Kardiovaszkuláris társbetegségek gyulladásos reumás betegségekben

Kardiovaszkuláris komorbiditás gyulladásos reumatológiai állapotokban

Braun, Jürgen; Krьger, Klaus; Jászol, Bernhard; Schneider, Matthias; Specker, Christof; Túzok, Hans Joachim

reumás

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: Németországban körülbelül 1,5 millió felnőtt szenved gyulladásos reumás betegségben. A leggyakoribb megnyilvánulások a reumás ízületi gyulladás és a spondyloarthritis - ezek mindenekelőtt axiális spondyloarthritist foglalnak magukban, beleértve a spondylitis ankylopoetikát (korábban: spondylitis ankylopoetica) és a pikkelysömör arthritisét. E betegségek szisztémás gyulladásos jellege miatt a szív is gyakran érintett.

Módszer: Az európai irányelvek és a szerzők klinikai tapasztalatainak figyelembevételével szelektív irodalomkutatást végeztek.

Eredmények: A különféle szívstruktúrák reumatikus gyulladása pericarditishez, myocarditishez vagy endocarditishez vezethet. A szívszelepek és az AV-blokkokkal rendelkező vezetési rendszer szintén befolyásolható. Funkcionális hatások, például szívelégtelenség formájában, minden gyulladásos reumatikus betegségben jelentkeznek. A reumás betegségek halálozását hosszú távon elsősorban a kardiovaszkuláris szövődmények növekedése növeli. Ezért a kardiovaszkuláris kockázati profilt rendszeresen, például ötévente, az alapellátással együttműködve értékelni kell. A reumás betegséggel járó megnyilvánulásokat, például a szívburokgyulladást, a szívizomgyulladást és a vasculitist, kezdetben nagy dózisú glükokortikoidokkal és tartósan alapvető terápiás szerekkel, például metotrexáttal és azatioprinnal, valamint egyes esetekben biológiai szerekkel kezelik.

Következtetés: Gyulladásos reumatikus betegségben szenvedő betegeknél a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatokat kell figyelembe venni, és a megelőző intézkedéseket haladéktalanul meg kell kezdeni. Ezeket a szempontokat kontrollált vizsgálatokban is tovább kell vizsgálni, és értékelni kell a szívbetegség kezelési lehetőségeit.

Körülbelül 1,5 millió felnőtt szenved Németországban gyulladásos reumás betegségekben (e1). A betegségek prevalenciáját a táblázat tartalmazza. A szív közvetlen érintettségét és/vagy a kardiovaszkuláris társbetegségekkel való összefüggést eltérően találják meg. A szívbetegség pericarditis, myocarditis, endocarditis vagy szelepes vitium formájában korábban a reumatikus betegségek egyik leggyakoribb szívmegjelenése volt. A reumás ízületi gyulladásban (RA) vagy a spondyloarthritis (SpA) kategóriába tartozó betegségben szenvedő betegek jobb kezelési lehetőségeinek összefüggésében a közvetlen szívbetegség gyakran meghatározható a modern képalkotó diagnosztikával (1), de klinikailag releváns formában csökken (2).

Ezzel szemben a mozgásszervi rendszer túlsúlyos betegségei mellett, mint például az arthrosis és az osteoporosis, a kardiovaszkuláris társbetegségek egyre inkább előtérbe kerülnek; ezek az RA-ban, axiális spondyloarthritisben (axSpA), psoriaticus arthritisben (PsA) vagy szisztémás lupus erythematosusban (SLE) (e2) szenvedő betegek 70-80% -ában találhatók meg. Az artériás hipertónia prevalenciája ezekben a betegségekben 26–36%, a koszorúér-betegségben (CHD) 7–13% (3).

A szív- és érrendszeri társbetegségek ma már az egyik leggyakoribb halálok a gyulladásos reumatikus betegségeknél (4). Közvetlen összefüggés van a betegségek gyulladásos aktivitása, valamint a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás között. A jó betegségkontroll csökkentheti a kardiovaszkuláris kockázatot (5). Az RA-betegeknél csaknem 60% -kal nagyobb valószínűséggel alakul ki CHD, és 50% -kal nagyobb valószínűséggel alakulnak ki cerebrovascularis események. Ennek megfelelően az RA-betegek kardiovaszkuláris mortalitási aránya 45% -kal magasabb, mint a normál populációé, 1707, szemben 775/100 000 betegévvel (6).

