Klinika kézikönyve
sebészet
- itthon
- sztori
- Definíciók
- Memo
- Tábornok/zsigeri
- mellkas
- Endokrin
- Folyamatábra
- Tábornok
- index
- Statisztika
- Belépés
Utoljára módosítva: 2016-08-16 11:41:44
Hasnyálmirigyrák
Klinikai osztályozás
Az elsődleges hasnyálmirigy-karcinómákban a ductalis eredetű karcinómák vannak túlsúlyban (70%). Ezek közül ductalis adenokarcinómák (90%, rossz prognózis), majd neuroendokrin karcinómák és nem duktális karcinómák (cystadenocarcinomák és acinarsejtes karcinómák) következnek. Az optikai lemez, a disztális közös epevezeték és a nyombélrák mind adenokarcinóma (jobb prognózissal azonban), és az UICC osztályozás kifejezetten elválasztja az exokrin hasnyálmirigy karcinómáit a fent említett daganatoktól. A tumor lokalizációja szerinti klinikai osztályozáshoz a hasnyálmirigy fejének karcinómái (72%) és a hasnyálmirigy farka (18%) differenciálva vannak.
A hasnyálmirigy-karcinómában megkülönböztethető
| WHO/Gipson és Sobin 1978 |
| Adenocarcinoma |
| Cystadenocarcinoma |
| Acinarsejtes karcinóma |
| Differenciálatlan karcinóma |
A hasnyálmirigy daganatok szisztematikus hisztopatológiai tipizálása elvégezhető Morohoshi illetőleg:
| eredet | Entitás |
| Csatorna eredet: | Ductalis adenokarcinoma |
| - Adenosquamous carcinoma | |
| - Nyálkahártya-adenokarcinóma | |
| - Pleomorf nagysejtes adenokarcinóma | |
| Azinar eredet: | Acinarsejtes karcinóma |
| Acinar cystadenocarcinoma | |
| Pankreatoblastoma | |
| Határozatlan eredet: | Szilárd cisztás daganat |
| Kissejtes karcinóma |
Patogenezis, etiológia
Exogén noxae: nikotinnal való visszaélés; "Nyugati" étkezési szokások; ellentmondásos: kávé- és alkoholfogyasztás
Endogén szennyezők: diabetes mellitus
Előrák: krónikus hasnyálmirigy-gyulladás? Gyomor reszekció?
A hasnyálmirigyrák 3-szor gyakrabban fordul elő cukorbetegeknél, mint a normális populációban. A betegek 14-38% -ának van epekője (Bell 1957). A disztális gyomor reszekció után végzett hosszú távú vizsgálatok azt mutatják, hogy a műtét után 20 évvel kezelt rezekált betegek gyakrabban halnak meg hasnyálmirigyrákban, mint a normál populációban (Caygill).
Járványtan
- A prevalencia a férfiaknál a negyedik, a nőknél pedig az ötödik leggyakoribb karcinóma. A rák kialakulásának "életen át tartó kockázata" a férfiak esetében körülbelül 1:65 (1,54%), a nők esetében pedig 1:67 (1,50%) (www.cancer.org)
- Az életkor csúcsai 45 éves kor előtt ritkán fordulnak elő; Az incidencia növekszik az életkor előrehaladtával (csúcs 60-80 évnél)
- Nemi férfiak> nők
- A földrajz gyakoribb az iparosodott régiókban, a legtöbb előfordulás Új-Zéland és Hawaii
Spontán fejlődés
kedvezőtlen; kb. 5 hónap várható élettartam pusztán palliatív intézkedésekkel
áttét
Az exokrin hasnyálmirigyrák TNM osztályozása (2010. 7. kiadás)
| TNM | Lelet | Kiegészítések |
| Tis | Carcinoma in situ | |
| T1 | A hasnyálmirigyre korlátozott tumor és 2 cm | |
| T3 | A daganat meghaladja a hasnyálmirigy határait, de behatol Nem a tr. celiacus vagy az a. mesentericus | |
| T 4 | A tumor meghaladja a hasnyálmirigy határait és behatol a tr. Celiacusba vagy az a. mesentericus | |
| N0 | Nincsenek regionális nyirokcsomók | Tíz vagy több regionális LN limfadenectomia, különben NX |
| N1 | Regionális nyirokcsomó áttétek | |
| M0 | Nincsenek távoli áttétek | |
| M1 | Távoli áttétek |
