Kábítószer okozta májkárosodás
Gerd Luippold és Klaus Mörike, Tübingen
Egy agyi roham rendellenességben szenvedő 9 éves betegnél a májenzim szérum aktivitása megnövekedett a rutinvizsgálat során. A hepatitis szerológia negatív. A gyógyszer több éve levetiracetámból, etoszuximidből és szultiamból állt. A korábbi májenzim-kontrollok, legutóbb körülbelül 6 hónappal ezelőtt, normálisak voltak.
- A gyógyszeres kezelés összefüggésben lehet a szérum májenzim aktivitás növekedésével?
- Hogyan lehet a gyógyszerekkel összefüggő májkárosodást osztályozni?
- Melyek a gyógyszer által kiváltott máj toxicitás ismert kockázati tényezői?
- Melyik terápia hasznos a gyógyszerek toxikus májkárosodása esetén?
háttér
A májban mellékhatásokat okozó gyógyszerek száma szokatlanul magas. A májban képződő gyógyszer-metabolitok gyakran nagyon reaktívak és nagyon mérgezőek is. Más szervekkel együtt a máj áll a kábítószerrel összefüggő káros hatások középpontjában, mivel fontos szerepet játszik a gyógyszer metabolizmusában. A kábítószerrel összefüggő májkárosodásnak számos típusa és súlyossága van. A spektrum a laboratóriumi paraméterek klinikai következmények nélküli minimális, nem specifikált változásától az akut hepatitisig, krónikus hepatitisig, akut májelégtelenségig, elhúzódó cholestasisig, cirrhosisig és májdaganattól terjed [1].
A kábítószerrel összefüggő májbetegségek többsége szubklinikai és anicterikus, így nehéz pontosan meghatározni a prevalenciájukat. A sárgasággal kórházba kerülő betegek 2% -ának gyógyszer-toxikus oka van, idősebb betegeknél ez akár 20%.
Májkárosodás epilepszia elleni gyógyszerekkel
A jelen eset egy 9 éves, agyi rohamban szenvedő betegről szól. Fokozott szérum májenzim aktivitása volt:
- Aszpartát-aminotranszferáz (AST, GOT = glutamát-oxaloacetát-transzamináz): 174 I.E./l
- Alanin-aminotranszferáz (ALT, GPT = glutamát-piruvát-transzamináz): 436 I.E./l
- Gamma-glutamil-transzferáz (y-GT): 454 I.E./l
A beteg a következő epilepszia elleni gyógyszereket kapta:
- Levetiracetam
(Keppra®) (2 x 500 mg/nap) - Etoszuximid
(Petnidan®) (2 x 250 mg/nap) - Sultiam
(Ospolot®) (2 x 100 mg/nap)
A legtöbb klasszikus epilepszia-ellenes gyógyszerrel (pl. Valproinsav, fenitoin) ellentétben ezek az antiepileptikumok kevesebb máj mellékhatást mutatnak. Nincs interakcióban gazdag specifikus kombináció sem. Részletesen egy esetjelentést tettek közzé a Sultiam esetében [2], amelyben a szérum májenzim aktivitás progresszív növekedéséről számoltak be. Az etosuximid esetében a szérum májenzim aktivitás "alkalmi" növekedéséről számoltak be [3]. Ezzel szemben a levetiracetámmal kapcsolatban nem található információ [4]. Mivel a kezelés kezdete és a mellékhatások kezdete között nincs időbeli összefüggés az ok-okozati viszony értékelésére, megfontolandó az egyes gyógyszerek abbahagyása és más epilepszia elleni gyógyszerekkel való helyettesítése. A megvonás sorrendje (szultiam, etosuximid, majd levetiracetam) a gyógyszer által kiváltott májbetegségek előfordulásának közzétett gyakoriságán alapulhat, és a szérum májenzim aktivitás kívánt javulásáig vagy normalizálásáig fenn kell tartani.
A májkárosodás osztályozása
Különféle gyógyszerek létezhetnek, amelyek halálos kimenetelű májkárosodást okozhatnak (lásd a keretet).
A gyógyszerek által okozott májkárosodás a következőképpen osztályozható:
Kötelező forma
A kötelező gyógyszer által kiváltott májkárosodás túladagolás esetén következik be (szűkebb értelemben mérgező), és egyértelműen kiszámítható. A károsodás súlyossága dózistól függ. Ilyenek például a halotán, merkaptopurin vagy paracetamol [3].
Választható forma
A gyógyszer normál adagolásával nem lehet előre látni a fakultatív májkárosodást.
