Kardiovaszkuláris orvoslás - Megelőzési csúcstalálkozó, 2018

DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2018.00575
Megjelenés dátuma: 2018. október 17
Cardiovasc Med. 2018; 21 (10): 264-266

A megelőzés jobb mint az orvoslás

A megelőzés jobb, mint a gyógyítás - ez manapság minden eddiginél igazabb, mivel az elsődleges és a másodlagos megelőzés lehetőségei hatalmas mértékben kibővültek. Továbbá az olyan klasszikus kockázati tényezők, mint az öregedés, a testmozgás, a dohányzás, a lipidek, a vérnyomás és a cukorbetegség vannak az előtérben; e kockázati tényezők csökkentésének lehetőségei azonban az új terápiás lehetőségeknek köszönhetően hatalmas mértékben kibővültek. Ezenkívül vannak új gyógyszerek a vérlemezkék gátlására és a vér hígítására a szívrohamok további megelőzése érdekében, amelyek elkerülhetetlenül társulnak az alvadék kialakulásához. A 2018. évi prevenciós csúcstalálkozón, amelyen mintegy 160 résztvevő vett részt az egész német ajkú Svájcból a zürichi Careum Campuson, ezekkel a legújabb fejleményekkel foglalkozott (1–4. Ábra).

Humán hiperlipidémia

Thomas F. Lüscher bevezető előadásában rámutatott, hogy alapvetően mindannyian hiperlipidémiásak vagyunk. Valójában az emberek az evolúcióban egyedüli lények, amelyeknek ilyen magas a koleszterinszintje, és különösen az LDL-koleszterinszintje. Svájcban az átlagos LDL-koleszterin-érték 3,0 mmol/l körüli, míg más emlősök, például egerek, patkányok és nyulak LDL-értéke 0,5 mmol/l alatt van. Még olyan főemlősöknek is, mint a csimpánzoknak, tömegesen alacsonyabb az LDL-koleszterinszintje, mint az embereknek. Ennek megfelelően az arterioszklerózis, amelyet elsősorban az LDL-koleszterin okoz, tipikus emberi betegség. Még az 5000 évvel ezelőtt élt egyéneknél is súlyos arteriosclerotikus változások voltak a szívkoszorúér és a torok artériáiban, ha elérték egy bizonyos kort. A számítógépes tomogramon vizsgált múmiák már a legsúlyosabb változásokat mutatják az elülső interventricularis ágban, a jobb koszorúérben, valamint a nyaki erekben és különösen az aortában. A hiperkoleszterinémia tehát genetikailag öröklődő emberi tulajdonságnak tűnik az evolúció mutációja révén, amely nagyban magyarázza a szívrohamok és a stroke gyakoriságát.

Kulturális különbségek

Az LDL-koleszterinszint túlnyomóan genetikai meghatározása ellenére különbségek vannak a különféle etnikai csoportokon és kultúrákon belül. Az északiak és az amerikaiak lényegesen magasabb LDL-koleszterinszinttel rendelkeznek, mint a japánok. A genetikai különbségek mellett fontos szerepet játszhat az étrend, különösen a japánok halfogyasztása. Érdekes az LDL-koleszterinszint azoknál a népeknél is, akik továbbra is vadászként és gyűjtögetőként élnek, például a tsimane indiánok. Az LDL-koleszterinszint ebben a populációban 2,2 mmol/l. A számítógépes tomográfiai vizsgálatok azt is mutatják, hogy ezek a törzsek alig mutatják a szívkoszorúér erek meszesedését idős korban sem. A maszájoknak, akik főleg Tanzánia és Kenya vidéki területein élnek, az LDL-koleszterinszintje is jelentősen alacsonyabb, mint a városi környezetben élő embereknél.

Így az úgynevezett normális koleszterinszintről folytatott vita felélénkül, és valószínűleg - és ezt mindenekelőtt a legújabb PCSK9 vizsgálatok és a Mendeli Randomizációs Tanulmányok mutatják be - a 0,5 mmol/l LDL-koleszterinszint talán még gyakorlatilag hiányzik is, és előfordulási gyakorisága az ateroszklerózissal és annak szövődményeivel, például szívrohammal és agyvérzéssel társul. Ennek megfelelően az új ESC megelőzési iránymutatások, amelyeket jelenleg François Mach genfi ​​professzor irányításával fejlesztenek ki, újból felveszik ezt a témát.