Végül szerepet játszik az ezekben a betegségekben alkalmazott gyógyszer. Hosszú távú alkalmazás esetén az RA-betegek kardiovaszkuláris kockázatát dózisfüggő módon növelik a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és a glükokortikoidok, és csökkentik a metotrexát és a TNF-gátlók (7). Kardioprotektív hatást mutattak RA és SLE hidroxi-klorokin esetében is (e3, e4). A kolchicin kardioprotektív hatással bír a köszvényben (8).

A Német Reumatológiai Társaság (DGRh) iránymutatásokat dolgozott ki a korai RA (S3) kezelésére, az RA (S1) és az axSpA (S3) szekvenciális gyógyszeres kezelésére (dgrh.de/qualitaetssicherung.html). Térbeli okokból ezekre a legfontosabb betegségekre koncentráltunk.

A szelektív szakirodalmi kereséshez a szerzők a PubMed-re szorítkoztak, és a megfelelő betegséget a „szív” vagy a „szív érintettsége” kapcsán használták keresési kifejezésekként. Az itt megadott referenciák válogatást jelentenek, bizonyítási szinteket csak ritkán lehet megadni, mivel csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre.

A spondyloarthritis (SpA) a gyulladásos reumatikus betegségek csoportja, melyeket klinikai tünetek és genetikai hajlam kapcsolnak össze (15), amelyek részben az előtérben, vagy az altípusok klinikai megnyilvánulása szerint differenciálódnak. A legfontosabb altípus a spondylitis ankylopoetica (AS, korábban Bechterew-kór), amely ma az úgynevezett axiális spondyloarthritis csoportjába tartozik. A többi altípust pikkelysömör, krónikus gyulladásos bélbetegség vagy korábbi fertőzés (reaktív ízületi gyulladás) jellemzi. A pikkelysömör ízületi gyulladásában (PsA) a perifériás ízületek leginkább érintettek.

Más, néha tipikus szervek bevonása magában foglalja a szemet (elülső uveitis) és ritkábban a szívet. Az AS-ben tipikus szívbetegségek (2. doboz) az aorta szelep hibái és a szívritmuszavarok (16). Az AS megnövekedett mortalitása elsősorban a kardiovaszkuláris komorbiditásnak köszönhető. A standardizált halálozási arány a férfiaknál 1,63, a nőknél 1,38 volt, a halálozások 40% -a kardiovaszkuláris (17).

Patoatómiai szempontból az AS-nek jellegzetes megnyilvánulása van a felemelkedő aortán, különösen az aorta gyökérzetén, de olyan subaorticus struktúrákon is, mint például az interventricularis septum membrán része és az elülső mitralis szórólap alapja, ami mitrális regurgitációhoz vezethet (18). Az AS-ben gyakran megfigyelt gerjesztési vezetési zavarok szintén összefüggenek ezzel (19, 20). A ma ritkán előforduló aortitist a tipikus aorta-elégtelenség kapcsán kell észlelni. Előfordulásuk 3–18% - az életkortól és a betegség időtartamától függően. Az AS-ben szenvedő betegeket gyakran az aorta szelepen operálják (18).

Az aortitis hisztopatológiai jellemzői nemcsak a médiaszerkezetek fokális pusztulását tartalmazzák, hanem az intima és az adventitia megvastagodását, valamint az érrendszeri obliterációt is (21). Az aorta és az aorta szelepének lehetséges megvastagodásán túl a fibrotikus változások túlléphetnek a szelepen ("subaorticus dudor").

