Kardiológiai értékelés a nem szívműtét előtt miért, mikor és hogyan
Kardiológiai értékelés a nem szívműtét előtt: miért, mikor és hogyan?
Írta: admin_neuropain | Címkék: | Megjegyzések: 0 | 2017. október 17
A műtéti eljárás mindig is féltett kérdés volt mind a beteg, mind az orvosi csapat számára. Az alapbetegség súlyossága, a beavatkozással járó stressz, a műtéti technika, az érzéstelenítési technikák, az evolúció és a posztoperatív gyógyulás olyan tényezők, amelyek mély hatást gyakorolnak a szív- és érrendszeri, valamint az általános perioperatív morbiditásra és mortalitásra. Emiatt a szív- és érrendszeri állapot, valamint a preoperatív szívkockázat helyes felmérése és kezelése a nem szívműtétben elengedhetetlen a kedvező rövid és hosszú távú prognózishoz. A korrekt preoperatív kezelés végső célja a szövődmények megelőzése, a mortalitás csökkenése, valamint az operatív aktus költséghatékonyságának optimalizálása.
A hatékonyság érdekében a preoperatív megközelítési algoritmust a kardiovaszkuláris kockázat szempontjából minden multidiszciplináris orvoscsoportnak ismernie kell, beleértve a háziorvost vagy a háziorvost, az ambuláns vagy kórházi kardiológust, az aneszteziológust, a sebészeket és a gyógyulási szakembereket. . Rendkívül fontos kiválasztani azokat a betegeket, akiket a tervezett beavatkozás előtt kardiológushoz kell irányítani, meddíg a beavatkozás előtt és mi célból (kockázatértékelés, vezetői változás, utólagos ellenőrzés stb.)
A műtét típusának értékelése
Az Európai Kardiológiai Társaság által 2014-ben kidolgozott legújabb útmutató szerint a tervezett műtét típusait a kardiovaszkuláris halál vagy a miokardiális infarktus becsült kockázata szerint osztályozzák 30 napnál (becslés, amelyet azonban nem vesznek figyelembe, és az egyensúly a beteg társbetegségei). Így a beavatkozástól függő műtéti kockázat:
- csökkent (~ 1%, pl .: szemészeti, endokrinológiai pajzsmirigy, fogászati, ortopédiai és kisebb urológiai beavatkozások, mellműtét, rekonstruktív műtét);
- köztes (1-5%, pl .: fül-orr-gégészet, ortopédiai, urológiai és nőgyógyászati műtét, idegsebészeti beavatkozások, intraperitoneális műtétek: splenectomia, cholecystectomia stb.);
- magas (> 5%, pl. ér- és aortaműtét, revascularizáció vagy az alsó végtagok amputációja, duodeno-pancreas, májműtétek, máj- és tüdőátültetés, nagyobb mellkasi műtét-pneumonectomia).
A besorolás hasznossága abban rejlik, hogy a gyakorlatban a stabil szívbetegségben szenvedő betegek többsége kisebb és közepes kockázatú beavatkozásokon eshet át további kardiológiai értékelés nélkül (ami gyakorlatilag felesleges időt és erőforrásokat emészt fel a beteg és az orvosi rendszer számára). Ezért a személyes kardiovaszkuláris kockázati profiltól függően csak szelektíven utalják őket a kardiológushoz az orvosi kezelés értékelésére és/vagy optimalizálására. Másrészt multidiszciplináris csoportot kell figyelembe venni az operáció előtti értékelés során olyan betegeknél, akiknek a műtét típusa és a betegség magas kardiovaszkuláris kockázata szempontjából magas a kockázat.
A preoperatív értékelés szükségessége az érintett beavatkozás sürgősségétől is függ. A súlyos, létfontosságú vészhelyzetek (például az aorta aneurysma megrepedése, a politrauma vagy a zsigeri perforáció) során nem lesz olyan folyamat, amelyet a preoperatív szívértékelés befolyásolna, ami csak késleltetheti az életmentő műtétet. Ugyanakkor sürgős, de nem jelentős helyzetekben (revaszkularizáció akut alsó végtag iszkémiában, bélelzáródás) az operáció előtti értékelés befolyásolhatja a kockázat csökkentésére irányuló terápiás intézkedéseket, de nem befolyásolja a beavatkozás elvégzésére vonatkozó döntést; vagy a szívkockázat azonosítása irányíthatja a beavatkozás típusát (például: intervenciós revaszkularizáció versus bypass műtét), valamint az érzéstelenítési technikát.
