Krónikus anovuláció

Általános szempontok

A petefészkek két párosított szerv, amelyek része belső nemi szervek a női reproduktív rendszer. Fő funkcióik a következők: petesejt-termelés (ovogenezis) és a női ivarsejtek felszabadulása (peteérés) és hormonális szekréció (ösztrogén, progeszteron és alacsony tesztoszteronszint).

anovuláció

Minden hónapban, kb a 14. nap a menstruációs ciklus ovulációs folyamat ezáltal a másodlagos petesejt felszabadul az érett tüszőről, és képes egyetlen spermával normálisan megtermékenyíteni.

Az ovulációnak nemcsak egy petefészekkomponense van, hanem egy is neuroendokrin, amelyet a hipotalamusz és az agyalapi mirigy képvisel. Így az ovuláció folyamatában beszélhetünk a hipotalamusz-hipofízis-petefészek tengely. Ennek az áramkörnek az elemei közötti kommunikációt az adja hormonok. Az áramkör legfontosabb hormonjai a következők: gonadotropin-felszabadító hormon (Gn-RH), tüszőstimuláló hormon (FSH), luteinizáló hormon (LH), ösztrogén, progeszteron, gátló és tesztoszteron. Bár a hormonális interakció mechanizmusai nincsenek teljesen tisztázva, ennek a tengelynek az általános működése jól érthető. [1]

Ha a hipotalamusz-hipofízis-petefészek tengely egyik alkotóelemét kóros folyamat befolyásolja, Anovuláció, a petefészkek képtelensége biztosítani az őshagymák fejlődését és a másodlagos petesejt felszabadítását. Amikor az akut anovulációt okozó agressziós tényező nem vagy nem távolítható el, krónikus anovuláció. A krónikus anovuláció 4 alkategóriáját azonosították:

1. hiperprolaktinémiás anovuláció (a prolaktin hiperszekréciója);
2. hipogonadotrop anovuláció (az FSH és az LH elégtelen szekréciója);
3. normogonadotrop anovuláció (az FSH és az LH megfelelő szintézise, ​​de elégtelen Gn-RH);
4. hipergonadotrop anovuláció (FSH és LH szintézise és fokozott szekréciója). [2]

Járványtan

Úgy gondolják, hogy a termékeny időszakban minden nőnek lesz egy anovulációs epizódja. A krónikus anovulációval kapcsolatban az adatokat még nehezebb összegyűjteni, mivel az érintettek közül sokan nem kérnek orvosi segítséget. Például az Egyesült Államokban a 6-15% a női populáció körében, olyan életkorral, amely lehetővé teszi a terhesség viselését. [3]

Krónikus anovuláció összefügg olyan patológiákkal, mint: hiperinsulinémia (magas vér inzulinszint), inzulinrezisztencia (inzulinreceptor-hiány), II-es típusú cukorbetegség korai stádiuma (nem inzulinfüggő), diszlipidémia (abnormális mennyiségű lipid a vérben), betegségek kardiovaszkuláris, magas vérnyomás, a női nemi traktushoz kapcsolódó betegségek (hiperplázia vagy endometrium rák), neurológiai betegségek (epilepszia). Az is társítható neuropszichiátriai gyógyszerek (valproesav). [4]

tünetek

A krónikus anovuláció a következőkkel nyilvánul meg konkrét jelek:

  • a menstruáció hiánya vagy zavara;
  • túlérzékenység a mellekben;
  • az alsó has méretének növelése;
  • viselkedési változások (depresszió, étvágytalanság, szorongás, bulimia, krónikus stressz). [5]

Ez a tünettan meglehetősen homályosnak bizonyul, és legtöbbször az orvos elvégzi további feltárások a patológiát okozó szubsztrát azonosítására. Így a klinikai vizsgálat során az elemzett szegmenstől függően az orvos meghatározhatta:

okoz

Hiperprolaktinémiás anovuláció

prolaktin az agyalapi mirigy elülső szekréciója (adenohypophysis). hiperprolaktinémia ennek a hormonnak a szérumkoncentrációja 400-500 NE (nemzetközi egységek)/l vagy 20-25 ng/ml értékekig történő növekedésével jár. A hiperprolaktinémiát a következők okozzák:

