Kardiovaszkuláris kézikönyv - PDF ingyenes letöltés
Kardiovaszkuláris kézikönyv, 2017. évi 5. kiadás Endothel diszfunkció Gyulladás Oxidáció Plakk instabilitás és trombus szerint: Libby P. Circulation 200; 104: 365 372; Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115 126. A St.Gallen Kantoni Kórház szolgáltatása.Szerkesztő: Prof. Dr. Hans Rickli, főorvos, a St.Gallen kantoni kórház kardiológiai klinikája Dr. Gudrun Haager, St.Gallen kantoni kórház
Reumatológiai Klinika, KSSG, 071 494 11 32 PD Dr. Thomas Neumann főorvos mbf [email protected] Kelet-Svájc Vascular Center Tel. 071 494 11 32 Dr. Ulf Benecke Angiológiai Klinika vezetője [email protected] Prof. Dr. Florian Dick érsebészeti vezető [email protected] PD Dr. Regula von Allmen főorvos-helyettes [email protected] Érsebészet Dr. Lukas Hechelhammer az intervenciós radiológia vezetője [email protected] Laboratóriumi Orvosi Központ, KSSG, 071 494 39 02 telefonsz. Prof. Dr. Wolfgang Korte főorvos [email protected] Prof. Dr. Dr. h.c. Walter Riesen emeritus intézetvezető [email protected] Dr. Thomas Lehmann főorvos [email protected] Dr. Lukas Graf, a Core Lab részleg vezetője [email protected] REA 2000, KSSG, 071 272 66 77 telefonszámon Robert Sieber főorvos [email protected] Dr. Dieter von Ow főorvos-helyettes [email protected] 6 7
Terápiás irányelvek éhomi glükóz kapilláris plazma beállítás jó 5,0 7,0 mmol/l beállítás elfogadható 4,0 5,0 mmol/l vagy 7,0 8,0 mmol/l beállítás nem kielégítő ** a kezelés módosítása szükséges 8,0 mmol/l étkezés utáni glükóz (2 óra 40 és 1 kv rizikófaktor trigliceridek 70 év) vagy rövid várható élettartam (12 év) és hipoglikémiára való hajlam: HbA1c 7% körüli *** A HbA1c> 8% érték általában jelzi a cselekvés szükségességét, és javasolja a kezelés megkezdését vagy a terápia megváltoztatását. Prof. Dr. Michael Brändle 36 37
Tiazidok (> 25 mg/nap): Gyakori gyógyszer által kiváltott hiper-/diszlipidémiák Családtörténet (maximum 2 pont) Első fokú rokon korai szívbetegséggel
Preoperatív értékelés a nem szívműtétek előtt Cél: a perioperatív kardiális szövődmények csökkentése és a beteg hosszú távú prognózisának javítása. Az egyértelműsítési stratégia meghatározása a beavatkozás kockázata, a fizikai teljesítőképesség és a klinikai kockázati mutatók jelenléte alapján. Értékelési folyamat: Először is zárja ki az akut vagy instabil szívbetegséget (1. táblázat), figyelembe véve a nemrégiben elvégzett koszorúér-beavatkozásokat (elektív beavatkozás elhalasztását kényszerítheti, 2. táblázat). A sürgősségi műveletek röviddel a koszorúér-dilatáció után, stent behelyezésével nagyon magas perioperatív kockázattal járnak, és intenzív interdiszciplináris ellátást igényelnek sebészek, aneszteziológusok, kardiológusok és intenzív terápiás orvosok részéről. Instabil koszorúér-szindrómák/akut koszorúér-szindrómák Instabil angina pectoris, kifejezett angina pectoris (CCS III vagy IV), akut miokardiális infarktus (1 hét krónikus CHD csupasz fém stent (BMS)> 4-6 hét Krónikus CHD kábítószer-eluáló stent (DES)> 6 (legfeljebb 12 hét) ) Az akut koszorúér szindróma (ACS) hónapjai Minden terápiás modalitás 12 hónap 2. táblázat: Eljárás PCI után szenvedő betegek számára 76 77