Családi hiperkoleszterinémia

David Nanchen Lausanne-ból rámutatott, hogy a családi hiperkoleszterinémia, amely különösen a magas LDL-koleszterinszinttel társul, gyakoribb, mint azt korábban gondolták. Különösen a kivizsgáláson részt vevő személyek vagy egy eseményen átesett betegek családi kórtörténete esetén a megfelelő lipidprofil-mérésekkel és a lipoprotein meghatározásával is tudatosan kell kutatni (a).

Az ESC irányelvei

Heinz Drexel (Feldkirch) rámutatott a sztatinok és az ezetimib használatára az ESC iránymutatásainak megfelelően, és ismét megmutatta, hogy a relatív kockázat csökkenése az LDL koleszterin minden területén összehasonlítható, míg az abszolút kockázat csökkenése természetesen kifejezettebb magas kockázat mellett, mint alacsony kockázat mellett. Kockázat. A kezelés időtartama, az úgynevezett „életidő-kockázat” szintén fontos szerepet játszik.

A lipidek helyes mérését részletesebben Walter F. Riesen (St. Gallen) mutatta be. Különösen rámutatott arra, hogy az LDL-koleszterint a jelenlegi táplálkozási állapot gyakorlatilag nem befolyásolja, és hogy az éhgyomri és étkezési értékek gyakorlatilag ugyanazokat az eredményeket mutatják.

Koronária plakkok

A berni Lorenz Räber ezután érdekes vizsgálatokat mutatott intravaszkuláris ultrahanggal koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, és rámutatott, hogy a szívkoszorúerek kezdetben tágulnak, hogy helyet kapjanak a növekvő érelmeszesedéses plakkok (ún. Pozitív átalakulás vagy Glagov-effektus) számára, és hogy a sztatinok Például a rozuvasztatin, amelyet tanulmányai során alkalmaztak, stabilizálja a plakkokat, és ha szükséges, lehetővé teszi azok zsugorodását.

Proproteinkonvertáz szubtilizin/9-es típusú kexin (PCSK9)

A Szövetségi Közegészségügyi Hivatal hozzáállása

Christian Müller, a bázeli elnök ezután rámutatott, hogy Svájcban jelenleg két PCSK9-gátlót engedélyez a Szövetségi Közegészségügyi Hivatal, nevezetesen az evolokumabot (Repatha ®) és az alirokumabot (Praluent ®). Mindkettő a kardiovaszkuláris eseményeket jobban csökkenti, mint a sztatin önmagában a magas kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél.

A Fourier-tanulmány [1] (5. ábra) és az Ebbinghaus-alvizsgálat [2] evolokumabbal nyert adatai megerősítik az evolocumab jó biztonságossági profilját 27 564 betegnél akut koszorúér-szindróma után, még nagyon alacsony LDL-értékek mellett is (0,8 mmol/l). Az evolocumab (140 mg sc 2 hetente vagy 420 mg sc havonta) 15% -kal csökkentette a CV halálát, infarktusát, stroke-ját és instabil angináját vagy revaszkularizációját, 20% -kal pedig a kardiovaszkuláris halálozást, az infarktusot, a stroke-ot 2,2 év alatt, de a halálozást alacsonyabban tartotta nem érinti.

Az ODYSSEY kimenetel tanulmány [3] az alirocumab (kéthetente 75 vagy 150 mg) hatásait vizsgálta 18 924 betegnél 1–12 hónappal az akut koszorúér szindróma után, az atorvastatin vagy a rozuvasztatin legmagasabb tolerált dózisa mellett. Az alirocumab 4 év alatt 15% -kal, az általános mortalitás 15% -kal csökkentette a kardiovaszkuláris halált, az infarktusot, a stroke-ot és az instabil anginát (5. ábra).

Teljes képernyő 5. ábra: A FOURIER és az ODYSSEY OUTCOMES vizsgálatok fő eredményei (módosítva a Fourier NEJM 2017 tanulmányból; 376: 1713–1722 és az American College of Cardiology 2018. március 9.; innen: CARDIX ® - Manual of Cardiovascular Medicine, Zürichi Szívház, saját kiadású 2018)

A PCSK9-gátlók magas költségei miatt a Szövetségi Közegészségügyi Hivatal korlátozta használatukat, nevezetesen:

- családos hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél, akiknek az LDL-koleszterinszintje> 5 mmol/l vagy> 4,5 mmol/l, cukorbetegségben szenvedőknek, megemelkedett lipoprotein (a) érték> 50 mg/dl, súlyos magas vérnyomás és/vagy Korai kardiovaszkuláris esemény családi kórtörténete (férfiak 3,5 mmol/l a sztatinok vagy> 2,6 mmol/L ellenére és ismételt események és/vagy beavatkozások 5 éven belül;

- kifejezett sztatin-intoleranciában szenvedő betegek (3 különböző sztatin) és magas kockázatú betegeknél, akik nagy dózisú statinnal és ezetimibel nem érik el a célértékeket.