  • prolaktinómák (prolaktint termelő hipofízis tumorok);
  • hipofízis daganatok, amelyek blokkolják a hipotalamusz normális működését;
  • endokrin betegségek: elsődleges hypothyreosis (tirotropint felszabadító hormon vagy HRT okoz prolaktin szekréciót); policisztás petefészek szindróma (csökkenti az FSH szintjét, ami a folliculogenezis folyamatának zavaraihoz vezet);
  • gyógyszerek: neuroepileptikumok (fenotiazinok), antidepresszánsok (dibenzazepinek), magas vérnyomáscsökkentők (reserpin), ösztrogén nagy dózisokban.

hiperprolaktinémia befolyásolni:

  • follikuláris érés és szteroidogenezis;
  • peteérés;
  • a luteinizáció folyamata (a sárgatest képződése);
  • a sárgatest/luteális test normális működése.

A hiperprolaktinémia összefüggésben áll a spontán ovuláció epizódjai ami terhességet okozhat.

Hypogonadotrop anovuláció

Jellemzője a hibás gonadotropin szintézis (FSH és LH). A szaglás csökkenésével társulhat, és akkor a diagnózis lesz Kallmann-szindróma.

A leggyakoribb ok az akut vagy krónikus érzelmi stressz. A patofiziológiai mechanizmus, amellyel a stressz meghatározza az ovuláció gátlását, a következő: stresszor jelenlétében a hipotalamusz szintetizálódik és felszabadul a forgalomba kortikotropin-felszabadító hormon (CRH). Serkenti az agyalapi mirigy szekrécióját és szintézisét adrenokortikotrop hormon (ACTH), amely a mellékvese kéregére hat és kiváltja a kortizol. Keringő kortizol csökkenti a hatásokat: luteinizáló hormon (LH), ösztradiol (ösztrogén) és progeszteron és va termelés gátlásához gonadotropin-felszabadító hormon (Gn-RH), ezáltal ovulációs rendellenességeket okoz.

Kapcsolódhat agyalapi mirigy adenómáihoz, craniopharyngiomáihoz, iszkémiájához és agyalapi mirigy nekrózisához.

Normogonadotrop anovuláció

A betegek nem hipoösztrogének (normális mennyiségű ösztrogénhormont termelnek), de a probléma célzott a Gn-RH szakaszos, természetes szekréciója. Általában társul policisztás petefészek szindróma.

A fő ok A policisztás petefészek-szindróma a másodlagos tüszők (antrálok) szövettani és funkcionális fejlődésének megzavarása. Több másodlagos tüsző éri el az érés szakaszát, egyetlen helyett, és ezeknek a több tüszőnek a megléte a ösztradiol (ösztrogén), amely gátolja a follikulusstimuláló hormon (FSH) felszabadulását, és ezáltal gátolja a follikulogenezist. A beteg teljes vizsgálatát (klinikai és laboratóriumi) követően a következőket lehet jelezni tünetek: magas szérum androgénszint (anovulációt okoz), glükóz intolerancia, alacsony nemi hormont kötő globulin (SHBG), menstruációs rendellenességek, pattanások, hirsutizmus, szubfertilitás, enyhe súlygyarapodás, pajzsmirigy és mellékvese diszfunkció.