igen magas Akut/instabil szívbetegség? nincs PTCA/PCI 5% előtt) Nyílt érsebészeti beavatkozás a hasi aortán és az alsó végtagon, kiterjedt eljárások a hasüregben (máj-, hasnyálmirigy-, nyelőcső-, cystectomia-eljárások), kiterjedt eljárások a mellüregben (pneumonectomia) Közepes szívkockázattal járó műveletek ( 1 5%) Kis és közepes méretű műtétek a hasi vagy mellkasi üregben, nagyobb ortopédiai műtétek, nagyobb műtétek a nyakon vagy a nyakon, endovaszkuláris beavatkozások, beavatkozások a carotison (tüneti betegek) Alacsony szívizomkockázattal járó műtétek (10 teljesítés SZÉPSÉGES MÉRETES JÓ Invazív értékelés Kábítószer-terápiás műveletek 4. táblázat: A beteg teljesítőképességének értékelése a „metabolikus egyenértékű” (MET) invazív terápia kockázati tényezők átértékelő terápiája alapján 1. ábra: A szívkockázattal küzdő betegek értékelési folyamata. További magyarázatokat lásd az 1. táblázatban. 5. MET = anyagcsere-ekvivalens Filipovic M. és mtsai. Periope relatív szívértékelés és terápia a nem szívsebészeti beavatkozások összefüggésében (Update 2008). Svájc Med Forum 2008; 8 (48): 935 938 78 79
Akut aorta szindróma a tartalomjegyzékhez Halálozás komplikáció nélküli B típusú aorta disszekcióval: 4 mm az első 6 hétben; A megújult tünetek (lásd fent), mint például a tartós fájdalom, az ellenőrizetlen artériás hipertónia vagy a malperfúzió az instabilitás jelei, és ezáltal egy közelgő repedés. Intervenciós megközelítést kell fontolóra venni, lehetőség szerint endovaszkuláris kezeléssel (stent-graft, TEVAR) vagy nyitott aorta-pótlással (ritkán szükséges) ha a TEVAR ellenjavallt). Krónikus aorta disszekció (> 6 hét) Komplikálatlan gyógyszeres kezelés: Fenntartható vérnyomáscsökkentés (cél 55 60 mm vagy emelkedés> 10 mm/év, megújult tünetek (lásd fent), például malperfúzió vagy visszatérő fájdalom. Az intervenciós vagy műtéti terápia értékelése Források ESC iránymutatások a diagnózisról és aorta betegségek kezelése. European Heart Journal 2014 Interdiszciplináris szakértői konszenzus dokumentum a B típusú aorta disszekció kezeléséről. JACC 2013 Dr. Lukas Hechelhammer PD Dr. Allmen Regula Dr. Alexander Poloczek Prof. Dr. Hans Rickli 152 153
Akut kezelés és másodlagos megelőzés iszkémiás stroke és átmeneti ischaemiás roham (TIA) kórházi kezelés előtti szakaszában A betegeket a helyszínen és időveszteség nélkül, megfelelő skálák segítségével klinikailag fel kell mérni, és akut beavatkozás céljából át kell szűrni. A legismertebb a Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), amely terjeszthető és oktatható tudatosságnövelő kampányokban. A Los Angeles-i mentősök skálája (LAPSS) inkább a sürgősségi orvosi szolgálatra van szabva. 1 FAST, Arc kar beszéd (rendellenességek) és telefon Igen Nem 1. Arc bénulás 2. Egyoldalú kar gyengeség 3. Rendellenes nyelv 4. Telefonos értesítés a sürgõsségi szolgálathoz 1. táblázat: A CPSS (az amerikai változatból) További kritériumok, amelyek a stroke-ot valószínûbbé teszik 1. Kor> 45 év 2. Nincsenek rohamok a kórelőzményben 3. Neurológiai tünetek előfordulása az elmúlt 24 órában A tünetek pontos kezdete (tanú?) 4. A beteg funkcionálisan fizikailag és mentálisan független az esemény előtt 5. Vércukorszint 3,3 és 22 mmol/között l 1 A módosított LAPSS űrlap letölthető a Stroke Center honlapjáról: www.strokeunit.kssg.ch 154 155
