Járóbeteg-kódolási irányelvek A daganatok kódolásának sajátosságai
Összegzés
A daganatokat megerősített diagnózisként titkosítják, amíg a kezelés befejeződik. Ha későbbi tumor-utánkövetési vizsgálatokat végeznek, akkor a tumor kódját egy további „Z” kóddal és ezen felül egy Z08 kóddal kódolják. A rosszindulatú daganattal kapcsolatos tisztán anamnéziás információkhoz az ICD-10-GM a Z85 kódját adja. - Malignus daganatok a személyes történelemben.
2011. január 1-je óta a járóbeteg-kódolási irányelvek (AKR) minden járóbeteg-orvosra, pszichológiai pszichoterapeutára, valamint gyermek- és serdülőkori pszichoterapeutára vonatkoznak.
Különösen a daganatos betegségek kódolása gyakori, és minden orvoscsoport számára releváns. A következő megjegyzések célja, hogy támogassák az olvasót mind az ICD-10-GM specifikációinak, mind a járóbeteg-kódolási irányelvek kiegészítő szabályainak helyes alkalmazásában a jóindulatú és rosszindulatú daganatok kódolása tekintetében. Különösen a diagnosztikai bizonyosságra vonatkozó kiegészítő mutatók („G” a megerősített diagnózisok esetében, „V” a betegség gyanúja esetén, „A” a betegség kizárása és „Z” a betegség utáni állapotok esetében) gyakran nem alkalmazható a daganatokra jelentéktelen. A megfelelő szabályok megtalálhatók a B02 speciális kódolási útmutatóban.
Az ICD-10-GM alapelvei és a daganatok kódolására vonatkozó járóbeteg-kódolási irányelvek:
Hogyan kódolják a rosszindulatú daganatos betegségeket (C00 - C97)?
Az elsődleges daganat, a visszatérő daganat és/vagy az áttét (ek) kulcsszámát (kódjait) mindig a „G” kiegészítő azonosítóval kell kódolni, ha ezt a diagnózist diagnosztizálják szövettani bizonyítékok vagy laboratóriumi kémiai, klinikai, az intraoperatív megállapításokat és/vagy képalkotó eljárásokat kellően ellenőrzik. Az összes ellátási terület eredményeit fel kell használni.
Ez minden diagnosztikai és terápiás intézkedésre vonatkozik mind az elsődleges/visszatérő daganat kezelésének, mind az áttétek kezelésének végső következtetéséig (pl. Kemoterápia/sugárterápia, palliatív terápia, hormonterápia, várakozás, aktív megfigyelés).
Egy beteg három évvel ezelőtt emlőmegőrző műtéten és sugárzáson esett át a mellső rák miatt a jobb felső, külső negyedben, az axilláris nyirokcsomók (T2, N1, M0) bevonásával. A beteg jön, hogy folytassa az adjuváns hormonterápiát tamoxifennel.
C50.4 G R Az emlő rosszindulatú daganata [mamma], az emlő felső külső kvadrátja
C77.3 G R A nyirokcsomók, axilláris nyirokcsomók és a felső végtag nyirokcsomói másodlagos és nem meghatározott malignus daganata
A rosszindulatú daganat kódját a további „G” azonosítóval kódolják a kezelés végéig. A kezelés akkor fejeződik be, amikor a rosszindulatú daganattal kapcsolatos további terápiás intézkedéseket nem hajtanak végre vagy terveznek.
Ez a szabály egyértelműen előírja, hogy a karcinóma megerősített diagnózisként kódolható a kezelés teljes időtartama alatt. Mint mindig, előfeltétele, hogy a kezelési diagnózis meghatározása teljesüljön.
