Kis vastagbél-polipok kezelése; FMC-HGE

A kis polipok meghatározása és a degeneráció kockázata
El kellene távolítanunk mindet? El kell-e elemeznünk mindet ?
Kimetszési technikák
Az endoszkópos kontroll módszerei

Bevezetés

A vastagbél és a végbél polipok nagysága az egyik tényező, amely feltételezi a szinkron és metakronos vastagbélrák kockázatát, ezért széles körben használják a polipektómia utáni utólagos kolonoszkópiák ütemének beállítására. Ez azonban nagyon tökéletlen kritérium, az endoszkópos szakemberek által elkövetett hibák jelentős kockázatával jár, gyakrabban túlbecsülve, mint alulbecsülve a méretet a szövettani mérésekhez képest [1]. A kis polipokat 1 cm-nél kisebb méret határozza meg. Ezen a csoporton belül megkülönböztetünk kis polipokat ("kis polipok"), amelyek mérete 6 és 9 mm között van, és nagyon kicsi polipokat, amelyek mérete kisebb vagy egyenlő, mint 5 mm ("kicsinyített polipok"). Ez a megkülönböztetés jelenleg a kolorektális polipok kezelését feltételezi.

Járványtan

A polipok többsége megfelel a hám elváltozásainak, például az adenomáknak vagy a fésűs polipoknak. Más, ritkább polipok esetét ebben a felülvizsgálatban nem kezeljük. Kicsi polipok, 80-90% méret szerint meghatározva) vagy kagylós polipok.

A kis polipok degenerációjának veszélye

A fejlett szövettani tünetek (villous contingent, vagy magas fokú dysplasia vagy rák) előfordulása kis adenomákban viszonylag alacsony. A 2010 előtt közzétett 4 sorozat elemzése, amely 20 562 szűrővizsgálatot csoportosított, a fejlett elváltozások gyakoriságát jelentette 0,9% -kal ≤ 5 mm méretű adenomákban, 4,9% -ot 6-9 mm-es adenomákban (azaz 1,7% -ot a 85 éves adenomákban). 9 mm) [25]. Valójában az előrehaladott szövettani jelek prevalenciája az irodalomban 0,9% és 17,4% között változik a legfeljebb 5 mm-es adenomák esetében, és 5,3% -tól 53% -ig a 6-9 mm-es adenomák esetében [23]. Az ilyen eltérések nem tulajdoníthatók kizárólag a kolonoszkópiák vagy a betegek jellemzőinek. Látnunk kell a bizonytalanság hatását a polipok méretének mérésére [26], és még inkább a közepes reprodukálhatóság inter-anatomopatológusának hatását, mind a villous kontingens diagnosztizálására, mind a diszplázia értékelésére a kis adenomák mellén [27, 28]. Ezek az adatok teljes mértékben igazolják azt a tényt, hogy a nagy kontingentet kizárták a magas kockázatú polip meghatározásának kritériumaiból, amelyeket a HAS Franciaországban 2013 óta fogad el.

Ha az 5 mm-nél kisebb méretű polipok anatómiai-patológiai elemzésének hiányával elért megtakarítás, amelyet az Egyesült Államokban évi 33 millió dollárra becsülnek, előnyt jelent [33], a DISCARD stratégia kockázatokkal is jár. Abban az esetben, ha a megfigyeléses kolonoszkópiák üteme az optikai biopszia eredményeitől függ, félni lehet a túlzott vagy elégtelen igénybevételtől az elégtelen diagnosztikai teljesítmény esetén, ami az egyik esetben a költségek növekedéséhez vezet, a másik pedig a másikhoz veszélyeztetett eset a beteg számára. Az amerikai (ASGE) és az európai (ESGE) emésztőrendszeri endoszkópos vállalatok szerint a DISCARD stratégiát csak szakértői endoszkópos szakemberek alkalmazhatják, akik megfelelnek a következő feltételeknek [34 - 36]: az esetek legalább 90% -ában egyező diagnózisok vannak az anatomo diagnózisával. -patológusok, negatív prediktív érték (NPV) az adenoma diagnosztizálására> 90%, az optikai biopsziával meghatározott kolonoszkópia monitorozási arányok, több mint 90% -ban egyetértésben az anatómiai-patológiai vizsgálat eredményeiből levezethető ajánlásokkal.

