Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okozta fájdalom kezelése; FMC-HGE
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) meghatározása és természeti története
A CP a hasnyálmirigy krónikus gyulladása, amely a hasnyálmirigy-parenchima progresszív fibrózisához vezet, és idővel a hasnyálmirigy többé-kevésbé teljes megsemmisüléséhez vezet. Ez a folyamat először a hasnyálmirigy enzimatikus szekréciójáért felelős exokrin szövetet, majd az endokrin szövetet érinti, amely elsősorban a glikoreguláció szabályozására szolgál. Az exokrin szövet bevonása elváltozásokat eredményez a hasnyálmirigy acináris szövetében, de a hasnyálmirigy csatornáiban is, amelyek súlyossága mind a betegség időtartamától, mind a CP okától függ. Klinikailag a hasnyálmirigy-parenchima progresszív pusztulása a betegség kezdeti szakaszában gyakran bonyolult az akut hasnyálmirigy-gyulladás fellángolásával, amely felelős a visszatérő fájdalomrohamokért, amelyek a betegség fő klinikai kifejeződését jelentik.
A CP olyan állapot, amely 15-20 év alatt fejlődik ki [1, 2]. Az első éveket különösen fájdalmas megnyilvánulások és akut szövődmények jellemzik. Az első 5 évben a betegek 80% -ában jelentkező krónikus fájdalom mellett akut pancreatitis (AP) is előfordul és megismétlődik. Az álciszták, a fő epevezeték összenyomódása növekszik. Ez az utolsó két szövődmény még mindig fennáll az evolúció 5 és 10 éve között, amelyek során az AP ritka és a fájdalmas jelenségek gyakorisága csökken. Ez utóbbiak a tizedik év után eltűnnek, mivel a hasnyálmirigy megkövesedett kövekkel teli meg és fibrózissá válik. Ezért 15 éves evolúció után csak a cukorbetegség és az exokrin pancreatitis elégtelenség dominál. Tíz éves fejlődés után az aktuáriusi túlélés 69-80% az alkoholos CP-ben szenvedő betegeknél [1, 2]. A túlhalandóság 20 éves evolúció után 20-36%. Az alkoholos CP az esetek 3-24% -ában közvetlenül felelős a halálért.
A fájdalom klinikai megnyilvánulásai a CP-ben
»Okok és szemiológiai típus
A fájdalom oka lehet akut roham, akut roham nélküli krónikus fájdalom (a két entitás közötti formális megkülönböztetés néha nehézkes), olyan komplikáció, mint álciszta, emésztőrendszeri szűkület vagy a fő epevezeték összenyomódása. [1, 2]. Ennek eredményeként a fájdalom klinikai profilja változatos: néhány órától néhány napig tartó akut fájdalom, étkezés utáni fájdalom, amely néhány naptól néhány hétig tartó epizódokban fordul elő, ingadozó fájdalom alakul ki több hónap alatt, állandó tompa fájdalom. Kimutatták, hogy a CP-ben szenvedő betegek 44% -ának rövid, tíz napnál rövidebb fájdalmas epizódjai voltak, amelyeket hosszú hónapokig vagy évekig tartó remisszió választott el egymástól. Ezzel szemben a betegek 56% -ánál hosszan tartó fájdalom volt, amely a hét legalább két napján több hónapig tartott. Ezen esetek többségében főként álciszták (vagy ritkábban a fő epevezeték összenyomódása) szövődménye volt jelen [3].