Az, hogy az adjuváns terápiák (pl. Pszichoterápia vagy fagyöngy-terápia az egészségbiztosító társaságok költségén) mennyiben indokolják a karcinóma kódjának megbízható diagnózisként történő kódolását, az egyedi esettől függ. Ha a daganat gyógyult az orvosi vizsgálat során, akkor azt egy további „Z” azonosítóval kódolják, ezen felül egy Z85 kóddal. - A személyes történelem rosszindulatú daganata biztonságos diagnózisként kódolható. Ha azonban a daganatot nem tekintik gyógyultnak (pl. Reszekciós margó nem egészséges embernél, orchiectomia után szenvedő betegnél vagy prosztatarákban hormonblokáddal), akkor megerősített diagnózisként adják.
Hogyan kódolják a daganatos megbetegedéseket követő utóvizsgálatokat?
Ha a daganat utólagos vizsgálatát a kezelés befejezése után végezzük, az elsődleges rosszindulatú daganatot a „Z” kiegészítő azonosítóval kell kódolni.
A tumor utóvizsgálatok kódolásához kulcsszám a Z08-tól. - A rosszindulatú daganatok kezelése utáni utóvizsgálatot kódolni kell.
Egy beteg öt évvel ezelőtt kapott mellmegőrző műtétet és sugárkezelést a mellső rák miatt a jobb felső, külső negyedben, az axilláris nyirokcsomók (T2, N1, M0) bevonásával. A beteg stádiummal járó utóvizsgálatra érkezik. Nincs visszaesés vagy áttét. A tamoxifennel végzett adjuváns hormonterápiát az elmúlt negyedévben befejezték.
Z08.7 G Utóvizsgálat kombinált terápia után malignus neoplazma esetén
C50.4 Z R Az emlő rosszindulatú daganata [mamma], az emlő felső külső kvadrátja
C77.3 Z R A nyirokcsomók, az axilláris nyirokcsomók és a felső végtag nyirokcsomói másodlagos és nem meghatározott malignus daganata
Mit kódolnak, ha évekkel ezelőtti daganatos betegség miatt szükség van kezelésre?
Ha pusztán anamnesztikus információról van szó egy olyan daganatos betegségről, amely megfelel a kezelési diagnózis kritériumainak, a Z85 kulcsszáma. - A rosszindulatú daganatot a személyes anamnézisben kell kódolni.
Szükség esetén a daganatkód megadható a „Z” kiegészítő azonosítóval is.
Mi lesz kódolva, ha helyi visszaesés történik?
Az elsődleges rosszindulatú daganat lokális kiújulását elsődleges rosszindulatúnak nevezzük, azaz. H. mint egy elsődleges daganat, kódolni.
Hogyan kódolják az áttéteket?
A metasztázisokat másodlagos daganatokként kódolják a C77. alatt. - A nyirokcsomók másodlagos és nem specifikált rosszindulatú daganatai a C79-ig. - Másodlagos rosszindulatú daganatok más és nem meghatározott helyeken. Ha az elsődleges daganat ismert, akkor is biztonságos diagnózisként titkosítják, még akkor is, ha műtéti úton eltávolították vagy besugározták.
Hogyan kódolják az in situ új képződményeket (D00 - D09)?
A D00 - D09 ICD csoport kódjait csak a megerősített in situ karcinomákra és a III. Fokú dysplasia esetén kell megadni. Az I. és II. Fokú dysplasiák kulcsszáma a megfelelő szervspecifikus fejezetekben található.
A nyaki intraepithepialis neoplazia (CIN) II fokozatát a nyaki tamponnál találták.
N87.1 G A méhnyak mérsékelt dysplasia, cervicalis intraepithepialis neoplasia (CIN) II. Fokozat.
Az egyetlen kivétel a prosztata intraepitheliális neopláziája (PIN), amelyben a II. És III. Fokozatot is a prosztata in situ D07.5 ICD kóddal kell kódolni. Az I. fokú prosztata intraepithelialis neopláziáját az ICD kód N40 prosztata hiperpláziájával kell kódolni.
A prosztata lyukasztásos biopsziája a prosztata (PIN) II fokozatának intraepithelialis neopláziáját mutatta ki.
