Kihívások a cukorbetegség kezelésében krónikus hemodialízis során - Swiss Medical Review
összefoglaló
Bevezetés
A cukorbetegség jelenleg a végstádiumú krónikus vesebetegség (ESRD) és a dialízis kezelés vezető oka a fejlett országokban. 1 Svájcban, a Vaud kantonban a cukorbetegség prevalenciája a dializált betegek körében az 1999. évi 23% -ról 2-re 2014-ben 47% -ra nőtt. 3 2015-ben a svájci vese-nyilvántartási és minőségértékelési program (SRRQAP) a betegek közel 34% -át azonosította. cukorbetegek a dialízis betegek körében.
A cukorbetegség további bonyolultságot ad a krónikus hemodialízis (HD) betegek kezelésében. Ezek a betegek rendkívül törékenyek a többszörös kardiovaszkuláris és metabolikus társbetegségek miatt. Halandóságuk magas, 50 és 60% között 5 évesen. 3-5 A cukorbetegség kezelése különösen nehéz a gyakori hipoglikémia, valamint a nehezen megjósolható jelentős inter- és perialytikus glikémiás változékonyság miatt. 6.
Ez a cikk elsősorban a cukorbetegség instabilitásának mechanizmusait tárgyalja a HD-ben, valamint a cukorbetegség elleni (AD) terápia, a táplálkozás és a HD-modalitások adaptálásának normáit. Szó lesz továbbá a cukorbetegség kezelésében segítséget nyújtó új technológiák helyéről és korlátairól, valamint a HD-ben a GLP-1 receptor agonistákkal (Glucagon-szerű peptid-1, a továbbiakban GLP-1 agonisták) végzett kezelésekről is.
Az IRCT növeli a hipoglikémia kockázatát
IRCT jelenlétében a cukorbetegek kétszer nagyobb eséllyel kerülnek kórházba hipoglikémia miatt. 7 A HD stádiumban a cukorbetegek 30-40% -a égett cukorbetegségben szenved, a cukorbetegség spontán megszűnésével és a HbA1C normalizálódásával 8 Ezt a helyzetet általában visszatérő hipoglikémia jelzi, amely az AD kezelés fokozatos leállítását igényli. A mechanizmusok többtényezősek (Asztal 1) és elsősorban a dializátum glükózveszteségével és az inzulin clearance csökkenésével jár. 6.8 Hasonlóképpen, az IRCT kiteszi az ebben a szakaszban még engedélyezett ritka orális AD-k felhalmozódásának kockázatát.
Hipoglikémia mechanizmusai krónikus hemodialízisben szenvedő cukorbetegeknél
A dialízisfürdő glükóz tartalmának hatása a vércukorszintre (1.ábra)
A glükóz-dializát koncentrációja meghatározó tényező a vércukorszintben a HD alatt és végén. Mivel a glükóz kicsi molekula (180 Da), diffúzió céljából hozzáférhető, amely lényegében a vér és a dializátum közötti koncentrációgrádienstól és a dialízisszűrő (KoA) tömegátviteli együtthatójától függ. A HD során csökken a vércukorszint, amely megközelíti a dializátum vércukorszintjét. 6 Predialitikus hiperglikémia esetén ez a gradiens növekszik, a glükóz clearance-e nagyobb és gyors. 6 A Svájcban kapható dializátumban a glükóz koncentrációja 1 g/l (5,5 mmol/l), amely a szokásos fürdő, vagy 2 g/l (11,1 mmol/l), amely a „gazdag” fürdő. Glükózban. A glükózban gazdag fürdők hátrányai: a dialízis végén fellépő hiperglikémia, hiperinsulinizmus, hipertrigliceridémia, csökkent kálium-clearance, oxidatív stressz indukciója és esetleg megnövekedett fáradtság a dialízis végén. 9.
A glükóz diffúziója a hemodialízis során
Kevés tanulmányban hasonlították össze az 5,5 mmol/l glükózfürdőket a 11,1 mmol/l cukorbetegeknél. 10,11 A perdialytikus hipoglikémia jelentős csökkenését figyelték meg a fürdővel rendelkező betegek 11,1 mmol/l-es alcsoportjában. Másrészt nem mutattak ki különbséget az exogén inzulin vagy a HbA1c dózisai, a szérum kálium- és foszfát-változásai vagy az interdialitikus súlygyarapodás tekintetében.
Perdialitikus és interdialitikus glikémiás variabilitás
Perdialitikus hipoglikémiát általában azoknál a betegeknél észlelnek, akik HD-kezelésre olyan hiperglikémiával érkeznek, amely jelentősen meghaladja a standard dialízisfürdő glükózkoncentrációját (5,5 mmol/l). Ennek következtében néhány órával a HD-kezelés befejezése után reaktív posztdialytikus hiperglikémia figyelhető meg, amely egybeesik a déli étkezéssel vagy az esti étkezéssel, attól függően, hogy a HD-t reggel vagy délután végzik-e (2. ábra). Az érintett mechanizmusok összetettek, főleg az ellenszabályozó hormonok reaktív növekedésével és az endogén inzulin és egyes exogén inzulinok részleges eltávolításával járnak (3. ábra). Megjegyezzük, hogy az inzulin eliminációja a szűrőn történő adszorpcióval a leggyakrabban használt poliszulfonszűrőknél kifejezettebb. 6.
A CGM (Dexcom G6) által detektált per- és poszt-dialitikus glikémiás variabilitás
A HD és a posztdialytikus hiperglikémia által kiváltott hipoglikémia mechanizmusai
A hiperglikémiás dekompenzáció sajátosságai anuriában szenvedő cukorbetegeknél
A hiperglikémiás állapotot nem bonyolítja a hypovolaemiával járó ozmotikus diurézis és az anuriás dialízisben szenvedő betegek szabad vízhiánya. Másrészt jelentős szomjúságérzetet okoz, ami növeli az interdialitikus súlygyarapodást. A dialízis alatt álló inzulinfüggő cukorbetegeknél a ketoacidózis nagyon ritka, de a glükózuria hiánya miatt nagyon súlyos hiperglikémia és a fő metabolikus acidózis jellemzi. A kezelés során korlátozni kell a térfogat feltöltését és a káliumpótlás alkalmazását. 12.