Kardiovaszkuláris kockázati tényezők és (megelőző) terápia rögzítése MedMedia

Rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél ez olyan, mint a pikkelysömör ízületi gyulladása és a spondylarthritis

a szív- és érrendszeri betegségek kockázata körülbelül 1,5-szer nagyobb, mint az egészséges embereké.

A kardiovaszkuláris mortalitás csökkentésének legfontosabb pontjai az egységes és strukturált szűrés, a kockázati tényezők (különösen a nikotinnal való visszaélés) csökkentése, a következetes alapterápia a betegség aktivitásának csökkenésével, valamint a szisztémásan aktív glükokortikoidok és NSAID-ok elkerülése (az SpA kivételével) és a polifarmácia megkérdőjelezése.

A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek teljes halálozása az elmúlt években csökkent, de még mindig magasabb, mint az általános populációban. 1
A szív- és érrendszeri betegségeket (CVD) tekintik fő oknak, amelyek az összes halálozás körülbelül 50% -át teszik ki2. A következőkben a reumás betegségekben szenvedő betegek CVD kockázatát vizsgáljuk meg, és bemutatjuk az intervenciós lehetőségeket.

Kockázat és halálozás

RA-ban szenvedő betegeknél, mint a pikkelysömör arthritisben (PsA) és a spondylarthritisben (SpA), a CVD kockázata körülbelül 1,5-szer nagyobb, mint egészséges embereknél, és ez már 1 évvel a diagnózis előtt - a diagnózis idején Gyakran előfordul már szubklinikai érelmeszesedés. A halálos miokardiális infarktus (MCI) kockázata 1,5-2,4-szeresére növekszik. Az MCI után szenvedő RA-betegek ritkábban szednek másodlagos prevenciós gyógyszert; ez 30% -kal magasabb visszatérési arányt eredményez az MCI utáni 1. évben.
A halandóságot növelő másik tényező a szívelégtelenség kialakulása. A szívelégtelenség kockázata RA-betegeknél kétszer olyan magas, mint a normális populációban, és különösen a HFpEF (szívelégtelenség megőrzött ejekciós frakcióval) gyakoribb. 3 szívbetegségben szenvedő RA-beteg is nagyobb valószínűséggel hal meg belőle. 4
A CVD helyettesítő paramétereként megnövekedett inzulinrezisztenciát, megnövekedett 10 koszorúér plakkokat, valamint a 11 carotis intima-media vastagságának növekedését és endothel diszfunkciót mutattak ki.

Kockázati tényezők

A krónikus gyulladásos betegségek, például az RA, önmagában a gyulladás miatt idő előtti ateroszklerózishoz vezetnek, függetlenül az egyéb kockázati tényezőktől. Az ESC irányelveiben ezért további kockázati tényezőként vannak besorolva a CVD kialakulásához. 8.
Például egyidejűleg pozitív reumás faktorral járó magas RA aktivitás csaknem azonos CVD kockázattal jár, mint a hiperkoleszterinémia. 7.
Ezenkívül a hagyományos CVD rizikófaktorok (dohányzás, magas vérnyomás, elhízás) gyakoribbak az RA-betegeknél, mint az általános populációban. 6 RA-betegnek különösen előnyös lenne az életmódváltás vagy a kockázati tényezők kezelése.
Ezzel szemben az életmódbeli változások az alapbetegséget is javíthatják. Nemrégiben bebizonyosodott, hogy a PsA-ban szenvedő betegek a fogyás révén javítják a betegség aktivitását is.

kardiovaszkuláris

Szűrés/diagnosztika

Lipid anyagcsere

RA-ban funkcionális változások vannak a lipoproteinekben, amelyek ennek következtében aterogénebbé válnak. Ez átalakítja a HDL-t gyulladásgátló formává és növeli a lipoprotein (a) szintjét. Ezzel szemben a DMARD terápia során a HDL antiatherogén formává alakul.
Különlegesség a lipid paradoxon 12, amelyet RA esetében leírtak. Kimutatták, hogy az ateroszklerózis gyakrabban fordul elő olyan RA-betegeknél, akiknek nagyon alacsony az LDL-szintjük.
Az alacsony vér-LDL- és az összkoleszterin-szint elsősorban RA fokozott gyulladásos aktivitással rendelkező betegeknél fordul elő, és a koszorúerek komputertomográfiájánál megnövekedett kalcium-pontszámmal jár; a mechanizmus még mindig nem világos. Ezzel szemben az emelkedett HDL nem jár alacsony kalcium pontszámmal. Ez a legmagasabb nagyon alacsony és nagyon magas LDL-ben szenvedő betegeknél.
Így nem lehet pontosan levezetni a CVD kockázatát az LDL szintről, de mindig tartalmaznia kell az RA aktivitást. Különösen a nagyon alacsony LDL-ben szenvedő RA-betegek részesülnek a pontosabb szűrésből.

megelőző

tényezők

terápia

Az érelmeszesedéses betegségek terápiájának bemutatása túlmutatna e cikk keretein. A célzott megelőző intézkedéseket az alábbiakban mutatjuk be.

Betegségellenőrzés: Többször bebizonyosodott, hogy a remisszió vagy az alacsony betegségaktivitás elérése a CVD csökkenéséhez vezet, és ez (szinte) függetlenül az alapgyógyszertől. 13., 14. A betegség elleni védekezés célja nem az egyszeri remisszió elérése, hanem a rendszeresen alkalmazott alapterápia, és ezáltal a betegség aktivitásának folyamatos csökkenése évek és évtizedek alatt.