A releváns vezetési rendellenességek előfordulása, különösen magas fokú AV blokkok formájában, klinikailag releváns bradyarrhythmia mellett, nő az AS betegeknél (5%); ez összefügg a HLA-val („humán leukocita antigén”) - B27. Az Ő kötegének feletti AV csomópont szinte mindig érintett. A legtöbb betegnek szüksége van pacemakerre (19, 20). Az AV blokkok egyébként egészséges HLA-B27-pozitív embereknél is előfordulnak - általában aorta regurgitációval kombinálva. A pacemaker hordozói gyakrabban HLA-B27 +, mint a normál populáció (19).

A szívbillentyű-változások vagy a vezetési rendellenességek nem halmozódnak fel PsA-ban szenvedő betegeknél. Évekkel ezelőtt az aorta szelep és az AV csomópont hasonló HLA-B27-asszociált patológiáiról számoltak be reaktív ízületi gyulladásban (akkor Reiter-szindróma) szenvedő betegeknél.

A reumás láz előfordulása és relevanciája, sőt a szívben való részvétel a poszt-streptococcusos ízületi gyulladásban ma alacsonynak számít (22).

Az NSAID-kezeléssel járó vaszkuláris, gyomor-bélrendszeri vagy vesekockázatra vonatkozó adatok a betegek 50% -ában találhatók, mint a Behzet-kór (e11) első megnyilvánulása. Koronária vaszkulitidek fordulhatnak elő, valamint az aneurysma megnagyobbodással és aorta regurgitációval járó aortitis - hasonlóan a ritka visszatérő polichondritishez (e12). Az aorta szeleppótlás a leggyakoribb szívműtét a Behzet-kór (e13) esetében.

A másodlagos AA amiloidózis ritkán fordulhat elő régóta fennálló és nem megfelelően kezelt gyulladásos reumatikus betegségeknél (e14). Az AA amiloid lerakódások szívelégtelenséghez vezetnek (e14).

A nagyobb kardiovaszkuláris események (teljes mortalitás, ismételt szívinfarktus, szívelégtelenség és megújult revaszkularizáció ischaemia következtében) kockázata magasabb RA-ban, mint más reumatikus betegségeknél (29). A CHD prevalenciája RA-ban 16,6% -kal magasabb, mint a kontrollokban (esélyhányados: 1,35), a szív- és érrendszeri események előfordulási aránya 7,8 1000 RA-betegévben (30). Az RA-betegek 80% -ának van legalább egy módosítható hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényezője (31). A magas vérnyomás gyakrabban fordul elő RA-ban (57%), de ez kevésbé egyértelmű a II. Típusú diabetes mellitus esetében. A megnövekedett testtömeg-index, az LDL-koleszterinszint és a dohányzás prevalenciája normális tartományban van RA-ban (31).

A kardiovaszkuláris események prevalenciája és incidenciája nőtt AS-ben és PsA-ban szenvedő betegeknél (32, 25). A pikkelysömörben szenvedő betegeket a metabolikus szindróma is gyakrabban érinti (e15). Az AS betegek magasabb mortalitása elsősorban a kardiovaszkuláris komorbiditásnak és a gyakoribb kockázati tényezőknek köszönhető (33). Az AS betegeknek gyakran át kell esniük a koszorúér bypass műtétjén (e16).

Az ateroszklerotikus folyamatok a kollagenózisok esetében is elindulnak és felgyorsulnak. A fiatalok szívinfarktusa jelezheti a kollagenózist. Az arterioszklerotikus vasculopathiák gyakrabban jelentkeznek a hosszabb várható élettartam eredményeként. Fontos a hagyományos rizikófaktorokkal kapcsolatos tanácsadás és terápia - még akkor is, ha ezek az esetek csak körülbelül felében okozzák a betegséget. A CHD korai diagnózisa SLE-betegeknél kritikus. A fokozott koszorúér-meszesedés detektálható elektronnyalábbal és multidetektoros CT-vel (34); a cardio-MRI-t tartják a legjobb non-invazív eljárásnak a gyulladásos változások esetén (35).

Az Európai Liga a Reuma ellen (EULAR) ajánlásokat tartalmaz a kardiovaszkuláris társbetegségek kezelésére (36, 3. háttérmagyarázat). Ezeket mindig figyelembe kell venni, hogy időben reagálni tudjunk. Úgy tűnik, hogy a nagy dózisú sztatinok csökkentik a reumás ízületi gyulladás (e17) kialakulásának kockázatát. Ha RA már létezik, a sztatinok 20% -kal csökkentik a mortalitást (e18).

