Krónikus szívburokgyulladás
Krónikus szívburokgyulladás képviselni a szívburok hosszan tartó gyulladása, val vel visszahúzódó fibrózis, vele vagy nélküle impregnálja a táskát mészkővelés szívburok, amely meghatározza a szív diasztolés expanziójának állandó korlátozása.
Amikor a szívburok meggyullad, és a folyadék és a vérsejtek kitöltik a két lapja közötti teret - a kóros állapotot pericarditisnek nevezik. A hirtelen kezdődő akut szívburokgyulladáshoz képest a krónikus szívburokgyulladás fokozatosan beáll, nem oldódik meg gyorsan és okokat okoz folyadék összegyűjtése a két szívburoklap között vagy a szívburok megvastagodása.
A krónikus szívburokgyulladásnak két fő formája van: folyékony szívburokgyulladás amelyben a folyadék lassan felhalmozódik a perikardiális térben és szívburokgyulladás összehúzódó, ritkább állapot, amely a perikardiális levelek hegesedését és a rostos szövetek képződését eredményezi. A szívburok ezen kóros változásainak következménye, hogy megakadályozza a szív normális tágulását. A rostos szövet meghúzódik a szív körül, és nyomást gyakorol rá, és a vér már nem tudja kitölteni a szív kamráit, és ödéma telepítésével vérstagnációt okoz a vénás rendszerben.
A krónikus szívburokgyulladás tünetei a következők köhögés, amely a pulmonalis vénákra gyakorolt nagy nyomás következtében alakul ki, és a folyadék átjutását kényszeríti az alveoláris tasakokba. Fáradtság a szív pumpáló funkciójának megváltozása okozza, amely már nem képes kielégíteni a test táplálkozási és légzési igényeit. Idővel megjelenik mellhártyagyulladás, nehézlégzés és perifériás ödéma az ascites mellett. A krónikus szívburokgyulladás nem okoz fájdalmat.
Krónikus folyadék szívburokgyulladás esetén a tünetek akár hiányozhatnak is. Mivel a szívburok folyadék lassan halmozódik fel és lapjai rugalmasak, ha a folyadék gyors ütemben halmozódik fel, a szív hirtelen összenyomódhat. szív tamponálás.
Krónikus fluidikus szívburokgyulladást okozhat rák, tuberkulózis vagy hypothyreosis. Krónikus összehúzódó szívburokgyulladást okozhat fertőzések, sugárzás mellrák vagy limfóma esetén, reumás ízületi gyulladás, kollagenózis, szívműtétek.
A diagnózis megerősítéséhez echokardiográfia. Kimutathatja az intraperikardiális folyadékot és a szív körüli rostos szövetek képződését. Megerősítheti a szív tamponádjának jelenlétét. Mellkas röntgen képes kimutatni a szívburok kalcium-lerakódásait. Ezek a lerakódások a krónikus konstriktív pericarditisben szenvedő betegek körülbelül felében alakulnak ki. Szívkatéterezés felhasználható a szív és a fontos erek kamráinak vérnyomásmérésére. Ezek a tesztek segítenek megkülönböztetni a krónikus szívburokgyulladást más hasonló állapotoktól. Végezhet a biopszia a szívburokgyulladás (tuberkulózis) okának meghatározására. A szívburok mintáját feltáró műtéttel veszik és mikroszkóp alatt vizsgálják.
A kezelés lehetőség szerint kezelheti a krónikus folyékony szívburokgyulladás okait. Ha a szívműködés a normál paramétereken belül van, a konzervatív terápia. Ha a fertőzés etiológiai tényezőként gyanítható, a perikardiális elvezetés antibiotikum védelem alatt. Krónikus összehúzódó pericarditisben szenvedő betegek javallt ágynyugalom, nátriumkorlátozás és vízhajtók, a tünetek enyhítésére. Ebben az esetben azonban az egyetlen gyógyító kezelés a szívburok kivágása. A műtét az esetek mintegy 85% -át gyógyítja. Mivel a műtét okozta halálozás kockázata 5-15%, a legtöbb indikáció súlyos tünetekkel és romlott életminőséggel rendelkező emberekre vonatkozik. A műtétet nem a betegség korai szakaszában, a jelentős tünetek megjelenése előtt, sem a késői szakaszokban nem hajtják végre, amikor a tünetek nyugalmi állapotban is megjelennek.