A szív- és érrendszeri betegségek kockázatának értékelése
A nem szívműtétek kapcsán a leginkább kitett betegek dokumentált iszkémiás szívbetegségben szenvednek, még tünetmentesen is, bal kamrai diszfunkcióval (szívelégtelenség), szelepbetegségekkel és jelentős szívritmuszavarokkal. Mindez jelentős probléma, különösen az idős felnőtt lakosság műtéteiben, ahol az iszkémiás betegség és a degeneratív valvulopathiák dominálnak.
Idővel számos kockázati indexet fejlesztettek ki, amelyek megkísérlik összekapcsolni a beteg klinikai jellemzőit a perioperatív szívbetegséggel és mortalitással. A legismertebb a Lee-index (1999), amely 5 klinikai meghatározót tartalmaz, nevezetesen: a szívbetegség története iszkémiás stroke (BCI), agyi érrendszeri betegségek, szívelégtelenség, inzulinfüggő diabetes mellitus és vesekárosodás, a hatodik tényező a magas kockázatú műtéti eljárás volt. Ezt az indexet azonban optimálisnak tekintik a több kockázati tényezővel rendelkező betegek értékelésében, másrészt elavultnak számítanak a modern BCI-kezelés, valamint a műtéti és érzéstelenítés-kezelés összefüggésében. Új prediktív modellt (NSQIP) hoztak létre a miokardiális infarktus, valamint az intra- és posztoperatív szívmegállás egyéni kockázatának becslésére. Interaktív módon kerül kiszámításra a webhely elérésével surgeryriskcalculator.com és ajánlott a régi Lee-ponttal együtt használni.
A non-invazív paraklinikai értékelést nyugalmi elektrokardiogrammal és a szív ultrahangjával szintén csak bizonyos esetekben végzik tüneti tünetekkel küzdő betegeknél, akiknek klinikai kockázati tényezői vannak és/vagy magas kockázatú beavatkozásokra tervezték őket. Az echokardiográfia szerepe elsősorban a kockázat rétegzése és a terápiás magatartás irányítása a bal kamrai diszfunkció, a szívizom ischaemia és a hemodinamikailag jelentős valvulopathiák kimutatásában.
A myocardialis ischaemia nem invazív vizsgálata (EKG-teszt, stressz vagy farmakológiai stressz ultrahang, szcintigráfia, MRI vagy angio-CT segítségével) minden bizonnyal javallt olyan betegeknél, akiknek több klinikai kockázati tényezője van (myocardialis infarktus kórtörténetében, stroke, krónikus vesebetegségek, diabetes mellitus), valamint magas kockázatú műtétek több mint 2 klinikai kockázati tényezővel rendelkező betegeknél; magas vagy közepes kockázatú műtétnél és 1-2 klinikai rizikófaktorral is ajánlott. Hasonlóképpen, a szívkoszorúér-angiográfiát ritkán jelzik a preoperatív értékelés során, például akut STEMI-ben és más típusú akut koszorúér-szindrómákban vagy megfelelő gyógyszeres kezeléssel nem kontrollált anginában, de nem javasolt stabil betegeknél, akik alacsony kockázatú műtéteket végeznek.
Preoperatív kockázatcsökkentési stratégiák
Sok esetben, amikor az elektív (nem sürgős) műtétre tervezett betegeket kardiológushoz irányítják, a preoperatív kockázat megállapításának szakaszát követően szükséges és hasznos ezt a kockázatot csökkenteni az orvosi vagy az intervenciós kezelés optimalizálásával. Orvosi szempontból főként a vérnyomás, az iszkémiás megbetegedések, az aritmiák és a szívműködés megfelelő ellenőrzését foglalja magában, és bizonyos gyógyszercsoportok megfelelő adagolására irányul, amelyek közvetlenül befolyásolhatják a műtét és az érzéstelenítés menetét: béta-blokkolók, sztatinok, vizelethajtók, orális antikoagulánsok és vérlemezke-gátlók.