Az invazív rák figyelmen kívül hagyásának kockázata egy nagyon kicsi polipban, amely később metasztázisokhoz vezethet, még mindig vita tárgyát képezi. Ennek a tankönyves esetnek a tapasztalatait az Egyesült Államokban tárták fel a betegekkel, és többségük kijelentette, hogy 150 dollárig fizetnek egy kóros vizsgálatot [37]. Ebben a tanulmányban az invazív rák figyelmen kívül hagyásának kockázatát egy nagyon kis polipban 1% -ként mutatták be a válaszadóknak. 3000 polip [37]. Valójában a kockázat valószínűleg tízszer nagyobb, 0, 1 és 0, 4% között változik [32]. A rákot tartalmazó, legfeljebb 5 mm méretű polipok endoszkópos aspektusait nagyon rosszul értik, mivel az ilyen elváltozások nagyon ritkák. A 7801 polip között megfigyelt 15 eset sorozatában Oka és mtsai. arról számolt be, hogy 11 esetben a polip depressziós volt, ami megfelel a párizsi osztályozás 0 -IIc vagy 0 -II a + c típusának [38]. Ebben a sorozatban a 15 nem depressziós polip közül csak egy mutatott be submucosalis inváziót, ami szemlélteti a helyzet ritkaságát. Ezenkívül a 7 beteg közül, akit ebben a sorozatban műtöttek, egyik sem mutatott nyirokcsomó-metasztázisokat a műtéti minta vizsgálatakor.

Mi az optikai biopszia teljesítménye ? A különböző optikai biopsziás technikák metaanalízisének eredményeit 2015-ben jelentette az ASGE [35]. Az Olympus cég által kifejlesztett NBI-rendszerhez 19 vizsgálat, 4013 kicsi vagy nagyon kicsi polip, köztük 48,5% adenoma. Ezekben a vizsgálatokban a NICE osztályozást alkalmazzák [39]. Az adenoma diagnosztizálásának NPV-je 91% (95% CI, 88–94%) volt, nem volt szignifikáns különbség az akadémiai központokban (NPV 91, 8%) és a jelenlegi gyakorlatban (NPV 88, 3%) végzett vizsgálatok között. . Az alcsoportelemzések 93% -os NPV-t mutattak az endoszkóp szakértői csoportban, vagy amikor az endoszkópos értékelést nagy biztonsággal végezték. A nemrégiben publikált, kontrollált és randomizált VALID [40] vizsgálatban magas NPV-t találtak a klasszikus NBI-rendszer mellett (93,6%), és még magasabb NPV-t (96,6%) észleltek még NBI-nagyítással is [40].

A Pentax cég által kifejlesztett i-SCAN rendszerhez nyolc vizsgálatot választottak ki metaanalízishez, köztük 979 kicsi vagy nagyon kicsi polipot. Az NPV 84% volt (95% CI, 76–91%), az NPV 96% volt a tapasztalt endoszkópos szakembereknél és 72% a kezdőknél. A Fujinon cég által kifejlesztett FICE rendszerhez nyolc vizsgálatot választottak ki, amelyek között 1243 kicsi vagy nagyon kicsi polip volt. Az NPV 80% volt (95% CI, 76 - 85%), a szakértők körében nem figyeltek meg fölényt, és a nagyítás mellett plusz (NPV 85%). Konfokális mikroszkópia esetében az NPV négy sorozatban értékelve, amelyek mindegyike kevesebb, mint 150 polipot tartalmazott, 79%, 88%, 92% és 100% volt.

Amikor az optikai biopszia lehetővé teszi a hiperplasztikus végbél- vagy sigmoidális polipok diagnosztizálását kellő megbízhatósággal, a „detektálj és hagyd” stratégia oda vezet, hogy nem rezekálnak ≤ 5 mm méretű polipok. Ez nagyon jelentős megtakarításhoz vezet, amelyet az Egyesült Államokban évi 1 milliárd dollárra becsülnek a polipektómia hiánya miatt [41].

A DDW 2015 plenáris ülésén bemutatott tanulmány kimutatta, hogy az NBI-ben naiv endoszkópos szakemberek, de az NBI rendszerben képzettek előre rögzített vizsgák segítségével, kiváló diagnosztikai teljesítménnyel rendelkeztek 94,7% -os NPV-vel, amikor a rectosigmoid polipokat magas szintű megbízhatósággal diagnosztizálták. [42]. A monitorozási idők jóváhagyását az esetek 91,2% -ában figyelték meg az optikai diagnózis alapján, amely a diagnosztikai bizonyosság hiányában reszekált, 5 mm-nél nagyobb és 5 mm-nél kisebb polipok szövettani diagnózisával társult. Ez a tanulmány azt is megmutatta, hogy a videók lejátszásával elért teljesítményt nem lehet extrapolálni a valós időben elvégzett kolonoszkópiákra. Ez a tanulmány végül megmutatta a teljesítmény változékonyságát az endoszkópos szakemberek között és a teljesítményük időbeli mérésének szükségességét [42].