Kezelés által kiváltott diabéteszes neuropathia Gyors glükózcsökkentés kiváltó tényezőként
Doppler, Kathrin; Nyár, Claudia
Az a mechanizmus, amely által a megváltozott vércukorszint idegkárosodáshoz és diszfunkcióhoz vezethet, még mindig rejtély.
A diabetes mellitus késői szövődményeinek elkerülése érdekében elengedhetetlen az optimális anyagcsere-ellenőrzés. Az 1-es típusú cukorbetegségben a diabéteszes neuropathia kockázata csökkenthető a vércukorszint fokozásának fokozásával (1). A neuropathia profilaxisának optimalizált vércukorszint-szabályozása szintén ajánlott a 2-es típusú cukorbetegségben, bár a bizonyítékok itt kevésbé merevek (2). Ezért annál megdöbbentőbb, hogy a diabéteszes neuropathiának is van olyan formája, amely a cukorbetegség kezelése során jelentősen súlyosbodhat vagy súlyosbodhat.
Ez a kezelés által kiváltott diabéteszes neuropathia (a kezelés által kiváltott neuropátia a cukorbetegségben, TIND) a diabéteszes neuropátiák egyik ritka és kevéssé ismert formája. A betegséget egy nemrégiben publikált tanulmány hívta fel a figyelem középpontjába, amelyben értékelték a cukorbetegség központjában a diabéteszes neuropathia (n = 910) jelenlétére vizsgált összes beteg adatait. TIND-t 10,9 százalékban találtak (3).
Még akkor is, ha a tanulmánynak vannak bizonyos gyengeségei - például a betegeket csak egy speciális központba toborozták -, fontos következtetéseket lehet levonni belőle. Az adatok arra utalnak, hogy a diabéteszes neuropathia ezen altípusa nem olyan ritka, mint korábban feltételezték, és a mindennapi klinikai gyakorlatban nagyobb figyelmet kell fordítani rá - főleg, hogy ez a diabéteszes polineuropátia megelőzhető formája.
A TIND-t először Carvati írta le 1933-ban egy zsibbadással, bizsergő paresztéziával és lövöldözős fájdalommal járó cukorbeteg esetleírásában négy héttel az inzulinterápia megkezdése után (4 Mivel az inzulin beadásának befejezése után a tünetek javultak, és a terápia újrakezdésével a tünetek újból megjelentek, eredetileg gyulladásos reakció gyanúja merült fel és bevezették az "inzulin neuritis" kifejezést.
A TIND a vércukorszint gyors javulásával fordul elő, főleg inzulinkezelő cukorbetegeknél, de esetenként orális cukorbetegség elleni gyógyszerek vagy étrend mellett gyors vércukorszint-optimalizálással is (5).
A diabéteszes neuropátia legtöbb más formájával, különösen a gyakoribb disztális-szimmetrikus diabéteszes polyneuropathiával ellentétben, a TIND általában szubakut állapotban kezdődik - általában néhány héten belül a vércukorszint-szabályozás optimalizálása után (5–7). A fő tünetek az égő és lövöldözős fájdalom, valamint egyes esetekben az orthostaticus hipotenzió szinkopával.
A diabéteszes neuropathia ezen altípusa általában egy kis rosttartalmú neuropathia, vagyis a vékonyan mielinezett A-delta vagy a nem myelinizált C-rostok károsodása irritációhoz és kudarctünetekhez vezet, például fájdalomhoz vagy zavart hőmérsékletérzékeléshez. Bőr (5, 6, 8, 9). Neurográfiailag az eredmények gyakran normálisak, mivel csak a gyorsan vezető A-béta szálakat rögzítik. A bőrbiopsziákban azonban csökken az intraepidermális idegrost sűrűsége, ami a kis idegrostok károsodásának jele (5) (fotók a következő oldalon) .
A klinikai-neurológiai vizsgálatban a zavart meleg/hideg és fájdalomérzet mellett gyakran előfordul allodynia vagy hyperalgesia is. Az eloszlás mintázata főként hosszfüggő, főleg disztális panaszokkal (5).
A vegetatív idegrostok bevonása az autonóm neuropathia tüneteit okozza, például szinkopát vagy emésztési problémákat (3, 8).
A TIND patomechanizmusa még mindig nagyrészt nem világos. Az állatmodellben és az érintett betegek idegeiben az epineurális erek megnövekedett arteriovenózus shuntjai találhatók, amelyek idegkárosodáshoz vezethetnek az idegek kevesebb tápanyagellátása vagy az iszkémia révén, lopás hatására (10, 11). A hipoglikémiát okként is többször megvitatták (3, 12).