A fedezetképzésre fordított idő hiánya miatt a klinikai kép gyakran súlyos („6 x P”) és a gyors cselekvés szükségessége „6 x P”: pulzusság (pulzus hiánya), sápadtság (sápadtság), fájdalom (fájdalom), paresztézia (érzékszervi zavar/veszteség), bénulás (motoros) Rendellenesség/bénulás), prostráció (kimerültség életveszélyes nekrózissal kapcsolatos toxin felszabadulással) IV. Szakasz Kritikus iszkémia, nyugalmi tünetek, iszkémiával összefüggő trofikus elváltozások A PAOD-ot kísérő, és nem a perfúziós rendellenesség miatt fennálló trofikus elváltozások esetén az I. és II. a "bonyolult" kiegészítéssel. Az akutan megfázott láb Akut néhány óra Kritikus, teljes iszkémia Érzékenység, motorikus képességek, bokazárási nyomás 200 m) IIb. Szakasz claudication, stresszes szenvedés (1.4-es sétatávolság: Nem használható PAD diagnosztikához, mivel a mediasclerosis valószínű (különösen diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség, krónikus szteroid gyógyszerek esetén) Ajánlott ABI-mérés: Minden 65 éves és idősebb ember számára Kockázati tényezőkkel (főleg dohányosok és cukorbetegek) már 50 éves korban Mindegyik testmozgással összefüggő lábproblémában szenvedő beteg Közepes kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező embereknél (AGLA pontszám 10 20% 10 éves kockázat) kardiovaszkuláris eseményre) 199
A pulmonalis hipertónia osztályozása * 1. Pulmonalis artériás hipertónia (PAH)
4% 1 Pulmonalis veno-okkluzív betegség és/vagy pulmonalis kapilláris hemangiomatosis 1 Tartós pulmonális hipertónia újszülötteknél 2. Pulmonalis hypertonia bal szívbetegség miatt
79% 1.1 Idiopátiás (IPAH) 1.2 Örökletes genetikai (pl. BMPR2 mutáció) 1.3 Gyógyszer vagy toxin által kiváltott 1.4 Kapcsolódó: Collagenosis HIV fertőzés Portal hypertonia Veleszületett szívbetegségek Schistosomiasis 2.1 Szisztolés diszfunkció 2.2 Diastolés diszfunkció 2.3 Valvularis betegség Frekvencia Postcapilláris Csaknem 80% -ban a pulmonalis hipertónia messze a pulmonalis hipertónia leggyakoribb formája (gyakorisága: lásd a PH osztályozás táblázatát). Az örökletes pulmonalis artéria magas vérnyomásának (PAH) előfordulási gyakorisága kb. 1 100 000-ből, prevalenciája pedig kb. 15 000 000-ből (ami kb. 300 új beteget jelent évente az Egyesült Államokban). A nők háromszor nagyobb valószínűséggel érintik. A PAH tehát "árva betegség" -nek számít. A PAH egyéb formáinak előfordulása valamivel gyakoribb: 8 12% szisztémás szklerózisban (SSc), 22% reumatoid artritiszben (RA), 0,5 17% szisztémás lupus erythematosusban (SLE), 2 5% portopulmonalis hipertóniában, 0,5% HIV. A fejezet további folyamata során csak a pulmonalis artériás magas vérnyomásról lesz szó. 3 Pulmonalis hipertónia tüdőbetegség vagy hipoxia esetén
