KÖTELEZETT HASONY PATOLÓGIA
3.3. KÖTELEZETT HASONY PATOLÓGIA
3.3.1. AKUT FÜGGELÉK GYERMEKEKBEN ÉS CUKORBAN
5 évesnél idősebb gyermekeknél a vakbélgyulladás a leggyakoribb akut hasi állapot.
Nosológiai keret.
A vakbélgyulladás okait sokat vitatták. Így csoportosíthatók: kedvező okok és meghatározó okok; A kedvező okok közül megemlítjük: a függelék gazdagsága a nyirokszövetben, ez az ok arra késztette egyes szerzőket, hogy a függeléket hívják "a has amygdala". A vakbél nyiroktüszőinek ez a gazdagsága elősegíti a gyulladásos folyamatok megjelenését a szintjén.
A függelék alakja a kesztyűujjban, az ellenőrzéshez rögzítve, elősegíti a pangást és növeli a mikrobiális flóra virulenciáját.
A bélparazitózis és különösen a pinwormák elősegíthetik az akut vakbélgyulladás megjelenését a nyálkahártya elváltozásain keresztül.
A regionális fertőzések, például az enteritis, az enterocolitis, a colitis stb., Szintén kedveznek a vakbélgyulladásnak a gyulladásos elváltozásokban és az általuk fenntartott mikrobiális flórában.
Egyes szerzők szerint a táplálkozás is szerepet játszik. A csecsemőknél a vakbélgyulladás ritkaságát az étrend jellegével magyarázták.
Az életkornak van némi hatása a vakbélgyulladás megjelenésére is. Általában az akut vakbélgyulladás bármilyen életkorban előfordulhat, még csecsemőknél vagy kisgyermekeknél is, de az esetek száma 5 éves kor után magasabb lesz. Minél fiatalabb a gyermek, annál ritkább a vakbélgyulladás, de annál gyakoribbak a perforációk és annál magasabb a halálozás.
A függelék gyulladását okozó meghatározó ok az a mikrobiális flóra, amely hematogén, bél vagy nyirok útján juthat ide. A leggyakoribb mikrobák a következők: colibacillusok önmagukban vagy enterococcusokkal társítva, hemolitikus vagy nem hemolitikus streptococcusok, staphylococcusok, anaerobok stb. A gangrenos függelékekben az anaerobok dominálnak, ami a test gyors és mély mérgezését okozza.
Az anatomopatológiai elváltozások evolúciós stádiumuktól függően változnak. Megjelenésekor az elváltozások a nyálkahártyát érintik, amely zsúfolt, ödémás és néha fekélyes. Haladóbb szakaszokban a gyulladásos folyamat a függelék többi tunikáját is érinti, így flegmonos vagy gangrenos jelleget ölt, mivel a torlódás vagy a trombózis dominál.
Az appendikuláris lumen gyakran tartalmaz egy vagy több koprolitot, és az egyikben a nyálkahártya fekélye jobban kifejeződik.
Gyakran egy gennymennyiség tölti ki a vakbél lumenét, kialakulva függelék empyema.
A perforáció különösen azon a helyen történik, ahol a koprolit található, lehetővé téve a függelék szeptikus tartalmának a peritoneális üregbe való elvezetését.
Gyakran az omentum vagy a bélhurkok konglomerátumot képeznek a függelék körül, így az ún plasztron vagy függeléktömb.
Hashártyagyulladás, viszont a végbemenő folyamat (lokális blokk) segítségével lokalizálható és általánosítható, amikor a perforáció a szabad peritoneumban történik, a teljes peritonealis serosa a gyulladásos folyamat részét képezi.
A peritonealis serosa fertőzés behatolása a vakbél perforációján kívül is előfordulhat, a mikrobák átlátszó vándorlásával, ha a többi tunika fejlettebb elváltozásai vannak. Ezt a hashártyagyulladást terjedés vagy transzparens vándorlás révén peritonitisznek nevezik.
Az akut vakbélgyulladás gyermekeknél polimorf tünetekkel rendelkezik, amelyet speciális reakcióképességük határoz meg. Nincs egyértelmű párhuzam az akut vakbélgyulladás elváltozásainak súlyossága és a klinikai megnyilvánulások között, egyes hurutos formák zajt mutatnak, és a gangrén vakbélgyulladást törölt klinikai tünetek kísérhetik.
