JÖN JÖN JÖNÖN A SZÖRNYI Kesztyű Gyógyterápiája - drogtávirat
A 40 évnél idősebbek 1-2% -a nyitott szögű glaukómában szenved, amely a felnőtteknél a leggyakoribb glaukóma ("glaukóma") több mint 90% -a. A gyakoriság az életkor előrehaladtával növekszik. A 60–70 éveseket legfeljebb 5%, a 80 év felettieket 14% -ig érinti.1.2 A glaukómás betegek rokonai, valamint a fekete-afrikai és afro-amerikaiak fokozottan ki vannak téve a betegség kockázatának.3 A látóideg károsodása a papilla üregesedésével a retina ganglion sejtjeinek pusztulása és progresszív látótér korlátozások miatt jellemzi a betegséget, ami vaksághoz vezethet. A glaukóma az irreverzibilis vakság egyik leggyakoribb oka.
A glaukóma oka nem jól ismert. A megnövekedett intraokuláris nyomás az egyik legfontosabb kockázati tényező. A nyomás azonban a normális tartományban is lehet (21 Hgmm alatt; normál nyomású glaukóma). Ezzel szemben, ha az intraokuláris nyomás megnő, a glaukóma károsodása hiányozhat (izolált okuláris hipertónia). A nyomásértékek növekedésével azonban a kockázat növekszik. Évente a megnövekedett intraokuláris nyomással rendelkező betegek körülbelül 1% -ánál alakul ki glaukómás látóideg-károsodás.3.10
A krónikus nyitott szögű glaukóma csak a betegség késői szakaszában okoz tüneteket. A betegek körülbelül 20% -ánál már előrehaladott látótér-veszteség van a diagnózis felállításakor.1 Nincs egyszerű módszer a korai felismerésre. Az intraokuláris nyomás mérése önmagában nem elegendő a glaukóma diagnosztizálására vagy kizárására. A glaukómás betegek körülbelül hatodában a nyomás többszörös mérések mellett is 21 Hgmm alatt van. Az Egyesült Államok ajánlásai szerint a kombinált tonometria, fundoszkópia, perimetria stb. Szűrés hatékonyabb, ha magas kockázatú betegekre (idősebb kor, pozitív családi kórtörténet) irányul.3
TERÁPIA CÉL: A kezelés célja a látásvesztés vagy a látóideg károsodásának progressziójának megállítása.9. A rendelkezésre álló terápiás lehetőségek - gyógyszeres, lézeres vagy műtéti kezelés - mind az intraokuláris nyomás csökkentésére irányulnak. Klinikai előnyeikkel kapcsolatban egyetértés van, még akkor is, ha eddig főként közvetett bizonyítékok állnak rendelkezésre: például egy 1955 és 1987 közötti dániai tanulmány szerint a glaukóma okozta vakság idősebb korra halasztódott.4 Az eddigi randomizált vizsgálatok, amelyekben a gyógyszeres terápiát a placebóval hasonlítják össze, vagy nincs kezelés, szintén klinikai előnyre utalnak, de túl kicsiek a végleges állításokhoz.5.6 Egy nemrégiben publikált, normál nyomású glaukómában végzett randomizált vizsgálat szintén támogatja a kezelés elvét. Itt a glaukóma károsodásának progressziója késleltethető az intraokuláris nyomás (gyógyszerekkel vagy műtéti intézkedésekkel) legalább 30% -kal történő csökkentésével a kiindulási szint alatt.7.8 Jelenleg számos nagyobb, randomizált, hosszú távú vizsgálat zajlik, amelyben a lokális glaukóma gyógyszereket vagy a lézerterápiát hasonlítják össze az "éber várakozással".
JELZÉS: A kezelés fokozott vagy normális intraokuláris nyomással járó glaukóma esetén javallt. A kimutatható glaukóma károsodás nélküli, izolált okuláris hipertóniában szenvedő betegeket csak akkor javasoljuk, hogy kezeljék, ha nagy a glaukóma kialakulásának kockázata, például ha az értékek nagyon magasak, vagy ha gyanús családi kórelőzmény van.10.