10% 3.1 Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) 3.2 Interstitialis tüdőbetegség 3.3 Egyéb vegyes obstruktív és korlátozó mintákkal rendelkező tüdőbetegség 3.4 Alvással járó légzési rendellenességek 3.5 Alveoláris hypoventiláció 3.6 Krónikus magassági kitettség 3.7 Fejlődéssel összefüggő tüdőbetegségek 4. Krónikus thromboemboliás pulmonális hipertónia (CTE) és egyéb tüdőartériák 5. Pulmonalis hipertónia tisztázatlan vagy multifaktoriális mechanizmussal
7% 4.1 Krónikus thromboemboliás pulmonális hipertónia 4.2 Egyéb pulmonalis artériaelzáródások 4.2.1 Angiosarcomák 4.2.2 Egyéb intravaszkuláris daganatok 4.2.3 Arteritis 4.2.4 Veleszületett pulmonalis artéria stenosis 4.2.5 Paraziták (hydatidosis 5.1 Haematológiai betegségek: krónikus haemolyticus anaemia, myeloproliferatív betegségek 5.2 systemlenectomia betegségek 5.2: Szarkoidózis, pulmonalis histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis 5.3 Metabolikus betegségek: glikogén tárolási betegségek, Gaucher-kór, pajzsmirigy betegségek 5.4 Egyéb: tüdődaganat, trombotikus mikroangiopátia, fibrosz mediastinitis, krónikus veseelégtelenség (dialízissel vagy anélkül), szegmentális tüdő ER * 2015, ESC/ERS 20 Útmutatások a pulmonalis hipertónia diagnosztizálásához és kezeléséhez 205
Csak előrehaladott stádiumban: Pozitív hepatojugularis reflux Nyaki véna torlódás Hepatosplenomegaly Perifériás ödéma Ascites További kezdeti vizsgálatok A mellkas röntgenvizsgálata A diagnózis felállításakor általában már nem normális. A pulmonalis hipertónia mértéke nem korrelál a radiológiai változások mértékével. Tágult pulmonalis artériák vagy tágult hilaris erek találhatók a betegek 90% -ában. EKG Nem diagnosztikus, de esetleg indikatív. A jobb kamrai hipertrófia tüdőjelei: R, ST depresszió és T negativitás V1 jobb típusú vagy jobbra fordított RS típusú V arányban V6-ban 50 mmhg (csúcs TRV> 3,4 m/s) Becsült RVSP 36 50 mmhg közvetett jelekkel PH becsült RVSP esetén > 50 mmhg (közvetett jelekkel vagy anélkül) tüdőfunkciós teszt (CO diffúziós képességgel) és 6 perces séta teszt A tüdőfunkciós teszt obstruktív és korlátozó tüdőbetegségeket képes kimutatni. 208 209
További információk a KSSG honlapján találhatók: www.kardiologie-sg.ch www.pneumologie.kssg.ch www.rheumatologie-sg.ch Dr. Daniel Weilenmann PD Dr. Micha Maeder Prof. Dr. Schoch Ottó Dr. Rebekka Kis Dr. Fabian Aigner szívelégtelenség besorolások A D szakasz: Klinikailag korlátozott jelentőségű. V: A szívelégtelenséggel járó kockázati tényezők (pl. Cukorbetegség, magas vérnyomás). B: strukturális szívbetegség tünetek nélkül (pl. Tünetmentes bal kamrai szisztolés diszfunkció infarktus után). C: strukturális szívbetegség tünetekkel (tényleges szívelégtelenség). D: Terápiás-refrakter szakasz akut vagy krónikus: a megkülönböztetés fontos az akut fázis terápiás megközelítése miatt. Az akut szívelégtelenségben szenvedő betegek többségénél azonban a krónikus szívelégtelenség akut dekompenzációja van, amelynek mechanizmusa meghatározza a hosszú távú terápiát. A szívelégtelenség közepes osztálya van, kissé korlátozott („középtartományú”) ejekciós frakcióval, amelyet még nem jellemeztek jól (táblázat). 216 217