Az életmód módosítása: A betegség kontrolljának javításával egyenértékű, a betegeket motiválni kell a fogyásra és a testmozgásra, ha lehetséges, tekintettel a reumatizmusban szenvedőknél gyakoribb klasszikus CVD kockázati tényezőkre.
A nikotin-absztinencia elérése elengedhetetlen. A dohányzás az RA kialakulásának kockázati tényezője, és kétségtelenül részben felelős a CVD kialakulásáért; Csökkenti a betegségmódosító terápiára adott választ RA-ban szenvedő betegeknél is. A dohányosoknak lehetőséget és kapcsolattartó pontokat kell kínálni, ahol támogatást kaphatnak a dohányzásról való leszokás eléréséhez.

Tapadás: A reumatológusok számára nagy kihívást jelent a betegek betartása a terápiához, különösen akkor, ha szubjektíven jó vagy nagyon gyenge a betegségkontroll. A rossz betartás elősegítheti a CVD előfordulását.

Polifarmácia: A betartás fenntartása érdekében meg kell védeni a beteget a polifarmáciától. A jó betegségkontroll (ami azt jelenti, hogy az NSAID-kat és a glükokortikoidokat ritkábban használják) és a kombinált termékek használata segíthet.

Hidroxi-klorokin (HCQ): A HCQ alkalmazása javulást mutat a szív- és érrendszeri kimenetelben RA-ban. Kimutatták a lipidek csökkenését az MTX-hez képest; Ezenkívül a HCQ gátolja a vérlemezkék aggregációját és csökkenti a HbA1c szintet. A HCQ ezért ideális kombinált termék magas kardiovaszkuláris kockázati profilú RA-betegek számára. Másrészt meg kell kérdőjelezni a polifarmácia fontosságát és az alacsony gyulladáscsökkentő hatást. A HCQ-t valószínűleg magas kockázatú és még nem bizonyított ateroszklerotikus betegségben szenvedő betegeknél kell alkalmazni (mivel a szokásos ASA-, ACE-gátló stb. Terápia javallott és mindenesetre hatékonyabb). Itt is fel kell hívni a figyelmet a HCQ mellékhatásaira, például a hosszú QT-szindrómára és a kardiomiopátiára.

A glükokortikoidok elkerülése: A szisztémásan hatékony kortizon vitathatatlanul erős kockázati tényező. Ha lehetséges, a hosszú távú felhasználást minimalizálni kell. Itt a reumatológusokat felkérik, hogy hozzanak létre egy hatékony alapterápiát a szteroidok megtakarítása érdekében.

NSAID: Az NSAID folyamatos használata a CVD növekedéséhez vezet, különösen RA-ban és PsA-ban szenvedő betegeknél. Az SpA-s betegeknél viszont vannak jelek arról, hogy a hosszú távú NSAID-kezelés csökkenti az érelmeszesedéses megbetegedések előfordulását; ez alapvető terápiás hatásuknak köszönhető.
Nyilvánvaló CVD-ben szenvedő és így acetilszalicilsavval kezelt betegeknél figyelembe kell venni az NSAID-k és az ASA kölcsönhatásának lehetőségét; Itt a megfelelő alapterápia mellett a fájdalomterápiát is adaptálni kell.

Acetilszalicilsav: Az ASA-nak nincs jelentősége a reumás betegek primer profilaxisában vagy az általános populációban. 19 Természetesen ez nem vonatkozik a speciális indikációkra (APLAS, preeklampszia kockázatával járó SLE terhesség stb.). Az ASA alkalmazása kötelező a másodlagos profilaxisban.

Lipidkezelés: A sztatinok a CVD primer és szekunder profilaxisában hatnak; minél nagyobb az LDL csökkenés, annál kevesebb esemény fordul elő, ami viszont a mortalitás csökkenéséhez vezet.
A hiperlipidémiára vonatkozó ESC-irányelvekben a betegeket a kockázati pontszám alapján osztályozzák; ez eredményezi a megfelelő beavatkozásokat és LDL-célértékeket minden beteg számára. Az új irányelvekben az új LDL célértékeket részben meghatározták a megfelelő kockázati szintekhez.
A koszorúér-mikrovaszkuláris diszfunkció fokozott mortalitáshoz vezet, és ugyanolyan ütemben fordul elő RA-ban, mint a diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. 20 A CVD-vel összefüggő mortalitás feltételezett patomechanizmusa mellett ez alátámaszthatja azt a feltételezést, hogy a kockázatértékelés során az RA hasonló a diabetes mellitushoz, és ezért az RA betegek LDL célértékeit meg kell egyezni a cukorbetegekével.
Más lipidcsökkentő gyógyszerekről nincsenek adatok kizárólag reumára vonatkozóan, és nincsenek az EULAR nyilatkozatai, ezért érdemes itt tájékozódnia a szakosodott társaságok ajánlásai alapján.

A szív- és érrendszeri társbetegségek előtérbe kerülnek, de a betegellátás sok kívánnivalót hagy maga után. Miért van még mindig halálozási csökkenés, végül nem egyértelmű (a halálozás csökkenése a teljes populációban? A gyulladás visszaszorítása hatékonyabb terápiával? A szteroidok és az NSAID-k megmentése a T2T-n keresztül?).

A halálozás csökkentésének legfontosabb pontjai:

  • egységes és strukturált szűrés
  • A kockázati tényezők, különösen a nikotinnal való visszaélés csökkentése
  • állandó, következetes alapterápia és a remisszió vagy az LDA elérése
  • A szisztémásan aktív glükokortikoidok és NSAID-ok elkerülése (az SpA kivételével)
  • A polifarmácia elkerülése