CÉLNYOMÁS: A tanulmány eredményei arra utalnak, hogy minél jobban csökken az intraokuláris nyomás, annál hatékonyabb késleltetést kap a glaukóma károsodása. Az Amerikai Szemészeti Társaság azt javasolja, hogy kezdetben 20-30% -kal csökkentsék a nyomást. A látóideg károsodásának súlyosságától, a nyomás szintjétől vagy a betegség előrehaladásának sebességétől függően nagyobb nyomáscsökkenés indokolt.3 A látóideg érzékenysége a betegség előrehaladtával fokozódni látszik.11. Ezért minél tovább halad a glaukóma, annál alacsonyabbnak kell lennie a kezdeti célnyomásnak.3 Ha a betegség a terápiásán elért nyomás alatt halad, ellenőrizni kell a kezelést és új célnyomást kell elérni, amelynek legalább 15% -kal alacsonyabbnak kell lennie a korábbi átlagos nyomásnál.3
ORVOSI TERÁPIA: Első kezelési lépésként általában a helyi gyógyszeres terápiát javasoljuk.9. Ehhez béta-blokkolókat, kolinergeket, szimpatomimetikumokat, karboanhidráz inhibitorokat és prosztaglandinokat használnak. Az egyanyagos kezelés hosszú távon 20-25% -kal csökkentheti az intraokuláris nyomást.2 Nincs elegendő bizonyíték a "neuro-" vagy "vazoprotektív" hatásokra, mivel ezeket mindenekelőtt az újabb glaukóma gyógyszerekkel kapcsolatban tárgyalják. Csak randomizált vizsgálatokat találunk klinikai végpontokkal a béta-blokkolók esetében. Külső szerekkel történő hosszú távú kezelés szenzibilizációt okozhat, amely a tartósítószerek (pl. Benzalkónium-klorid) ellen is irányulhat. Tartósítószer-mentes egyadagos készítmények állnak rendelkezésre, de nagyon drágák (lásd a keretet).
Megfontolják az első választás eszközeit A béta-blokkoló csepp. Csökkentik az intraokuláris nyomást a vizes humor termelésének csökkentésével. A legtöbb tapasztalat az Timolol (CHIBRO-TIMOPTOL et al.), Amely az előírt napi dózisok körülbelül 40% -át teszi ki.12. A glaukóma károsodásának megelőzésére hosszú távú randomizált vizsgálatokat főként timolollal végeztek.5.6 Vannak olcsó generikus gyógyszerek is.
Egy áttekintés szerint az újabb béta-blokkoló cseppek ilyenek Levobunolol (VISTAGAN LIQUIFILM) nincs előnye a timolollal szemben.13. Véletlenszerű, hosszú távú összehasonlításban a timolol a nyomáscsökkentő és a látómezőt megőrző hatékonyság szempontjából jobban teljesít, mint a viszonylag béta-1 szelektív Betaxolol (BETOPTIMA).14-én
A béta-blokkolók elősegítik a szemszárazságot, csökkentik a szaruhártya érzékenységét és pontszerű keratitist okoznak. Betaxolol- A cseppek különösen gyakran égnek beültetve (több mint 50%).15-én Nak,-nek Metipranolol (BETAMANN) nem javasoljuk. Ez a béta-blokkoló gyulladást okozhat a szemben, különösen a csilló testben (uveitis).13. Nagy-Britanniában a koncentráltabb készítményt (0,6%) ezért az 1990-es évek elején kivonták a piacról (a-t 1991; No. 1: 7).
A béta-blokkolók helyi alkalmazás után is szisztémás, főleg bronchopulmonalis, kardiovaszkuláris és központi idegi hatásokkal bírhatnak. Ezért ellenjavallt obstruktív légúti megbetegedések, bradycardia, AV blokk és szívelégtelenség esetén. Akut asztmás rohamokat írtak le a betaxolollal kapcsolatban is (vö. A-t 1986; No. 5: 35-6).16. Mint minden helyi glaukóma gyógyszer esetében, a vérbe jutás is csökkenthető a szem becsukásával vagy a könnycsatornára gyakorolt nyomással a cseppentés után.