Hosszú távú siker körülbelül 70%; A betegek körülbelül 20% -a azonban második vagy harmadik beavatkozást igényel; Komplikációs ráta: összesen 2 3%; Az ágyék szövődményei (hematoma, AV fistula, pseudoaneurysm) 1 2%; TIA/sértési arány 1%, perikardiális tamponád 95%, kockázat (teljes AV blokk) 70 ms 255
VT algoritmus Vereckei és mtsai szerint EHJ 2007 Morfológiai kritériumok RSB: KT 1. lépés: AV disszociáció igen KT nem V1 V6 2. lépés: R csúcs avr-ben igen KT VT nem Monofázisos V1 Alacsony S -ban V6: R/S arány 300 ms 2 Kis R V6 bevágás után S-hullámban vi = 0,8 vt = 0,2 vi> vt SVT vi = kezdeti kamrai aktiválási sebesség (az első 40 ms-ban). A Vi-t két- vagy többfázisú QRS komplexben mérjük, konkrétan abban a komplexben, ahol a kezdeti kamrai aktiváció a leggyorsabb. vt = terminális kamrai aktivációs ráta (az elmúlt 40 ms-ban). Notch> 100 ms, ha nincs antiaritmiás szer Bármilyen Q a V6-ban 264 265
RSB: SVT Bazett képlet RR = 0,83 mp V1 V6 SVT RSB QT = 0,52 mp LSB: SVT QTc = korrigálatlan. QT = 0,52 = 0,57 RR 0,83 Normál: 0,35 0,43 mp. Kóros:> 0,46 mp (nők) kicsi R SVT meredek S-hullám V1 2 V6 LSB kicsi Q ok Kóros QT-megnyúlás (kép az előző oldalon) a gyakori: gyógyszerekkel kapcsolatos (pl. szotalol, makrolidok, metadon, antihisztaminok stb., amelyeket súlyosbít a hipokalaemia és a hypomagnesaemia) Ritka: a QT megnyúlásának genetikai, családi formái (családtörténet?) 266 Kamrai tachycardia terápiája instabil: elektrokonverzió (EKV) 150 vagy 200 év Stabil: 150 mg amiodaron (Cordarone), lassan iv. (Vigyázat: az EKV biztonságosabb, rossz pumpálási funkcióval!) Tartalék gyógyszer: 100 200 mg prokainamid (Pronestyl) telítő dózis (lassan 20 30 perc alatt iv)
IIa osztályú sinus ritmus, LVEF 35%, nem bal oldali kötegág blokk> 150 ms fejlett orvosi HI terápiás pitvarfibrillációval, LVEF 35%, NYHA III, QRS> 130 ms Tervezett AV csomó abláció és bal kamra funkció 35% ICD/CRT-D kezelése -Műveletek/beavatkozások előtti eszközök elektromágneses interferencia defibrillátorral (ICD vagy CRT-D) igen Mágneses támogatás lehetséges a műtét során (PM elérhető)? igen CRT rendszer? nincs ritmus? igen Helyezze a mágnest az ICD-re és rögzítse azt nem nem igen nem Lásd a folyamatábra PM újraprogramozását (kapcsolja ki az antitachia funkciót, esetleg aszinkron módot) Jelen van a saját ritmusa? à lásd a premedikációs látogatást vagy a ritmust. Ha szükséges, programozzon át a DOO-ra, ha rendelkezésre áll, különben monopoláris óvintézkedés tilos. Cauterizáljon csak néhány másodpercig (pl. 5 másodpercig), majd várjon néhány szívdobbanást (kb. 10 másodpercig). Az ICD elektródák a jobb pitvarban, a jobb kamrában és a koszorúér poszterolaterális vénájában (LV stimulálására) gondosan figyeljék az EKG-t; ha problémák merülnek fel, vonják be a DA kardiológiát korai szakaszban. Peter Ammann Dr. David Altmann Dr. Dr. Roman Brenner Dr. Giulia Domenichini 272 273
