Kompressziós és perifériás artériás betegségek - a háziorvos
A jelenlegi vizsgálati helyzet szerint kompressziós terápia megengedett krónikus vénás elégtelenségben és perifériás artériás elzáródásos betegségben (PAD) szenvedő betegeknél is, ha rendelkezésre állnak bizonyos minimális perfúziós értékek. Az időszakos pneumatikus kompresszió még javíthatja az artériás perfúziót a PAOD-betegeknél.
Az orvosi kompressziós terápiáról szóló, 2019-től szóló jelenlegi AWMF iránymutatásban az előrehaladott perifériás artériás elzáródásos betegség ellenjavallatként szerepel. 1 Az irányelv pontosan meghatározza, hogy mely paramétereket kell alkalmazni ahhoz, hogy a PAD mennyiségét "fejlettnek" lehessen számítani a phlebológiai kompressziós terápia vonatkozásában. Az Advanced PAD feltételezhető, ha a következő paraméterek egyike érvényes:
Ebben a munkában, amely annyira releváns az előrehaladott artériás elzáródásos betegség ellenjavallatának meghatározása szempontjából, Mosti és mtsai. 25 kevert lábfekélyű beteg, akiknek a boka-artéria nyomása átlagosan 95 Hgmm volt, és a boka-kar indexe átlagosan 0,58 volt. Meg tudták mutatni, hogy a lábujjakon lévő, azaz a kompressziós kötéstől disztális lézerfluxus-jel csak a 40 Hgmm-nél nagyobb nyomású kompressziós kötéstől csökken jelentősen. Különösen figyelemre méltó volt, hogy ebben a betegcsoportban mind a lábujjnyomás, mind a transzkután oxigén parciális nyomás összenyomás alatt nem csökkent, hanem valóban növekedett! A lábujj nyomása kilenc százalékkal nőtt 31 és 40 Hgmm közötti, 41 és 50 Hgmm közötti nyomókötéssel pedig 13% -kal. A transzkután oxigén parciális nyomása a lábujján szintén szignifikánsan megnőtt 31–40 Hgmm nyomás alatt.
Az artériás elzáródásos betegséggel történő kompresszió alatt a növekvő perfúziós értékek hátterében fel kell tennünk a kérdést, hogy vajon a bőr mikrocirkulációjának ezen változásain túl vannak-e klinikailag érzékelhető pozitív hatásai a kompressziós terápiának az artériás elzáródásos betegségben is.
Pozitív hatás az IPK-nál
Valójában a kompressziós terápia ezen pozitív hatását egy speciális formára, nevezetesen az intermittáló pneumatikus kompresszióra (IPK) jól dokumentálták a PAOD-ban szenvedő betegek számára. A 120 Hgmm nyomásértékű, négy másodperces felfújási és 16 másodperces felfújási ciklusok három ciklus/perc sebességgel történő IPC alatt jelentősen megnő a gyalogolási távolság és a boka-kar index is, ha ezt a terápiát öt hónapig naponta végzik 2,5 órán át végezzük. 3 Ezeket és hasonló eredményeket tükrözi az IPK Oresanya és mtsai szisztematikus áttekintése és metaanalízise. 2018, amelyben az IPK-t hatékony, nem invazív kezelési lehetőségnek tekintik az intermittáló claudicában szenvedő betegek számára. 4 Az AWMF irányelv az IPK-hoz hasonlóan fogalmazódik meg. 5 Itt a stabil intermittáló claudikációval vagy kritikus ischaemiával járó PAD-t az IPK indikációjának is tekintik, ha irányított edzésprogram nem lehetséges, és az intervenciós vagy műtéti rekonstrukció nem lehetséges.
Az IPK hatásmechanizmusa a PAOD-ban oly módon látható, hogy a vénák ürítésével a lábvénákban a nyomás csökken. Ez növeli az artériás-vénás nyomásgradienst és következésképpen az artériás beáramlást is. Ez a megnövekedett artériás beáramlás növeli a nyíróerőket, mint inger az angioneogenezishez.
Eddig viszonylag kevés adat áll rendelkezésre a kompressziós harisnyákról. Legalábbis Calvacante et al. 2017 azt mutatta, hogy egy kompressziós harisnya alatt végzett 6 perces sétatesztben az intermittáló claudicában szenvedő betegeknél nem tapasztaltak jelentős csökkenést a sétatávolságon a placebo harisnyához képest. 6.
Ennek fényében különösen érdekesek a szerzők által egy újonnan kifejlesztett kompressziós harisnyán (Bauerfeind Venotrain® angioflow) végzett vizsgálatok. Ennek az állománynak a hatékonyságát és biztonságosságát egy leendő, egyközpontú, nyílt esetsorozatban vizsgálták. A harisnya úgy van kialakítva, hogy a lábrészben minimális nyugalmi nyomás legyen. Az alsó lábszár nyugalmi nyomása a B dimenzióban megfelel az 1. tömörítési osztálynak, de az üzemi nyomás a 3. sűrítési osztálynak felel meg, mivel az 1. tömörítési osztály többi termékéhez képest nagyon magas a merevség. A krónikus vénás elégtelenség (CVI) által okozott tünetek jelentősen javulhatnak a visszeres-vénás tünetek kérdőív (VVSymQ) panaszértéke alapján. Ugyanakkor a kompressziós harisnya biztonságának méréseként az artériás nyomás a nagylábujjon nem változott minden PAOD-ban szenvedő betegnél (az AngETM system pro 8 aPPG, SOT Medical Systems alkalmazásával mérve).
Minimális perfúzió szükséges
A jelenlegi adatok szerint a kompressziós terápia problémamentesen elvégezhető mind a CVI-ben, mind a PAD-ben szenvedő betegeknél, amennyiben vannak bizonyos minimális perfúziós értékek (a boka-kar index 0,5 felett, a boka-artéria nyomás 60 Hgmm felett). (2. ábra). Legalábbis IPK esetén még javul az artériás perfúzió a PAD-ban szenvedő betegeknél. Lehetséges, hogy a kompressziós terápiát túl óvatosan és óvatosan alkalmazták a PAD-ban szenvedő betegeknél az elmúlt években.
1 Rabe E. és mtsai. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-005.html
2 Mosti G és mtsai. J Vasc Surg 2012; 55: 122-128.
3 Delis KT et al. Ann Surg. 2005; 241 (3): 431-441.
4 Oresanya L et al. J Vasc Surg. 2018; 67 (2): 620-628.
5 Schwahn-Schreiber C és mtsai. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-007.html
6 Cavalcante BR és mtsai. Ann Vasc Surg 2017; 40: 239-242.
Szerzői
Prof. Dr. med. Markus Stücker¹,
Dr. med. Thomas Hummel²,
Dr. Dr. med. Dominic Mühlberger²,
Prof. Dr. med. Stefanie Reich-Schupke¹
¹ Bőrgyógyászati, Venereológiai és Allergológiai Klinika, Ruhr Egyetem, Bochum, Dermatológiai és Érsebészeti Klinikák Vénaközpontja
² Érsebészeti Klinika, Ruhr Egyetem Bochum, Bőr- és Érsebészeti Klinikák Vénaközpontja, Ruhr Egyetem Bochum