Kolinergikumok több mint 100 éve használják glaukóma kezelésére. Fő képviselője Pilokarpin (SPERSACARPIN et al.). Ez növeli a vizes humor kiáramlását és mintegy 25% -kal csökkenti az intraokuláris nyomást. A pilokarpint naponta háromszor-négyszer kell csepegtetni. Jól kombinálható béta-blokkolókkal.
A kolinergikák összeszorítják a pupillát (miózis), és ezáltal rontják a sötétben történő alkalmazkodást (barlang: autóvezetés). A biliaris izomgörcs rövidlátáshoz vezet, főleg fiataloknál! A miotikumok elősegíthetik a lencse átlátszatlanságát, és nagyon ritkán okozhatják a retina leválását. A nyílt szögű glaukóma szokásos adagolásakor a szisztémás nemkívánatos hatásokat ritkának tekintik. A miotikumok hányingert, hányást és hasmenést, tachycardiát, megnövekedett vérnyomást és hörgőgörcsöt okozhatnak. A hosszabb Carbachol (ISOPTO-CARBACHOL stb.) Kevésbé jól tolerálható, mint a hasonló zavarokkal rendelkező pilokarpin.17-én
Szimpatomimetikumok alacsonyabb intraokuláris nyomás a vizes humor termelésének csökkentésével és kiáramlásának növelésével. Összehasonlítva az alfa-2-szelektív szerekkel, mint pl Klonidin (ISOGLAUCON és mtsai.) Adrenalin-prekurzora van Dipivefrin (GLAUCOTHIL et al.) Elveszett fontossága.
Míg a szisztémás adrenalin hatások, például a vérnyomás emelkedése és a tachycardia várhatóak a Dipivefrin alkalmazásakor, az alfa-2 agonisták csökkentik a vérnyomást és a pulzusszámot. A klonidin, amely lipofil tulajdonságai miatt könnyen áthalad a vér-agy gáton, gyakran szisztémás hatásokkal társul, mint például szedáció, hipotenzió és bradycardia. Akár az újabb, akár lipofil Brimonidin (ALPHAGAN; a-t 1998; No. 3: 30-1) releváns előnyt kínál a szisztémás hatások tekintetében, nem biztos. Egy nem randomizált kontrollos vizsgálatban a brimonidin-használók 41% -a panaszkodott szisztémás hatásokról, gyakran feltűnően álmos.15-én A pszichózist is leírják.18
Az alfa-2 agonisták lokálisan immunogének. A brimonidinnel végzett vizsgálatokban 7-15% hagyta abba a gyógyszer szedését allergiás reakciók miatt.19-én Hosszú távú használat után az elülső uveitist a kezelés abbahagyása és a pozitív újbóli expozíció után javulással írják le.19-én A klonidin-apraclonidin-variáns (IOPIDINE) az esetek akár 50% -ában is allergiás reakciókat vált ki, és csak rövid távú kiegészítő terápiaként engedélyezett a tachyphylaxis miatt.
Szénanhidráz inhibitorok fojtsa meg a vizes humor váladékát. A szisztémás karboanhidráz inhibitorok mellett az 1990-es évek közepe óta léteznek Acetazolamid (DIAMOX és mások) helyben használható Dorzolamid (TRUSOPT; a-t 1996; No. 1: 2-3), 2000 óta is Brinzolamid (AZOPT; a-t 2000; 31: 52). A két helyi karboanhidráz-gátló adalékként engedélyezett a béta-blokkolókhoz. Csak monoterápiában alkalmazhatók, ha a béta-blokkolók nem hatékonyak vagy ellenjavallt.