A szintén meglehetősen ritka hipoglikémiás neuropathia elsősorban a motoros rostokat érinti, és így klinikailag eltér a kezelés által kiváltott diabéteszes neuropathiától (13). Szintén tárgyalnak egy patogenetikai kapcsolatot a bariatrikus műtét utáni neuropathiával, amelynek feltételezik a vitaminhiányt, a tápanyagellátás romlását és a gyulladásos összetevőket (3).
A TIND fájdalmának egyik magyarázata a méhen kívüli idegkibocsátás lehet a rostregeneráció következtében (14). Az aktív rost degeneráció és regeneráció ennek megfelelően kimutatható volt a TIND-ben szenvedő betegek surálbiopsziáiban (6, 14, 15).
A TIND kialakulásáról nincsenek ellenőrzött vizsgálatok, de bebizonyosodott, hogy kialakulásának kockázata összefügg a HbA1c csökkenésének sebességével; eszerint összefüggés van a HbA1c időegységenkénti csökkenésének mértéke és a neuropátia gyakorisága, valamint a neuropátiás fájdalom és az autonóm diszfunkció súlyossága között (3).
A TIND kockázata, amely három hónapon belül három százalékpontos HbA1c-csökkenéssel jár, 20 százalék körüli volt, öt százalékponttal csökkentve pedig meghaladta a 90 százalékot (3). Nem számított, melyik gyógyszert használták a vércukorszint csökkentésére.
Gibbons és mtsai. ezért javasolja, hogy a TIND-ben szenvedő betegeknél gondosan ellenőrizzék az anyagcsere-kontrollt, és a HbA1c-t három hónapon belül legfeljebb két százalékponttal csökkentsék (3). Ez különösen azokat a betegeket érinti, akiknek magas a kiindulási HbA1c értéke és kórtörténetében súlycsökkenés van (3.
Mi a teendő gyanú esetén?
- Először is fontos a TIND-re gondolni.
- Eddig nincs olyan kontrollált tanulmány, amely képes lenne megválaszolni azt a kérdést, hogy a TIND-t kevésbé szigorú vércukorszint-szabályozással és a HbA1c növekedésével kell-e ellensúlyozni (3).
- Mivel a TIND elvileg reverzibilis (16, 17), és a tünetek gyakran folyamatosan javulnak, még állandóan alacsony HbA1c esetén is, érdemes először megvárni a spontán lefolyást, és tüneti úton kezelni a neuropátiás fájdalmat és az autonóm tüneteket (3, 5).
- A kifejezetten neuropátiás fájdalomra irányuló gyógyszerekre és opioidokra adott válasz rosszabb, mint a disztálisan szimmetrikus diabéteszes polineuropátia (5).
- Nincsenek kifejezetten a TIND fájdalomterápiájáról szóló tanulmányok. Célszerű a többi fájdalmas neuropathiához hasonlóan eljárni (9, 18). Egy esetben a venlafaxin jó terápiás sikert aratott (19).
A TIND gyakran előfordul diabéteszes cachexiával, azaz nemkívánatos fogyással cukorbetegeknél inzulinkezeléssel vagy anélkül (20), valamint diabéteszes anorexiával, szándékos fogyással (3, 6). Ez alátámasztja az idegek tápanyagellátásának zavarát, mint a neuropathia okát.
Diabéteszes retinopathiában a vércukor gyors optimalizálása utáni romlást is leírták (21). Gibbons és mtsai. igazolni tudták a diabéteszes retinopathia és a mikroalbuminuria fokozott előfordulását és progresszióját TIND-ben szenvedő betegeknél (3, 5).
Összefoglalva megállapítható, hogy fontos a TIND megfigyelése a diabetes mellitusban szenvedő betegek gondozása során, mivel a legújabb tanulmányok szerint ez a korábban feltételezettnél gyakrabban fordul elő, és a vércukorszint optimalizálásának lassításával elkerülhető. Ellenőrzött prospektív vizsgálatokra van szükség az optimális terápiás rend kidolgozásához a diabéteszes neuropátia ezen nagyon fájdalmas formájának megelőzésére és kezelésére. ▄
Dr. med. Kathrin Doppler
Prof. Dr. med. Claudia Sommer
Neurológiai Klinika, Würzburgi Egyetemi Kórház
Összeférhetetlenség: Dr. Doppler előadási díjat kapott a Baxtertől. Prof. Sommer tanácsadási díjakat kapott az Atellas, a Baxter és a Genzyme részéről, valamint előadási díjakat kapott a Baxter, a Genzyme, a Grifols, a Kedrion és a Pfizer.