Az exokrin hasnyálmirigy-karcinóma stádiumozása (2010, nem vonatkozik a periampuláris carcinoma)
| 0. szakasz | Tis | N0 | M0 |
| Ia szakasz | T1 | N0 | M0 |
| Ib szakasz | T2 | N0 | M0 |
| IIa szakasz | T3 | N0 | M0 |
| IIb. Szakasz | T1,2,3 | N1 | M0 |
| III. Szakasz | T4 | minden N | M0 |
| IV. Szakasz | minden T | minden N | M1 |
A periampullary pancreas carcinoma TNM osztályozása (2010. 7. kiadás)
| TNM | Lelet | Kiegészítések |
| Tis | Carcinoma in situ | |
| T1 | A daganat a Vateri ampullára vagy az Oddi záróizomra korlátozódik | |
| T2 | Növekedés a duodenum falába | |
| T3 | Hasnyálmirigy beszivárgás | |
| T4 | Peripancreaticus kötőszövetbe vagy a szomszédos szervekbe növekszik | |
| N0 | Nincsenek regionális nyirokcsomók | Tíz vagy több regionális LN limfadenectomia, különben NX |
| N1 | Regionális nyirokcsomó áttétek | |
| M0 | Nincsenek távoli áttétek | |
| M1 | Távoli áttétek |
A periampulláris carcinoma stádiumában (2010)
| Ia szakasz | T1 | N0 | M0 |
| Ib szakasz | T2 | N0 | M0 |
| IIa szakasz | T3 | N0 | M0 |
| IIb. Szakasz | T1,2,3 | N1 | M0 |
| III. Szakasz | T4 | minden N | M0 |
| IV. Szakasz | minden T | minden N | M1 |
Prasztációs intézkedések (háziorvos):
Kötelező diagnosztika
Általánosságban: Szövettan csak akkor szerezhető be, ha kizárják. sürgősen reszekciós intézkedések (palliatív laparoszkópos gasztroenterosztóma, inoperabilitás) miatt. Ha a hasnyálmirigy-karcinóma reszekálhatónak tűnik, a szövettan nincs érvényben (ha szúrás, akkor ésszerűbb, mint a transzduodenal, mint a transcutan).
- A has számítógépes tomográfiája
- Mellkasi áttekintés
- Szonográfia
- ERCP
- Tumormarker: CA19-9, CEA, CA50, CA195, CA242 és CA72-4
- Kockázati profil: alapdiagnózis + kreatinin-clearance, aminopirinteszt
Ábra: ERCP (kettős csatorna előjellel) hasnyálmirigy fejrákban (forrás: MRI)
Ábra: CT has (hasnyálmirigy-tömeggel) hasnyálmirigy-fejrákban (forrás: MRI)
Opcionális diagnosztika
- Laparoszkópia az omentális bursa és a nyirokcsomó PE vizsgálatával a hepatoduodenális szalagból. Endoszonográfia
- MDP (gyomor kimeneti szűkület? Lehetséges indikáció gasztroenterosztómiára)
- Angiográfia
Terápiás eljárás [műtét]
Részleges gyomoreltávolítás (Whipple), béleltávolítás, anasztomotikus szivárgás, posztoperatív cukorbetegség, hasnyálmirigy-elégtelenség, splenectomia, vérzés, idegen vér, hepatitis, AIDS, visszaesés, újbóli beavatkozás, intenzív ellátás, autológ vér nem hasznos, tárolási károsodás, ha szövődmények vannak, kezelés az intenzív osztályon, szepszis, utószellőztetés, utószellőztetés, abban az esetben halál
készítmény
Központi vénás katéter behelyezése. 1/2-1 adagos szennával ürítjük, pl.X-Prep] és 3-4 üveg PEG, pl.Golytely], mint a vastagbélműtétnél (a vastagbél lehetséges reszekciói miatt).
Sebészeti eljárás
Ha a távoli áttéteket kizárják, a műtéti terápia az egyetlen gyógyító lehetőség.
Szokásos terápia: Részleges duodenopancreatectomia (Op Whipple után), itt a reszekció méretével? a gyomor és a nyombél
Palliatív ellátás: Gastroenterostomia vagy biliodigestive anastomosis működésképtelen karcinómák esetén.
Újjáépítés:
Standard rekonstrukció 2-hurkos technikában, vég-vég pancreaticojejunostomiával, end-to-side máj-jejunostomiával és antekolikus, anisoperistalticus gastroenterostomiával (a kis görbületen ürítő hurok) Brunswick anastomosissal A hasnyálmirigy vak? nem ajánlott.