Hypergonadotrop anovuláció

Regisztráltak emelkedett FSH-szint (tüszőstimuláló hormon) és LH (luteinizáló hormon). Meghatározzuk az agyalapi mirigy sejtjeinek hipertrófiáját vagy az adenohipofízis érkárosodását. okoz hipofízis daganatok (mikro- vagy macroadenomák), szarkoidózis és ischaemia (hipofízis apopleksija). Az egymást követő petefészek-túlstimuláció okozza meddőség. [2], [6], [9]

Általános patofiziológiai mechanizmus

A follikuloszimuláló hormon termel follikulogenezis. Ezzel a folyamattal megértettük, hogy számos primordiális tüsző (amely egy elsődleges oocitából és az elsődleges petesejtet körülvevő follikuláris sejtekből áll) elkezdi differenciálódni, követve három evolúciós szakasz: az elsődleges tüsző stádiuma (unilamelláris, majd multilamelláris), a szekunder/antrális tüsző stádiuma és végül az érett tüsző/Graaf stádium. Minden hónapban csak egy primer tüsző képes érni (elérni az érett tüsző stádiumát), a többi tüsző atresia (komplikáltság). Ugyanakkor felszabadul az evolúció folyamatába lépett őstüsző inhibin, az FSH szekrécióját gátló hormon.

A follikuláris fejlődést követően az elsődleges petesejt genetikai változások sorozatán megy keresztül, amelynek eredményeként válik másodlagos petesejt, amely megfelelő kromoszóma poggyászt szerez, azt jelentette, hogy a sperma megtermékenyítését követően az embrió, majd később a magzat normális fejlődéséhez vezetett. Ezenkívül a környező follikuláris sejtek jelentős mennyiségű szekréciót választanak ki ösztrogén amely pozitív visszacsatolási hatást vált ki az agyalapi mirigyben, ezt a folyamatot követően jelentős mennyiségű LH-t (luteinizáló hormont) szekretálva, amely az LH csúcsa. nak nek 24-48 óra e csúcs után (a menstruációs ciklus 14. napja körül) ovuláció következik be, amelyet az érett tüsző felszakadása és a másodlagos petesejt kiűzése jellemez.

Az ovulációs folyamat befejezése után az érett tüszőből megmarad az luteális test. A luteális sejtek továbbra is kiválasztják az ösztrogént, a progeszteront és az inhibint, így fenntartják az alacsony Gn-RH, FSH és LH szintet. Ha a másodlagos petesejtet nem megtermékenyítették, a luteális test degenerálódik, fibrózis és átalakul fehér test.

Körülbelül a 28. nap a normális menstruációs ciklus menstruáció. Mivel a hipotalamuszra és az agyalapi mirigyre már nincs gátló hormonális hatás, a hipotalamusz-hipofízis-petefészek tengely visszanyeri tulajdonságait, és új menstruációs ciklust folytat, amely a gonadotropint felszabadító hormon természetes, lüktető szekréciójával kezdődik.

Gn-RH kontroll az alábbiakból áll: endogén opioidok (β-endorfinok, enkefalinok, dinorfinok), katekolaminok (adrenalin, noradrenalin), dopamin és kortikotropin-felszabadító hormon (CRH). Endogén opioidok, katekolaminok és CRH gátolják Gn-RH szekréció és dopamin o növeli. Gátló kapcsolatot találtak között agyi amygdala komplex (részt vesz a stressz adagolásában), a stressz és a CRH szintek. Így stresszes helyzetekben az agyi amygdala neuronokon keresztül továbbítja az impulzusokat a hipotalamuszba, amely kiválasztja a CRH-t. A CRH az adrenokortikotrop hormon (ACTH) felszabadulását idézi elő az adenohipofízisből, amely viszont a kortizol szintézisét és szekrécióját indukálja a mellékvesekéregben. A kortizol gátolja a Gn-RH-t és ezáltal csökkenti az ovulációt.

Két kérdést érdemes megvitatni.

  • Először: a menstruációs ciklus változhat a populációban (vannak olyan esetek, amikor 21 napig vagy 40 napig tart), és fiziológiailag állandó marad ugyanazon nőnél.
  • Másodszor kísérletileg kiderült, hogy ha a gonadotropin-felszabadító hormon (Gn-RH) szekréciója folytasd és nem lüktet, anovuláció lép fel. [6], [10], [11]

Differenciáldiagnózis és diagnózis

Diagnosztikai

Általában a diagnózist klinikai vizsgálatokkal és laboratóriumi vizsgálatokkal állítják fel, ezek kiegészülhetnek képalkotó vizsgálatokkal.