A klinikai vizsgálatot laboratóriumi vizsgálatokkal egészítik ki, amelyek közül a leukogram neutrofil polinukleózissal rendelkező leukocitózist mutat, amely magasabb az appendicitis formájának súlyosságához viszonyítva. Hurutos formákban, leukocitózis 8000 és 12000 között változik, a flegmonos és gangrenosokban általában meghaladja ezeket az értékeket. A perforációkban, mint a gennyes formákban, a leukociták száma akár 15000-20000-ig is növekedhet.
A leukocitózis néha hiányozhat közvetlenül a vakbél perforációja után, a toxikus hatás miatt, valamint amikor az apendicitis egyidejűleg vírussal, például kanyaróval vagy influenzával, olyan helyzetekben fordul elő leukopenia.
Vizelet vizsgálat fontos, hogy ki lehessen zárni a bőrt, a járványos hepatitist, a jobb ureterális köveket vagy a cukorbetegséget.
Az ultrahang az appendikuláris lumen megnagyobbodását, a paravesicalis tályogot, a hurkok tágulását és a peritonealis folyadék feleslegét mutatja. Különösen korai életkorban hasznos.
Az akut vakbélgyulladás tünetei alapján állapítják meg, amelyeket megelőzhetnek olyan prodromális rendellenességek, mint hányinger, étvágytalanság, fáradtság, hányás, homályos hasi fájdalom, amely felerősödik, amikor az akut vakbélgyulladás krízis beáll. Előfordul, hogy a tünetek hirtelen jelentkeznek, az említett tünetekkel együtt, ami a kezdetektől fogva megfelelőnek tűnik.
Sok esetben az akut vakbélgyulladás diagnózisa könnyen megállapítható a klasszikus jelek alapján. Fevre ragaszkodik hozzá funkcionális triád (fájdalom a jobb iliac fossa-ban, hányás és a béltranszport leállítása) két fizikai jel (a csípőüregben fellépő fájdalom és a nyálka kontraktúrával történő védekezés) és azok három általános jel (láz, tachycardia és peritoneális facies).
A tipikus klinikai formák mellett atipikus formák is találhatók, az appendikuláris elváltozások helyétől, látásától és súlyosságától függően.
- akut vakbélgyulladás 5 év alatti gyermekeknél. A kezdet hasonló lehet az idősebb gyermekeknél leírtakhoz. Gyakran azonban az általános jelek jobban kifejeződnek, és elvonják az orvost az appendicitis diagnózisától. A funkcionális jelek csak részben teljesülnek. A fájdalom diffúzabb, kevésbé lokalizált, hányás néha hiányzik, és székrekedés helyett hasmenés is előfordulhat. A fizikai vizsgálat különösen fontos, és rövid időközönként elvégezve megkönnyíti a diagnózis tisztázását. Az izomvédelem és a kontraktúra, valamint az egyértelműen lokalizált fájdalom értékes nyom. Ha a tünetek nem jellemzőek, de mégis egyértelmű jelet találnak, akkor előnyösebb műtéti beavatkozás;
-akut vakbélgyulladás csecsemőknél. Az élet első évében a vakbélgyulladás ritka, de nagyon súlyos, a halálozás ebben az időszakban maximális. A tünetek a megjelenésekor nem jellemzőek, majd az általános, súlyos hashártyagyulladás gyorsan exitussá válik. Az elején a fájdalom sikolyok és izgatottság által nyilvánul meg, amelyek hosszabb ideig tartanak, mint a behatolás. A baba megtagadja az ételt, és a hányás gyakoribb. Az apendikuláris területen okozott fájdalom elárulja a baba feszességét és sikolyát. A kontraktúra és a rögzített ponton okozott fájdalom a legfontosabb jel. Néha hasmenés jelentkezik, és a hőmérséklet gyakran nem jellemző. A vakbélgyulladás diagnózisát csecsemőknél kell gyanítani, és csak egy másik állapot biztos jelei zárhatják ki az akut vakbélgyulladás diagnózisát;
-apiretikus formák szintén meg kell említeni; néha annak ellenére alakulnak ki, hogy nincs láz;
-mérgező forma az általános állapot mély megváltozása jellemzi, szemben a helyi jelek frusztráló jellegével, a csecsemőknél található meg.