Egyes esetekben (általában tesztelés és kiterjedt ischaemia bizonyítása után) a kardiológus beavatkozási revaszkularizációt javasolhat a nem szívműtét előtt. A nem szívműtét ugyanis a szükséges és a szöveti oxigénigény iránti igény egyensúlyhiányának kockázatával jár, potenciális szívizominfarktus kialakulásával nem instabil plakkokon, hanem rögzített szűkületeken, amelyek alkalmasak stentelésre. A revaszkularizáció után az operációt a kardiológussal egyeztetve tervezik meg, tiszteletben tartva a kötelező kettős vérlemezke-ellenes kezelés időbeli kritériumait, elfogadhatatlan vérzéses operatív kockázat vállalása nélkül.
Specifikus klinikai állapotok
Közepes vagy magas kockázatú műtétre tervezett szívelégtelenségben szenvedő betegeknek ajánlott echokardiográfiásan értékelni az LV működését és/vagy biológiailag natriuretikus peptidek adagolásával - ha ezt az értékelést a közelmúltban még nem végezték el. Szükség szerint terápiásan optimalizálják őket az ESC irányelveinek megfelelően. Ha a szívelégtelenséget újonnan diagnosztizálták és lehetséges, akkor a nem szívműtét legalább 3 hónappal késik, az idő szükséges az orvosi kezelés optimalizálásához és titrálásához, valamint az LV működésének javításához.
A műtét késik súlyos, kontrollálatlan magas vérnyomás esetén, de nem első vagy második fokozatban (szisztolés BP ~ 180 Hgmm, diasztolés H ˂110 Hgmm)
A valvulopathiák közül különleges helyzetet jelent a szoros aorta szűkület, amely állapot nagyon magas operatív kockázattal jár. Ha ezt a diagnózist egy tervezett, magas kockázatú, nem szívműveleti eljárás előtt állítják fel, akkor először aorta szeleppótlást (vagy bizonyos esetekben TAVI vagy ballonos valvuloplasztikát) kell elvégezni, még tünetmentes betegeknél is, ha nincsenek ellenjavallatok. a szív beavatkozására. Szűk aorta stenosisban szenvedő, tünetmentes betegeknél azonban mérlegelhető alacsony vagy közepes kockázatú elektív műtét.
Végül, de nem utolsósorban meg kell jegyezni, hogy minden instabilként diagnosztizált szívbetegség a nem szívműtét törléséhez vagy elhalasztásához vezet. A kardiológiai, orvosi vagy intervenciós vészhelyzet megoldódik, és a későbbi magatartást egy multidiszciplináris csoport vitatja meg.
Az ESC és az ESA által 2014-ben kidolgozott, az ACC/AHA iránymutatással versengve átdolgozott európai irányelv több pontosítást nyújt a nem szívműtéten áteső betegek értékelésével és szívkezelésével kapcsolatban, létrehozva ennek az értékelésnek a gyakorlati algoritmusát, a rövid és hosszú távú orvosi ellátásban részt vevő multidiszciplináris csoportnak ismernie kell, kezdve a háziorvossal.
Mivel nagyszámú műtétet ütemezetten végeznek, és a sikerükhöz szükséges helyiségekben figyelembe kell venni a műtét gondos előkészítését, a műtét előtt ésszerű időn belül meg kell tenni a szív- és érrendszeri kockázatnak kitett betegek műtét előtti kardiológiai értékelésre történő beutalását. programozott, mind a kockázat szigorú meghatározása, mind a csökkentését célzó intézkedések hatékonysága érdekében. Ideális esetben az értékelést ambulánsan kell kezdeni, nem pedig a műtétre tervezett kórházi ápolással, mert az utóbbi esetekben a szankciók késhetnek és/vagy szükségtelenül meghosszabbíthatják a kórházi ápolásokat és azok költségeit.
BIBLIOGRÁFIA
2014 ESC/ESA irányelvek a nem szívsebészeti beavatkozásokról: kardiovaszkuláris értékelés és kezelés. Eur Szív J 2014; 35: 2383-2431
Dr. Patrascu Natalia
Kardiológiai szakember, kompetencia: általános echokardiográfia, speciális echokardiográfia (transzesophagealis, farmakológiai stressz, új technikák), Doppler vaszkuláris ultrahang
Az egészség a legjobb eszköz, és minden figyelmet megérdemel.Találkozókkal és további információkkal kapcsolatban kérjük, forduljon hozzánk a következő telefonszámon: telefonon: 0787.742.218 vagy 021/313.78.69.