A dorzolamidot helyileg gyakran rosszul tolerálják, minden harmadik személynél a beültetés után égés és szúrás, 10–15% -ban felszínes punctiform keratitis, 10% -ban allergiás reakciók és 1–5% -ban homályos látás, könnyek, szárazság vagy fotofóbia. 25% keserű ízre panaszkodik használat után.20 Korábbi adatok szerint a brinzolamid a szem intoleranciájához olyan gyakran társul, mint a dorzolamid.
Az acetazolamidhoz hasonlóan a két helyi szénhidrogén-anhidráz inhibitor is szulfonamid szerkezetű. Az acetazolamid után ismert allergiás reakciók, beleértve a csontvelő depresszióját, alapvetően helyi alkalmazás után is lehetségesek. Ellenjavallat van a szulfonamid allergiákra. A dorzolamid esetében súlyos immunogén thrombocytopeniát írtak le.21. A karboanhidráz-gátlás szisztémás következményeivel is számolni kell: dorzolamid alatt vesekövek, súlyvesztés, depresszió és demencia javult a kezelés abbahagyása után.22.23
Az új kezelési elv a Prosztaglandin F2a származékok Latanoprost (XALATAN; a-t 1997; No. 8: 82-3) és Travoprost (TRAVATAN). Mindkettő csak tartalékalapként engedélyezett. A test saját prosztaglandinjai gyulladásközvetítőként is működnek a szemben, és növelik a vizes humor kiáramlását az egyébként nem fontos uveosclerális úton.2 Este naponta egyszer, a latanoprost csökkenti a timololhoz hasonló vagy kissé jobb intraokuláris nyomást. Ha a hatóanyagok más csoportjainak cseppjeivel kombinálják, úgy tűnik, hogy additív hatást fejt ki.
A latanoprost jelentős helyi károsító hatásokkal jár. A betegek 20-40% -a panaszkodik égésről, szúrásról vagy fokozott könnyezésről a beültetés után. 3–15% reagál a kötőhártya hiperémiájával. Homályos látást, szemfájdalmat, idegen testérzetet vagy keratitist 1–22% -ban írnak le.17-én
A szemgyulladásról szóló jelentések növekszenek. Egy retrospektív tanulmány szerint a felhasználók 1% -ánál alakul ki elülső uveitis, az anamnézisében az uveitis már 13-ból 3-nál (23%) is előfordult.24. A visszatérő herpesz szimplex keratitist többször írták le, amelyek némelyike csak a latanoprost abbahagyása után javul.25-én Macula ödéma alakulhat ki, különösen hajlamos betegeknél, például lencse műtét után.26-án Az optikai lemez ödémáját is leírták.27. A latanoprost minden harmadik felhasználóban valószínűleg visszafordíthatatlanul növeli az írisz pigmentációját. Különösen a vegyes színű szemek sötétednek (barlang egyoldalú terápia). Ez a szempillák hipertrichózisához vezethet, és fokozhatja a szempillák és a fedők pigmentációját.
Az asztmát és a súlyos migrénes fejfájást a latanoprost alatt is leírják.28.29 Egy 73 éves, koszorúér-betegségben szenvedő férfinak az instilláció után egy órán belül kialakult az angina pectoris, amely a kezelés abbahagyása után javult, és az ismételt expozíciós kísérletek után többször megjelent. A prosztaglandin F2a vazokonstriktor hatású.30-án Az Egyesült Államok Gyógyszerügynökségének aggályai vannak a latanoprostdal járó kardiovaszkuláris eseményekkel és halálesetekkel kapcsolatban.31
Közzétett adatok a 2001 vége óta rendelkezésre álló adatokról Travoprost ritkák. Úgy tűnik, hogy csökkenti a latanoprosthoz hasonló intraokuláris nyomást. A latanoprost alatt leírtak szerint a szem hiperpigmentációját, hiperémiát és szemgyulladást írnak le. Az EPAR * -ban az Európai Gyógyszerügynökség kifejezetten ellenzi a travoproszt elsődleges gyógyszerként való jóváhagyását, mivel a latanoprosthoz hasonlóan lokálisan kevésbé jól tolerálható, mint a timolol, és egy ilyen gyulladásos mediátor hosszú távú hatása nem ismert. 32
Kombinációk és szisztémás terápia: A topikális béta-blokkolók randomizált, hosszú távú összehasonlításában a timolollal kezelt betegek 43% -ának sikerült hét éven át boldogulnia monoterápiával, szemben a betaxolol 29% -ával.14-én Ha az egyanyagos kezelés nem elegendő, hozzá lehet adni egy második gyógymódot is. A béta-blokkolók jól alkalmazhatók kombinációkra, mivel adalékként hatnak az összes többi anyagcsoportra.33 A fix kombinációk árazás néha önkényes: a timolol és a pilokarpin (TIMPILO stb.) Fix kombinációja drágább, mint az egyes komponensek együtt, a dorzolamid és a timolol (COSOPT) fix kombinációja olcsóbb, mint önmagában a dorzolamid.