-vakbélgyulladás maszkolt antibiotikus kezelés ez egy individualizált forma, az antibiotikumok gyakorlati bevezetése után. Antibiotikumok hatására a hőmérséklet gyakran csökken, a pulzus normalizálódik, a has dagadt marad, és szabad idő elteltével az általános állapot megváltozik, a gyerekek hányni kezdenek tőlünk, és nem ritkán, a beavatkozás során perforált függelék van generalizált peritonitis;
-parazita vakbélgyulladás ez egy sajátos forma. A megjelenés hirtelen jelentkezik, az ileocecalis régióban kólika formájában jelentkező fájdalom jelentkezik, amely nyomás hatására nagy hangsúlyt kap. Hiányzik a hasfal kontraktúrája, az előzményekben kerekférgek vagy pinwormok találhatók;
-influenza vakbélgyulladás. Az influenzajárványok során jelentősen megnő az akut vakbélgyulladás száma. A megjelenés általában influenza, hurutos, nasopharyngealis formákkal, lázzal, megváltozott általános állapottal, így néhány nap múlva hasi fájdalmak, hányinger, hányás jelentkeznek, és a hasi vizsgálat alkalmával az akut vakbélgyulladás klinikai tüneteinek megtalálása.
Gyermekeknél az akut vakbélgyulladás fejlődése gyorsabb és súlyosabb, mint a felnőtteknél, néhány olyan fiziológiai jellemző miatt, amelyekre Ombredanne felhívta a figyelmet. Így a gyermekeknél a fertőzés kevésbé immunizált teret talál, gyengébb védekezési eszközökkel, ennek oka gyorsabb. A perforáció 24-36 óra alatt éhezik, a tályogok 6-8 nap alatt kialakulhatnak. Gyermekeknél az apendicitis néha gyulladásos lehet. A test ellenállása a szeptikus és toxikus állapotokkal szemben alacsony, és néha hirtelen összeomlik.
A vakbélgyulladás kialakulását nem lehet megjósolni, az úgynevezett „hűtő” orvosi kezelés hatására a poszt javulása félrevezető lehet.
Megkülönböztető diagnózis.
Olyan állapotokkal kell elvégezni, amelyek képesek szimulálni az akut vakbélgyulladást. Ezek nagyon gyakoriak a gyermekeknél. Ezért meg fog különböztetni a következőktől:
Terápiás elvek.
Akut vakbélgyulladás esetén, a kezelés csak műtéti és a gyulladt ileocecalis függelék eltávolításából áll. A műveletet vakbélműtétnek hívják. Ezt a lehető legközelebb kell elvégezni a betegség kialakulásához. Egyszerű akut vakbélgyulladás esetén a beavatkozás után antibiotikumokra nincs szükség.
A gyermekeknél az apendicectomia technikája megegyezik a felnőtteknél alkalmazott módszerrel.
Mellkas vakbélgyulladás esetén (függelék blokk) orvosi hűtő kezelés történik, amely ágynyugalomból, antibiotikumokból, étrendből, jégcsomagolásból a hason és a beteg gondos megfigyeléséből áll, annak érdekében, hogy beavatkozhassunk a tályog és a peritonitis általánosításakor.
A műtét utáni kezelés egyszerű esetekben az emésztőrendszeri beavatkozások után a szokásos. Flegmonous vagy gangrenous függelékekben, mint a peritonitisben, az eset súlyosságához és az intraoperatív módon talált helyzethez képest a posztoperatív kezelés többé-kevésbé intenzív lesz.
A magas halálozás a múltban nagymértékben csökkent. Ugyanakkor továbbra is magas a csecsemők és a kisgyermekek mellékleteiben. Egyébként a műtéti kezelés eredménye különösen jó.
3.3.2. A GYERMEKEKBEN BETÖLTETT BELZÁRÁSNosológiai keret
Bár általában a gyermekek emésztési műtéte kevésbé terhelt, mint a felnőttek, a szerzett bélelzáródások a gyermekek műtéti gyakorlatában is megtalálhatók bizonyos gyakorisággal. A veleszületett elzáródások nélkül, amelyek többnyire az újszülött korában fordulnak elő, a megszerzett elzáródások főleg csecsemőknél, majd iskoláskorú gyermekeknél fordulnak elő.
Van egy sajátosság az életkorban, amelyben az elzáródás különböző formái megjelennek. Tehát, ha a bélinagináció által okozott elzáródások par excellence módon jelennek meg, a születést követő 6. és 24. hónap között, akkor a volvulus által okozott okklúziók, gömbölyegcsomók, peremek és posztoperatív adhéziók vagy peritonitis TBC után általában életkora 7 év.
Újabb említést kell tenni. Csecsemőkorban, dystrophiákban, bronchopneumoniában, valamint a lenyelt idegen testek stb. Miatt funkcionális bélelzáródások viszonylag gyakran előfordulhatnak, mind a súlyos hidroelektrolitikus egyensúlyhiányok, mind a reflexszerűen fenntartott bélparézis eredményeként.
A gyermekeknél elért elzáródások előfordulását ezért egyes veleszületett rendellenességek elősegíthetik, vagy kóros hasi vagy emésztési folyamatok következményei lehetnek.