A 3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim A-reduktáz (HMGCR) elleni antitestek a nekrotizáló myopathia előfordulásával és a sztatinok alkalmazásával társulnak. Ez azonban ritka, és nekrotizáló myopathiák fordulnak elő olyan embereknél is, akik nem részesültek ilyen terápiában (e19). A sztatinokat szedők túlnyomó többségében nem alakulnak ki antitestek a HMGCR ellen; ez vonatkozik azokra is, akiknek myopathiás tünetei vannak (e20).

Az interleukin-6 receptor antagonistával tocilizumabbal kezelt RA-betegek egy részében hiperkoleszterinémia alakul ki; Ez azonban nem jár a kardiovaszkuláris események fokozott előfordulásával - valószínűleg azért, mert ennek a gyógyszernek a gyulladáscsökkentő hatása jelentősebb (e21).

A kardiovaszkuláris megnyilvánulások kezelése és terápiája

Elvben bizonyos reumatikus betegségeknél, például lupusnál vagy polimiozitisznél fokozott betegségaktivitású betegeknél figyelembe kell venni a szívbetegségeket, például a szívburokgyulladást és a szívizomgyulladást. Megfelelő vizsgálatokat kell szervezni számukra.

Egyes reumatikus betegségek, például a szkleroderma esetében rutinszerű echokardiográfiai vizsgálatok ajánlottak, például évente egyszer, annak érdekében, hogy korai stádiumban azonosítsák a pulmonalis artériás hipertóniát, amelynél szintén fontos az NT-proBNP szívelégtelenség marker (e22). Hosszan tartó AS betegekben 1-2 évente célszerű echokardiográfiát végezni az aorta vitium korai diagnosztizálása érdekében.

A reumás betegségek, például a szívburokgyulladás, a szívizomgyulladás és a vasculitis közvetlen gyulladásos megnyilvánulásait kezdetben nagy dózisú glükokortikoidokkal (37) és alapvető terápiás szerekkel, például metotrexáttal (MTX), azatioprinnal és más készítményekkel kezelik. Nincsenek ellenőrzött vizsgálatok a reumatikus betegségek szívbetegségéről.

Az MTX azon kevés gyógyszerek egyike, amelyekről kimutatták, hogy túlélési előnyökkel járnak RA betegekben, ami elsősorban a kardiovaszkuláris mortalitás csökkenésével magyarázható (38). Az olyan biológiai anyagokat, mint a rituximab és a tocilizumab, sikeresen alkalmazták súlyos betegségfolyamatokban (39, 40). Felnőttkori Still-szindrómában az interleukin-1 antagonisták hatékonyan kezelték a szívizomgyulladást (e23).

Egyéb megnyilvánulásokat és társbetegségeket a szokásos kardiológiai eljárásokkal kezelünk.

Krьger professzor előadási díjakat kapott Abbvie-től.

Prof. Manger tanácsadási tevékenységért díjat kapott az MSD-től és az UCB-től, előadás vagy konferencia-előkészítés díját az Abbvie-től, az MSD-től, a Pfizer-től és a Roche-tól.

Specker professzor előadási díjat kapott a Roche-tól.

Schneider professzornak az MSD és a Chugai megtérítette a részvételi díjakat és az utazási költségeket.

Schneider és Braun professzor díjat kaptak a témához kapcsolódó kiadványokért.

Trappe professzor kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.

Kéziratos dátumok
Készült: 2016. május 3-án, felülvizsgált változata 2017. január 18-án elfogadott

A szerző címe
Prof. Dr. med. Jürgen Braun
Reumatizmus Központ Ruhr környéke
Claudiusstrasse 45, 44649 Herne
[email protected]

Hogyan kell idézni
Braun J, Krьger K, Manger B, Schneider M, Specker C, Trappe HJ: Kardiovaszkuláris komorbiditás gyulladásos reumatológiai állapotokban. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 197-203. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0197