A fiziopatológia szempontjából két fő elmélet próbálja megmagyarázni a fájdalom mechanizmusait a PC során: hipertónia (interstitialis és/vagy csatorna) és neurogén elmélet (perinervosus gyulladás) [4] (1. ábra). Az első elmélet a hasnyálmirigy-parenchymában a pórusnyomás emelkedésén alapszik. Ez az intersticiális nyomásnövekedés egyrészt a hasnyálmirigy ductalis nyomásának (stenosis, calculus, oddian hypertonia) növekedésének, másrészt inter és intralobularis hasnyálmirigy-fibrózisnak köszönhető, amely megakadályozza a hasnyálmirigy normális tágulását a exokrin szekréciós stimuláció. Ennek következtében csökken a hasnyálmirigy véráramlása szöveti ischaemiával, mérgező metabolitok felhalmozódása és csökkent pH-érték [4]. A második "neurogén" elmélet anatómiai-patológiás módosításokon alapul, amelyeket operatív részeken mutattak ki fibro-gyulladásos folyamattal, beleértve a hasnyálmirigy-idegeket is.
»Fájdalom felmérés
"Frekvencia
A fájdalom gyakorisága a CP természetes történetében változatos. Ez a változékonyság az időtől, de a toborzás típusától is függ. Azok a sebészeti sorozatok, amelyek a CP bonyolultabb formáit gondozzák, szükségszerűen nagy százalékban tartalmazzák a fájdalmas formákat. Teljesen fájdalommentes formákat fedeznek fel gyakran cukorbetegség vagy steatorrhoea során [6, 7]. A gyógyászati-sebészeti sorozat lehetővé teszi ezen fájdalommentes formák százalékos megértését a lehető legközelebb a betegség klinikai valóságához [8, 9]. Megjegyezzük, hogy az alkoholos PC-k általában gyakrabban társulnak fájdalommal, mint az alkoholmentes formák, kivéve a Mayo Klinika sorozatát [10].
»A fájdalom alakulása idővel és súlyossággal
A fájdalom gyakorisága és súlyossága a CP természetes történetében változik. A krónikus fájdalom által motivált vagy nem okozott műtéti beavatkozások megvalósítása, az alkoholos mérgezés folytatása vagy nem, a fájdalomcsillapítók néha kábítószer-függőséget okozó fogyasztása megzavarja a CP természetes történetét.
Öt évvel a CP klinikai megjelenése után a betegek 85% -a már nem érez fájdalmat. 15–20 éves CP-evolúció után szinte minden betegnél már nincs hasnyálmirigy-fájdalom, függetlenül attól, hogy operálták-e vagy sem [3]. Idővel összefüggés van a fájdalom eltűnése és a hasnyálmirigy-kövek megjelenése, az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) és a cukorbetegség között [3, 11]. Azoknál a betegeknél, akiknek már nem volt fájdalma, 70–93% -uknál volt EPI, 75–80% -ánál cukorbetegség volt, és mindannyian kalcifikált CP-vel végezték [2, 7]. Másrészt az EPI, a cukorbetegség vagy a hasnyálmirigy-kövek jelenléte nem mindig azonos a szedációval. Valójában egy 311 betegből álló német vizsgálatban a súlyos PEI-ben szenvedők 57% -ának, a cukorbetegek 59% -ának és a meszes CP-ben szenvedők 56% -ának még mindig fájt [8].
A fájdalom intenzitását a betegség kezdetén súlyosnak tekintették (fájdalomcsillapítók szükségessége a vénás úton) az alkoholos CP-vel rendelkező betegek 59% -ában, a siketek 26% -ában [12]. E betegek közül három év progresszió után a fájdalom javulásának hiányát 20% -ban, részleges javulást 33% -ban és eltűnést 32% -ban észlelték [12]. Az alkoholos absztinencia szerepét hangsúlyozza az absztinensek nagyobb aránya a fájdalom nélküli betegek körében (az absztinensok 86% -a) azokhoz képest, akiknek még mindig fájdalma van (28%) [12]. Az endoszkópos Retrograde Wirsungography (WRE) által becsült ductalis rendellenességek jelenléte vagy hiánya nincs összefüggésben a fájdalom fennmaradásával. Így a ductalis rendellenességekkel nem rendelkező betegek 71% -ának, a major ductalis rendellenességekben szenvedőknek pedig 67% -ának volt fájdalma [8].