Jelen esetben a különféle epilepsziaellenes gyógyszerek máj mellékhatásairól szóló kevés jelentés miatt fakultatív májkárosodás feltételezhető.
A toxikus májkárosodás kockázati tényezőit befolyásolható és genetikai tényezőkre osztják (1. táblázat).
klinika
A gyógyszerrel összefüggő májkárosodás klinikai tünetei közé tartozik az étvágycsökkenés, fogyás, hányinger, viszketés és kiütés. Észrevehető tünetek a sárgaság és a széklet elszíneződése, valamint a vizelet sötét színe. A kábítószer-toxikus májbetegségek diagnózisa feltételezhető a gyógyszerelőzmények, a klinikai tünetek és a laboratóriumi eredmények alapján. A kábítószerrel összefüggő májkárosodás gyanúja csak akkor lehetséges, ha a máj és az epeutak egyéb betegségeit kizárták. A biopszia segíthet a differenciáldiagnózisban. A gyógyszerrel összefüggő májkárosodás diagnózisa a jellegzetes klinikai kép miatt gyakran késik.
terápia
A kábítószerrel összefüggő máj toxicitás kezelése a gyanús gyógyszer azonnali leállítását igényli, függetlenül attól, hogy ez a májkárosodás kötelező vagy fakultatív formája. Specifikus gyógyszeres terápiát nem igazoltak a fakultatív, gyógyszerrel összefüggő májbetegségek esetében. Glükokortikoid kezelést azonban már sikeresen alkalmaztak egyes esetekben, különösen allergiás vagy egyéb immunológiai reakcióval rendelkező betegeknél. A kötelező gyógyszeres májkárosodás részét képező paracetamol túladagolása esetén az elsődleges toxineltávolítás mellett a toxikus metabolitok eltávolításához intravénás, nagy dózisú acetil-ciszteint kell adni. A májtranszplantáció a választott kezelés akut májelégtelenséggel járó fulmináns kúra esetén.
A gyógyszerrel összefüggő májkárosodás prognózisát jelentősen javítja a gyógyszer korai felismerése és gyors abbahagyása.
Összegzés
A gyógyszerek sokfélesége májreakciót okozhat, és a májkárosodás oka lehet az életet veszélyeztető akut májelégtelenségig. Fontos, hogy az orvos vegye figyelembe a gyógyszeres kezelésből származó potenciálisan toxikus májkárosodást, és vegye figyelembe a kockázati tényezőket a gyógyszeres kezelés során.
irodalom
1. Maddrey WC. Gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitás 2005. J Clin Gastroenterol 200; 39: S83-9.
2. Brockmann K, Hanefeld F. A májenzimek progresszív emelkedése sulthiame-mal kezelt gyermeknél. Neuropediatrics 2001; 32: 165-6.
3. Müller-Oerlinghausen B, Lasek R, Düppenbecker H, Munter KH (szerk.). Kézikönyv a nemkívánatos gyógyszerreakciókról, Urban & Fischer. München, Jena 1999.
4. Teschke R. A gyógyszerek okozta májkárosodás. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1953-7.
A gyógyszerek májkárosodást okozhatnak?
Igen, nagyszámú gyógyszer májkárosodást okozhat (1. táblázat). Különbséget kell tenni a kötelező májkárosodás (túladagolás után, előre látható, dózisfüggő) és a fakultatív májkárosodás (normál dózis, kiszámíthatatlan) között.
Hogyan lehet csökkenteni a gyógyszerekkel kapcsolatos májkárosodást?
A kezelőorvosnak tisztában kell lennie a májra potenciálisan mérgező gyógyszerekkel és a toxikus májkárosodás kockázati tényezőivel, és ezeket figyelembe kell vennie a gyógyszerek felírásakor.
Prof. Dr. med. Gerd Luippold, Tübingeni Egyetem Orvostudományi Kar,
E-mail: [email protected]
Priv.-Doz. Dr. Klaus Mörike, Farmakológiai és Toxikológiai Intézet, Tübingeni Egyetemi Kórház Klinikai Farmakológiai Osztálya, Otfried-Müller-Str. 45, 72076 Tübingen,
E-mail: [email protected]
Potenciálisan halálos kóros májkárosító hatású gyógyszerek
Allopurinol, amiodaron, karbimazol, klórpromazin, klozapin, dantrolén, dezipramin, diszulfiram, eritromicin, imipramin, indometacin, izoniazid, merkaptopurin, α-metildopa, minociklin, ofloxamidacin, propacetraciklin, topracetraciklin, topracraciklin, tloxamido, propasacetamil, tloxamido
1. táblázat: A toxikus májkárosodás kockázati tényezői