A veleszületett rendellenességek miatt másodlagos okklúziók az emésztőrendszer bármely életkorban előfordulhat, és egyes esetekben a betegek emésztési rendellenességektől eltérhetnek.
Az okkluzív szövődmények előfordulását elősegítő veleszületett rendellenességek közül megemlítjük: a közös mesenterium, amely azáltal, hogy mind az ileális hurkok, mind az ellenőrzés és az emelkedő vastagbél szempontjából egyedülálló, lehetővé teszi a volvulus megvalósulását; néha veleszületett kantár és tapadás rögzíti a fogantyúkat bizonyos helyzetekben, amelyek akadályozzák az átutazást.
A mesentéria és az apiplone veleszületett cisztái gyakran a bélelzáródás szubjektív és objektív jeleiben nyilvánulnak meg.
Vicces Meckel a falhoz rögzítve a volvulus oka lehet, míg a gyulladások néha adhéziókat eredményeznek, amelyek az utolsó elemzésben a bélinagináció kiindulópontját is jelenthetik.
A bél elzáródása a hasi kóros folyamatok eredményeként is előfordulhat. Ebben a kategóriában az első helyet a vakbél utáni elzáródások foglalják el.
Postapendicectomia elzáródások többnyire a hasüregben kialakuló tapadások következtében, ritkábban, egy bélhurkot megfojtó, meghúzó vagy összenyomó peremet követve.
Ezek az elzáródások az appendicectomia utáni első napokban jelentkezhetnek, máskor néhány héten belül, vagy akár néhány évvel a műtét után. Az appendicectomia elzáródás nem különbözik vagy különösebb a felnőtteknél tapasztalt mechanikus elzáródásoktól.
Parazita elzáródások többnyire a körömféreg-fertőzés következményei. A pinwormok és a trichocephalus által okozott elzáródásokra is hivatkoznak, de ezek sokkal ritkábbak.
A kerekférgek bélelzáródásának mechanizmusa változatos. Így a legtöbb esetben a gömbférgek kötegei blokkolják a vékonybél lumenjét, obturációval elzáródást hoznak létre.
De ezen mechanizmus mellett a kerekférgek által előidézett parietális elváltozások lehetnek egy invagináció kiindulópontjai, vagy a kör alakú izmok görcsét generálhatják, ami akadályozza a tranzitot. Ezek az elzáródások különösen gyermekeknél fordulnak elő, mert a bélparazitózis ebben a korszakban gyakoribb.
A korábbi fertőzés megléte, a rugalmas, pasztás, mozgékony daganat tapintása a hasban, valamint az eozinofília, amelyekhez ezután hozzáadják az elzáródás jeleit, lehetővé teszik a diagnózis felállítását.
3.3.3. BÉRZETI FOGLALKOZÁS GYERMEKEKBENNosológiai keret: A bélinagináció a bélelzáródás leggyakoribb formája, amelyet a kisgyermekeknél találnak.
Bélinagináció alatt a bélhurok egy szegmensének behatolását értjük a felső vagy az alatta lévő bélszakasz lumenébe. Cruveilhier egy borult kesztyűujjhoz hasonlította.
A bél behatolása súlyos állapot, különösen csecsemőknél és kisgyermekeknél, amely általában halálhoz vezet, ha a diagnózist és a kezelést késik. A bél ezen távcsöve az ileum vagy kólika hurokban fordulhat elő. Legtöbbször a behatolás lefelé, vagyis a proximális töredék belép a disztális szegmensbe. Ritkán fordul elő ellentétes irányú invagináció, azaz felmenő. Az elváltozás helyével kapcsolatban megkülönböztetünk: invaginációt ileocecalis (82%), akkor ileocolica ritkábban a vékonybél invaginációja a vékonybélben (ileoileala). A legritkább forma a behatolás colocolica.
A bélcsövet, amely befogadja a behatolt hurkot, hívják ujj és pótolják a külső henger. A behatolt részt a rendszer aláírja két cginesztinális hengerek: a középső és a belső henger és hívják meghatottan. A belső és középső henger közötti áthaladás helyét nevezzük fej vagy csúcs, és nevezzük azt az átjárási területet, ahol a behatolás a hüvellyel folytatódik nyak vagy gyűrű. A képződés összessége (hüvely és invagináció) alkotja az invaginációs daganatot. A mesenterium egy része a mesenteriumig egyszer behatol a behatolt hurokkal az invaginációs gyűrűn keresztül, és elfoglalja a belső és a középső henger közötti teret. Feszültsége korlátozza a behatolás progresszióját.