a kezelés megakadályozhatja a kiújulások mintegy 80% -át.

Stroke - terápiás döntési fa

stroke

iszkémiás

Kockázatértékelés az ABCD 3 és ABCD 3 I pontszám alapján

Beszédzavar egyoldalú gyengeség nélkül

Farmakoterápia

Antitrombotikus kezelés

  • Általában aszpirin, 300 mg/nap akut fázisban, 7 nap elteltével, 100 mg/nap
  • TIA vagy enyhe stroke (NIHSS ≤ 5) esetén átmenetileg (kb. 2 hét) kettős vérlemezke-aggregáció gátlás aszpirinnel, 100 mg/nap + klopidogrel, 75 mg/nap (plusz a kezdő terhelő adag)
  • Kiválasztott esetekben nagyon nagy a stroke megismétlődésének kockázata (magas fokú intra-/extracranialis stenosis, fekélyes plakk, pozitív embólia monitorozás Doppler-szonográfiában aszpirinnel): 100 mg/nap + klopidogrel 75 mg/nap (plusz kezdeti terhelő dózis) legfeljebb 3 hónapig
  • Extracranialis vaszkuláris disszekció (3-6 hónap): 100 mg/nap aszpirin vagy orális antikoaguláció Marcoumarral [cél INR 2–3])
  • A hosszú távú kettős terápia (> 3 hónap) nem javallott pusztán neurológiai szempontból, mivel a vérzés kockázata felülmúlja a másodlagos profilaktikus hasznot.
  • Ha a terápia sikertelen, ellenőrizze a thrombocyta-aggregáció inhibitor hatékonyságát az in vitro multiplate teszt segítségével.

Ajánlások az artériás hipertónia kezelésére

Antikoagulánsokkal történő kezelés

Orális antikoaguláció javallata

Súlyos carotis stenosis

  • Súlyos, tüneti carotis stenosis esetén (> 70% [distalis stenosis/NASCET]) stentelés vagy endarterectomia javasolt.
  • Az invazív terápia előnye a szűkület mértékével növekszik. Az invazív terápia előnye kisebb, ha a szűkület mértéke 50 és 70% között van, nőknél, és ha az eljárást az index eseményt követő 12. héten túl hajtják végre.
  • Az esemény és az invazív terápia közötti időszakot trombocita-aggregáció-gátlókkal (100 mg ASA) kell áthidalni. Ha a trombocita-aggregáció gátló hatása alatt a szűkület tünetessé vált, akkor a műtétig ajánlott az ASA 100 mg/nap és a 75 mg/nap klopidogrel kombinációja. Ezután ASA 100 mg/nap. Ezenkívül nagyon erős és nagy dózisú statint (pl. 80 mg atorvasztatint) kell beadni az eljárásig. Ha elsősorban a stentelést fontolgatják, az ASA 100 mg/nap és a 75 mg/nap klopidogrel kombinációját 8 nappal az eljárás előtt el kell végezni, és az esetleges válaszreakciót egy nappal az eljárás előtt többszörös tesztek segítségével ellenőrizni kell.
  • A stent beillesztésével végzett carotis angioplasztika kissé magasabb rövid távú kockázattal jár, mint a műtéti terápia, a tüneti carotis stenosis kezelésének periprocedurális kockázata tekintetében (különösen 70 évnél idősebb betegeknél).
  • 70 év alatti embereknél a sztentelés periprocedurális kockázata összehasonlítható az endarterectomia kockázatával.
  • A stroke hosszú távú eredményei (10 év) mindkét eljárás esetében összehasonlíthatók. A restenosis aránya összehasonlítható.
  • A carotis endarterectomia a 70 évesnél idősebb betegek elsődleges kezelése. 70 éves korig mindkét eljárást egyenértékűnek kell minősíteni. A sztentelés a választott kezelés a TEA után visszatérő szűkülettel, a sugárterápia után magas fokú szűkületben vagy a műtéti beavatkozáshoz nehezen hozzáférhető magas stenózisban szenvedő betegeknél, valamint a magas kockázatú betegeknél.

Perzisztens foramen ovale, PFO

A PFO másodlagos profilaxisa [11]

  • A másodlagos profilaxis (thrombocyta-aggregáció-gátlók/statin) általában megmarad, függetlenül a PFO bezárásával kapcsolatos döntéstől
  • Kivételt képeznek azok a betegek, akiknek általános ajánlása van az OAC-ra (koagulációs rendellenesség, tüdőembólia, DVT stb.)
  • Ettől függetlenül az érrendszeri kockázati tényezőket a szokásos kockázati rétegződés szerint kell kezelni.

Az RoPE pontszám lehetővé teszi az esetleges és egy patogén PFO prevalenciájának megbecsülését kriptogén (megmagyarázhatatlan) stroke-ban szenvedő betegeknél. Alapvetően a ≥ 6 RoPE pontszám jelzi a patogén PFO-t.

Gyógyszerkezelés intervenciós, katétertechnikai PFO lezárást követően

  • ASA 100 mg/nap és 75 mg/nap klopidogrel kombinációja 12 hétig, majd másodlagos profilaxis a szokásos indikációs tartomány szerint

Periinterventionális kezelés az iszkémiás stroke után szenvedő betegeknél orális antikoagulációval (OAC)

  • www.strokeunit.kssg.ch
  • www.guidelines.ch (Útmutató a kelet-svájci stroke hálózathoz)
  • www.neurovasc.ch
  • www.eso-stroke.org
  • www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-schlaganfall-gesellschaft-dsg.html
  • www.strokecenter.org/prof/guidelines.htm

PD Dr. Georg Kägi
Dr. Markus Diethelm
Dr. Gian-Reto Kleger
Dr. Jochen Vehoff