Eleve kizárni a terhesség lehetőségét, ha a betegnek van amenorrhoea, el kell végezni a terhességi teszt.

Ha a terhességi teszt negatív, de az amenorrhoea és az ovuláció hiánya továbbra is fennáll, használja hormon adagolása a beteg véréből. Első fokon értékelni fogják, FSH szint az esetleges petefészek-működési zavarok felderítésére. Az FSH normál szintje: 4. 17-21. 5 mIU/ml (milli-nemzetközi egység/milliliter). Ha meghaladja a posztmenopauzális időszakra jellemző 25,8 mIU/ml értéket, akkor felmerülhet a petefészek diszfunkció problémája, leggyakrabban policisztás petefészek szindróma. [12]

Mérni is fogják luteinizáló hormon szintje (LH). Normális értéke 5-25 NE/l. A jelzett tartománynál nagyobb érték jelölheti a-t hormonális zavar, policisztás petefészek-szindrómában vagy Turner-szindrómában fordul elő. Meg kell azonban jegyezni, hogy a preovulációs periódus alatt (a menstruációs ciklus 14. napja körül) az LH szintje elérheti a magasabb normál értékeket (LH csúcs), ezért a tesztek időzítése nagyon fontos az eredményéhez. Sőt, ha az LH és az FSH aránya megegyezik 2/1 (Az LH koncentrációja kétszer olyan magas, mint az FSH) policisztás petefészek szindróma gyanítható. [13]

Értékelési teszteket is figyelembe vesznek ösztradiolszint (ösztrogén) és progesztinek (progeszteron) a petefészek funkcionális integritásának ellenőrzésére.

Így a normális ösztrogénszint a nőknél a termékeny időszakban a 30-400 pg/ml tartományban van. Amikor az ösztrogén szintje csökken, mint például petefészek-daganat, petefészek-elégtelenség vagy Turner-szindróma jelenlétében, a menopauza időszakára jellemző értékek elérése: 0-30 pg/ml, krónikus anovuláció is szóba jöhet. [14]

A progeszteron normális szintje a következő tartományban van: az ovuláció előtt kevesebb, mint 1 ng/ml; a petefészek-ciklus közepén 5-20 ng/ml; menopauza alatt kevesebb, mint 1 ng/ml. Ha 40 évnél fiatalabb nőknél, azt a közepén petefészek ciklus, a preovulációs periódusra jellemző szintek, akkor amenorrhea vagy krónikus anovuláció gyanítható. Ha a szint magasabb, mint a normális, akkor a terhesség fennállását vesszük figyelembe. Kóros szempontból a progeszteron megnövekedett mennyisége előfordul: petefészek- vagy mellékvese rákban is. [15]

A nemi hormonok kiértékelésén túl teszteket lehet végezni annak ellenőrzésére, hogy az anovuláció egy másik betegség következménye-e. paraméterek amelyben bizonyos anyagok találhatók, például:

  • TSH (pajzsmirigyhormon): ha az anovuláció gyanúja hypothyreosis vagy hyperthyreosis miatt következik be;
  • teljes tesztoszteron/szabad tesztoszteron: ha virilizáció lép fel (különösen a férfi másodlagos szexuális karakterek) és a hirsutizmus (túlzott szőrösség);
  • prolaktin: a hypoprolactinemia másodlagos anovulációja (prolaktinómák okozzák);
  • szőlőcukor: glükóz tolerancia teszt (cukorbetegség, amely anovulációt okozhat);
  • kortizol ACTH stimulációs vizsgálattal vagy anélkül: a mellékvese elégtelenség anovulációt okozhat. [16]