Perkután aorta szelep beültetése (TAVI, katéter alapú) Inoperábilis betegek számára Magas AKE operatív kockázattal (lásd alább; döntés a szívcsoportban) Közepes kockázattal és jó combcsont-hozzáférési útvonallal (döntés a szívcsoportban) A terápiás döntéshez kötelező a "HeartTeam" beszélgetés (Ic, European Irányelvek). Helyi érzéstelenítésben szív-tüdő gép nélkül, femoralis artériás hozzáférési lehetőségekkel és a subclavia artérián keresztül Szintén transzapikális vagy közvetlenül aorta érzéstelenítésben Gyakorlati eljárás súlyos aorta szelep szűkület esetén (adaptálva az ESC iránymutatásaiból 2012) Nem Nem LVEF 5,5 m/s, súlyos meszesedés és a végsebesség progressziója > 0,3 m/s/év. Megbeszélhető (IIbC) jelentősen megnövekedett BNP-vel, az átlagos gradiens növekedésével terhelés alatt> 20 mmhg, túlzott LV hipertrófiával. 2) A döntést a «szívcsoportnak» kell meghoznia az egyéni klinikai jellemzők és az anatómia alapján. ESC irányelvek Valvular Heart Disease European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 Igen Nem Igen 285
Műtéti indikációk műtéti aorta szeleppótláshoz (AKE) Tüneti, akut súlyos AI: azonnali/sürgős műtét. Krónikus, súlyos AI: Ha tünetek jelentkeznek, amikor a bal kamrai funkció romlik (EF 65 mm vagy LVESD> 50 mm vagy> 25 mm/m 2 BSA). Perkután aorta szelepes beültetés (TAVI) AI esetén a TAVI nem javallt. A szívcsoport speciális esetei Gyakorlati eljárás: Súlyos aorta szelep elégtelenség Nem Aorta szelep elégtelenség (AI) megnövekedett emelkedő aortával 1) Igen AI súlyos Igen Tünetek Nem Nem Igen LVEF 50% vagy LVEDD> 65 mm vagy LVESD> 50 mm (vagy> 25 mm/m² BSA) Utánkövetés Nem Igen OP 2) 1) 45 mm Marfan-szindróma rizikófaktorral 50 mm Marfan vagy bicuspid szelep rizikófaktorral; 55 mm minden máshoz. 2) Beszélje meg a műveletet, még akkor is, ha a követés során jelentős változások vannak a bal kamra vagy az aorta dimenziójában. ESC irányelvek Valvular Heart Disease European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 288 289
Járóbetegek szívrehabilitációja (AKR) és megelőzés javallatok A szív- és érrendszeri rehabilitációt a SAKR szerint javallják Akut szívbetegség után: szívroham vagy akut koszorúér szindróma után katéterrel vagy anélkül-technikai beavatkozással Stabil CHD-vel St. n.-val vagy anélkül Katéter-beavatkozás A szíven és az ereken végzett műtétek után Többféle kockázati tényező jelenlétében (pl. Metabolikus szindróma krónikus szívbetegséggel vagy anélkül) Egyéb szív- és érrendszeri betegségek esetén, amelyek lefolyását a rehabilitáció kedvezően befolyásolja (pl. Szívelégtelenség, aritmiák, ICD) (www.sakr.ch) Célkitűzések Az ismétlődések kockázati rétegződése a további tanfolyamon Megfelelő gyógyszeres másodlagos profilaxis megvalósítása Információ a betegségről (diagnózis és terápia) és a kockázati tényezőkről Helyreállítás immobilizáció után Korábbi mozgáshiány korrekciója Gyakorlási program az életmód megváltoztatásának eszközeként Az egészséges élet elősegítése nsstils táplálkozási tanácsadás, stresszkezelés, dohányzásról való leszokás (www.sakr.ch) 298 299