Nagyon magas nyomásértékek esetén a szisztémás terápia is rövid időn belül megfontolható, például áthidalás a műtétig. Mannitol i.v. (OSMOFUNDIN és mtsai.) És a szisztémás karboanhidráz gátló acetazolamid iv. (DIAMOX).
Kábítószer-ellenes intézkedések: A műtéti (trabeculectomia) vagy a lézeres (trabeculoplasty) kezelést általában másodvonalas terápiának tekintik. Egy amerikai tanulmány szerint az etnikai származás tűnik a döntő tényezőnek a cselekvés irányában a gyógyszeres kezelés sikertelensége után: az afro-amerikaiak részesülnek a kezdeti lézerterápiában, majd a műtétben, a fehér amerikaiak a műtéttel kezdődnek.34 Egy tanulmányban a trabeculectomia a szürkehályog jelentősen megnövekedett kockázatával jár.7.8
A nyitott szögű glaukóma kezelésében az első választott gyógyszer a helyi béta-blokkoló timolol (CHIBRO-TIMOPTOL stb.). Az újabb leszármazottaknak nincs bizonyított előnye. A betaxolol (BETOPTIMA) hatása gyengébb. A helyi béta-blokkolók, beleértve azokat is, amelyek viszonylag béta-1 szelektívek, ellenjavallt obstruktív légúti betegség, bradycardia, AV blokk és szívelégtelenség esetén.
A bevált kolinerg pilokarpin (PILOMANN és mtsai.) Továbbra is az egyik gyógymód, amelyet először ki kell próbálni. A látászavarok és a csillógörcsök miatt az elfogadás problémát jelenthet. A pilokarpin jól kombinálható a timolollal.
Az alfa-2 agonista klonidin (ISOGLAUCON et al.) Gyakran okoz szisztémás hatásokat. Alternatívának tekinthető, ha az első választás eszköze nem használható. Az új drága brimonidin (ALPHAGAN) előnyei nem bizonyítottak.
A lokálisan aktív karboanhidráz inhibitorok, a dorzolamid (TRUSOPT) és a brinzolamid (AZOPT), alacsony tartalmú tesztelésük és gyakori helyi intoleranciájuk miatt a tartalék számára vannak fenntartva. Szisztémás immunogén és metabolikus nemkívánatos hatásokra kell számítani; ezeket a dorzolamid alatt is leírták.
A latanoprost (XALATAN) és a travoprost (TRAVATAN) prosztaglandin-származékai jelentős helyi interferencia-hatásokkal járnak. A használat során növekszik a szemgyulladás bizonyítéka. A latanoprosttal most tüdő- és kardiovaszkuláris szövődményeket írtak le. Az alapok hosszú távú biztonsága nem kezelhető. Ezért ezek az utolsó tartalék forrásai.
EPAR = Európai nyilvános értékelő jelentés. Az EPAR-ok listája: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/ a-zepar.htm; A jelenlegi EPAR-ok az EMEA honlapján (http: // www. Emea. Eu. Int /) az „Újdonságok” alatt, ott pedig az „Újdonságok” részben.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.