Új terápiák és egyéb kockázati tényezők

A berlini Ulf Landmesser ígéretes kilátást mutatott a jövő lipidcsökkentő szerei számára új terápiás koncepciókkal, például RNS-interferencia vagy antiszensz terápia és a PCSK9 szintézis inhibitorok.

Augusto Gallino (Bellinzona) bebizonyította, hogy a szívkoszorúér-betegség és a stroke mellett a perifériás artériás elzáródásos betegség az ateroszklerózis fontos szövődménye.

A cukorbetegség frissítése

Végül a berni Markus Laimer rámutatott a cukorbetegség megelőzésének új lehetőségeire, amely szintén fontos szerepet játszik a perifériás artériás elzáródásos betegségben. Valódi áttörést jelenthetett a cukorbetegség megelőzésében, nevezetesen az új antidiabetikus gyógyszerek, különösen a nátrium-glükóz transzport inhibitorok, például az empagliflocin vagy a dapagliflocin és más molekulák hatásáról. Ezekkel a gyógyszerekkel végzett nagy kísérletek során először sikerült kimutatni, hogy a vércukorszint csökkenése a teljes halálozás csökkenésével jár. Ezeknek a gyógyszereknek a szívelégtelenség kialakulására gyakorolt ​​hatása szintén különösképpen érdekes, amelyet most különféle kísérletek során folytatnak.

Antikoaguláció, mint megelőzés

Workshopon és előadáson a stroke megelőzésére szolgáló véralvadásgátlót Michael Kühne a bázeli és Andreas Luft a zürichi szakemberek mutatták be. Részletesen megvitattuk az egyes NOAC előnyeit és hátrányait, valamint az embolikus stroke diagnózisát és osztályozását.

Kettős vérlemezke-ellenes terápia (DAPT)

Végül Stephan Windecker Bernből beszélt az iszkémia megelőzéséről az ACS szerint: DAPT kinek és meddig? Ha a szívinfarktus után ismét bekövetkeznek az események, a vérlemezkék alapvető szerepet játszanak, ezek nagymértékben megakadályozzák a koszorúér-trombus kialakulását és ezért az infarktust. Az aszpirinnel és a P2Y12 inhibitorokkal, például a klopidogrellel, a ticagrelorral vagy a prasugrellel végzett kettős vérlemezke-gátlás azonban fokozott vérzési kockázattal jár. Az ESC 2017. évi fókuszált frissítése a kettős vérlemezke-ellenes terápia miatt [4] a páciens ischaemia és vérzés kockázatát, valamint az alkalmazott sztentet kell figyelembe venni a személyre szabott másodlagos megelőzés lehetővé tétele érdekében.

Hitelek

hitelesítő adatok

1 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA és mtsai. Az evolokumab és a klinikai eredmények kitűnő szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek. N Engl J Med. 2017; 376 (18): 1713-22.

2 Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E és mtsai. Kognitív funkció az evolocumab randomizált vizsgálatában. N Engl J Med. 2017; 377 (7): 633-43.

3 A kardiovaszkuláris eredmények értékelése akut koszorúér-szindróma után az alirocumab-kezelés alatt - ODYSSEY OUTCOMES. Bemutatta dr. Philippe Steg az American College of Cardiology éves tudományos ülésszakán (ACC 2018), Orlando, FL, 2018. március 10. Internet: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/03/09/08/02/odyssey-results

4 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P és mtsai. Az ESC 2017-es fókuszú frissítése a koszorúér-betegség kettős vérlemezke-ellenes terápiájáról az EACTS-szel együttműködve alakult ki: Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Európai Szív-Thoracicus Sebészeti Társaság (EACTS) a koszorúér-betegségben szenvedő kettős vérlemezke-ellenes terápia munkacsoportja ). Eur Heart J. 2018; 39 (3): 213-60.

Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---