2. Képalkotó tesztek
A korábban bemutatott laboratóriumi vizsgálatokkal egyidejűleg a diagnózis képalkotó vizsgálatok alapján is felállítható. Ily módon különböző krónikus anovulációhoz vezető patológiák elkülönítésére használhatók:

ultrahang (ultrahang): transzvaginális (a petefészkek értékelésére, a policisztás petefészek-szindróma és a méh endometrium potenciális diagnosztizálásával, endometrium hiperplázia bizonyítékaival) és a hasi (mellékvesék);
komputertomográfia: a mellékvesék integritásának értékelése;
magmágneses rezonancia (NMR): az agyalapi mirigy és a mellékvese lehetséges tumorainak kimutatása;
csontdenzitometria: osteoporosis gyanúja esetén (hipoösztrogenizmus miatt). [16]

Megkülönböztető diagnózis

A petefészek működését befolyásoló, krónikus anovulációt okozó patológiák közül megemlíthetjük:

  • Addison-kór (primer mellékvese-elégtelenség);
  • a belső vagy külső nemi szervek daganatai (különösen az endometrium rákja);
  • a mellékvese daganatai;
  • hiperandrogenizmus (a vér tesztoszteronszintjének emelkedése);
  • pszichiátriai rendellenességek: anorexia nervosa, szorongásos rendellenességek, depresszió;
  • Cushing-szindróma;
  • cukorbetegség;
  • pajzsmirigy alulműködés;
  • méhen kívüli terhességek;
  • petefészek-elégtelenség. [6], [17]

Kezelés

A terápia a krónikus anovuláció kategóriáiban különbözik, ezért a kezelési módszereket külön mutatjuk be.

Ban,-ben hiperprolaktinémiás anovuláció, mivel a prolaktin hiperszekrécióját az agyalapi mirigy daganatai (prolaktint termelő adenomák/prolaktinómák) okozzák, ajánlott eltávolítani őket, a műveletet transzfenoidális hipofízis adenomectomia, a termelési funkciók javulásának és a hormonszekréció 50% -os arányának. A műtét mellett egy gyógyszeres kezelés, amely áll dopaminerg agonisták: brómkriptin és kabergolin. [2], [18], [19]

Kezelés krónikus hipogonadotrop anovuláció magában foglalja a pulzáló, intravénás beadását gonadotropin-felszabadító hormon (Gn-RH): 5 μg-os adag 60-90 percenként több napon keresztül, ezáltal növelve a termékenységet. Ezenkívül a betegek felajánlhatják: menopauzás humán gonadotropin (hMG) és emberi koriongonadotropin (hCG) mennyisége 70-150 NE/nap. A központi idegrendszeri daganatok kezelésére is ajánlott műtétek. [2], [20]

Ról ről normogonadotrop anovuláció, a kezelési lehetőségek sokkal változatosabbak. Fel van írva antiösztrogén kezelés: klomifen és tamoxifen kombinációban Rekombináns FSH, és ha megemelkedik az androgén hormonok (tesztoszteron) szintje, akkor a kezelést ajánlott elkezdeni dexametazon. A petefészek stimulációja a emberi gonadotrop gyógyszerek. [2], [21]

Ennek kezelésére a mai napig nem alakult ki hatékony terápia hipergonadotrop anovuláció. Ha a krónikus anovulációban szenvedő nő teherbe akar esni, az egyetlen lehetőség továbbra is az in vitro megtermékenyítés marad. [2], [6]

[1] Leslie P. Gartner, James L. Hiatt - Szövettani színes tankönyv, 3. kiadás, Saunders Elsevier, 2006, ISBN-13: 978-0-8089-2356-5
[2] http://humrep.oxfordjournals.org/content/14/suppl_1/108.full.pdf

[10] Arthur C. Guyton, John E. Hall - Az orvosi élettan tankönyve, 11. kiadás, Elsevier Saunders, 2006, ISBN: 0-8089-2317-X
[11] Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep - Orvosi élettan, 2. kiadás, Elsevier Saunders, 2011, ISBN: 978-1-4377-1753-2

VI. Differenciáldiagnózis és diagnózis

A legtöbb nőnek állandó a menstruációs ciklusa, de ez nőenként eltér. A vérzés tart i.

A termékeny szakasz a menstruációs ciklusnak az az időtartama, amelyben a nő teherbe eshet.