D07.5 G Karcinóma in situ más és nem meghatározott nemi szerveknél: prosztata
A prosztata magas fokú intraepithepialis neopláziája [magas fokú PIN]
A prosztata intraepithelialis neopláziája [PIN] II. És III. Fokozat
Mikor kell kódolni a nem biztonságos viselkedés új formációit (D37 - D48)?
Ezeket a kódokat csak akkor kell titkosítani, ha a patológus vagy a citológus nem tudott egyértelműen hozzárendelni a szövet szövettani vagy citológiai vizsgálata során.
Hogyan titkosítják a korai felismeréses vizsgálatokat vagy a szűrővizsgálatokat?
A betegségek korai felismerésének vizsgálata során a XXI. Fejezetből származó ICD kódszámot, az egészségi állapotot befolyásoló és az egészségügyi rendszer használatához vezető tényezőket kell kezelési diagnózisként kódolni.
Néhány fontos kód a rosszindulatú daganatok szűrésére: B.:
- Z01.4 Női rákszűrés, beleértve Papanicolaou sejt kenetet
- Z01.6 A mammográfia szűrése, a mellkas röntgenének szűrése
- Z12.1 Szűrő kolonoszkópia
- Z12.5 Rákszűrő férfiak
- Z12.8 bőrrák szűrés
Ha a korai felismeréses vizsgálat sajátos kóros leletet eredményez, akkor ezt is kódolni kell, függetlenül attól, hogy jóindulatú vagy rosszindulatú-e. Az egyéb vizsgálati eredményeket csak akkor kell kódolni, ha megfelelnek a kezelési diagnózis kritériumainak. Az összes kizárt eredmény kódolása az „A” kiegészítő mutatóval szintén nem szükséges.
Egy 35 éves beteg, akinek nincsenek különösebb panaszai, a bőrrák-szűrővizsgálat gyakorlatához került. Az ezt követő teljes testvizsgálat során a bal alsó lábszáron melanocita nevus található, amelynek gyanúja rosszindulatú, amelyet szövettanilag meg kell vizsgálni. A beteget visszahívják a változás kivágására.
Z12.8 G Speciális eljárások a neoplazmák vizsgálatára más lokalizációkban
C43.7 V L Az alsó végtag rosszindulatú melanoma, beleértve a csípőt is
Ebben a gyakorlati példában a tisztán elővigyázatossági okokból végzett bőrrák-szűrés eredménye pozitívnak bizonyul. Maga a "bőrrák szűrési" eljárás is ide kódolható. Ezenkívül a melanocita nevus rosszindulatú gyanúját feltételezett diagnózisként kódolják.
Ha a gyanú a szövettani vizsgálat után beigazolódik, a kiegészítő mutatót ennek megfelelően kell igazítani, és a megerősített diagnózis érdekében "G" -re kell változtatni. KBV
További információ a cme-ről
Ezt a hozzájárulást az Észak-Rajna Orvosi Akadémia igazolta. A megszerzett továbbképzési pontok kezelhetők az egységes továbbképzési szám (EFN) segítségével.
A cme.aerzteblatt.de oldalon az EFN-t be kell írni a megfelelő mezőbe az "Adataim" cím alatt, vagy a regisztráció során, és aktiválni kell az egyetértési nyilatkozat megerősítésével.
A 15 jegyű EFN szerepel az edzéskártyán.
A tanúsított képzésen csak az interneten keresztül lehet részt venni: cme.aerzteblatt.de
Ez a CME egység 2011. december 31-ig szerkeszthető.
A megoldásokat a részvétel után közvetlenül elküldjük Önnek.
Olvasói megjegyzések
Ha hozzászólni tudsz cikkekhez, hírekhez vagy blogokhoz, regisztrálnod kell magad. Ha már regisztrált a hírlevélre vagy a munkaerőpiacra, itt közvetlenül regisztrálhat.