Irresectability kritériumok:
Ha R0 reszekció nem érhető el, akkor a reszektív intézkedések értelmetlenek. A felső mesentericus véna vagy a portalis véna rendszerének angiográfiai bizonyítékai feltehetően feloldhatatlanok. A közelmúltban azonban lehetővé vált az R0 reszekciója e vénák reszekciójával és rekonstrukciójával. A reszektív eljárások egyértelmű határai jelenleg az a. felső mesenterialis vagy celiaciás törzs. Ezeket a megállapításokat gyakran csak intraoperatív módon lehet megszerezni.
Utógondozás
Zárja be a vércukorszintet. Teljes parenterális táplálás. Szükség esetén az inzulin perfuzort óránként 2 NE-rel kezdve. A Robinson-vízelvezetés (főleg a pancreaticojejunostomiánál) ellenőrizte a fisztula szekrécióját (ha szükséges, határozzon meg amilázt, lipázt). Tanulmányi körülmények között: Szandosztatin (Somatostatin s.c.) hasnyálmirigy-fistulák megelőzésére. Splenectomia esetén: Tájékoztassa a beteget az elvégzett splenectomiáról. Pneumokokkusz oltás.
Komplikáció rangsor
| típus | Előfordulás (p.o. Nap) | Megelőzés; kezelés |
| Vércukor-egyensúlyhiány | 1-2 | Zárja be a vércukorszint-ellenőrzést, ha szükséges, az inzulin perfuzort |
| Sebgyógyulási rendellenesség | 3-5 | Egyesületi ellenőrzések; |
| Hasnyálmirigy-sipoly | 5-7 | Vezérlő sono; lázzal: CT; ha szükséges, CT-szúrás |
| Tromboembóliás szövődmény | 3 - 7 | Trombózis profilaxis és A beteg mozgósítása |
1. posztoperatív nap: Korty teát, etetőcső ex, majd fokozatosan építse fel étrendjét.
Travers módosításokhoz: 1 nap Gavage ex és korty tea, majd diéta
Nincs szükség az anasztomózisok rutinszerű ellenőrzésére. Táplálkozási tanácsok. Hasnyálmirigy-fermentáció helyettesítése szükséges (pl. Creon forte 3x2 vagy 3x1 kupak, táska főétkezésekkel).
Terápiás sémák [onkológia]
Szimultán rádió/kemoterápia szisztémás porton keresztül: inoperábilis hasnyálmirigy-karcinómák esetén
Elsődleges kemoterápia: a hatás nem bizonyított.
csak tanulmányokban. Elsősorban nem reszekálható daganatok esetén. Például. Kombinált rádió/kemoterápia.
Jelzés: R0 reszekció után (T3 N1-ből)
Kombinált rádió/kemoterápia [sugárzás (hiperfrakcionált) 40 Gy-vel (2 hét, szünet, 2 hét) + 300 mg/m 2 5FU folyamatosan porton keresztül]
Javallat: Lokálisan előrehaladott, nem reszekálható primer tumor távoli áttétek nélkül
Kombinált rádió/kemoterápia (40 Gy osztott kúra, az első 3 napon 500 mg/m 2 5FU (nincs port)
Palliatív intézkedések
Jejunocath, gastroenterostomia (esetleg laparoszkópos), stent behelyezés az epe kiáramlásának biztosítására, biliodigestive anastomosis, celiac plexus blokád 20 ml 80-90% alkohollal (CT-célzott)
Tippek a prognózisra
kezeletlen: gyenge, csak néhány hónapos túlélés a diagnózistól.
reszektált betegek: 5 éves túlélési arány csak 5-8%; átlagos túlélési idő 15-18 hónap (optikai lemez carcinoma: 18% 6JUZ).
Prognosztikai tényezők: R-állapot műtéti terápia után, T-stádium, N-stádium, tumor lokalizáció, tumor differenciálódás.
Egyéb rosszindulatú betegségek:
Jelenlegi szakirodalom keresése az összes folyóiratban (a Pubmeden keresztül)
Smart Impact Finder: Jelenlegi szakirodalom keresése a fő folyóiratokban (a Pubmeden keresztül)
Intelligens bizonyíték kereső: Randomizált vizsgálatok folyó szakirodalmi keresése a fő folyóiratokban (a Pubmeden keresztül)
Smart MIC Finder: A MIC-tanulmányok jelenlegi szakirodalmi keresése a fő folyóiratokban (a Pubmeden keresztül)
Fulltext Finder: Aktuális szakirodalmi keresés, csak szabadon elérhető teljes szövegű cikkek (a Pubmeden keresztül)
Wikipédia keresés (a Wikipédián keresztül)