Patogenezis
A normális szívburok két lapból áll: a Szálas-parietális és az mesotheliális zsigeri. Általában a két lap között van egy plazma ultraszűrött folyadék, 50 ml-es mennyiségben, amely nem teszi lehetővé a súrlódást közöttük.
A szívburokgyulladás akut és szubakut formái megnyilvánulhatnak fibrin lerakódás vagy folyadék felhalmozódás. A fibrin lerakódása oda vezet szívburokszervezés, megjelenése krónikus fibrotikus hegesedés és meszesedés, leggyakrabban a parietális szívburok.
A rostos (meszes) szívburok korlátozza a szív összes kamrájának diasztolés töltését. A protodiastolban, amikor az intracardialis térfogat kisebb, mint a pericardialis tasak által előírt korlátozás, a töltés nem jön zavarba és nagyon gyorsan következik be, mert a központi vénás nyomás a normálisnál magasabb. Hirtelen leáll, amikor a szív eléri az extenzibilis zsák határait, az intraventrikuláris nyomásgörbe regisztrálja a tipikus "mély-fennsík" megjelenést.
A belégzés már nem növeli a jobb szív vérellátását, és a megnövekedett tüdőér-kapacitás akár a bal szív vérellátását is csökkentheti (paradox pulzus).
Ennek következtében az ejekciós/szisztolés térfogat csökken és a szívteljesítmény/perc csökken a kompenzációs tachycardia ellenére. A szisztémás vénás nyomás nő. Kezdetben fenntartja a diasztolés töltést, de később megjelenik retrográd stasis ascites és ödéma.
A szisztolés funkció depressziós lesz (általában későn) az invazív szívizomfibrózis, az iszkémia (a koszorúerek külső kompressziója révén) és a szívizom atrófiája miatt, ezért a pericardiotomiát nem szabad késleltetni túl sokáig.
A megnövekedett szisztémás nyomás és a vékonybél nyirokelvezetésének elzáródása következtében a enteropátia fehérjevesztéssel, val vel hipoproteinémia/hipoalbuminémia és az ödéma súlyosbodása.
okoz
A krónikus szívburokgyulladás gyakori etiológiája
idiopátiás. Sok esetben, különösen a fejlett országokban, nem található bizonyíték a diagnózis megerősítésére. Ezeket idiopátiának nevezzük. Sok eset a korábbi vírusos pericarditis következménye. A leggyakrabban érintett vírusok közé tartoznak a coxsackie A és B vírusok, egyéb echovírusok és adenovírusok.
Fertőző (bakteriális). A tuberkulózis a konstruktív szívburokgyulladás vezető oka a fejlődő országokban, és a fejlett országokban csak kisebbség. A gennyes szívburokgyulladáshoz vezető bakteriális fertőzések gyakorisága is csökken. A múltban gennyes szívburokgyulladás társult pneumococcusos tüdőgyulladás ez volt a krónikus szívburokgyulladás legfontosabb bakteriális oka. Az antibiotikumok széles körű alkalmazása megváltoztatta a gennyes szívburokgyulladás spektrumát és gyakoriságát. Manapság a leggyakoribbak a gram-pozitív etiológiák, beleértve a multirezisztens staphylococcusokat, az A és B csoportú streptococcusokat és a gram-negatív kokkokat (Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella fajok).
Besugárzás indukálta. A mellkasi és a mediastinalis besugárzási terápiák hosszú távú hatásai a mikrocirkuláció károsodásával, az endotheliális változásokkal, a kapillárisok repedésével és a thrombocyta-adhézióval járó besugárzás okozta szívbetegségek gyakori okai. Ezek olyan gyulladásos reakcióhoz vezetnek, amely feloldódhat vagy megszerveződhet, hogy összenövéseket képezzen a szívburok viscerális és parietális lapjai között.
Műtét utáni. Bármely operatív vagy invazív beavatkozás (katéterezés), amelyben a szívburok nyitott, manipulált vagy sérült, gyulladásos reakciót okozhat, ami konstriktív pericarditishez vezet.
A krónikus szívburokgyulladás nem gyakori etiológiája
Fertőző (gombás). A gombás fertőzések ritkán jelentenek összehúzódó szívburokgyulladást immunkompetens betegeknél. A Nocardia fajok okozhatnak okokat, különösen az endémiás területeken. Az Aspergillus, a Candida és a Coccidioides fontos kórokozó HIV-fertőzött betegeknél és más immunszuppresszált gazdanövényeknél.
daganatok. Megjelenhetnek folyékony szívburokgyulladással, tamponáddal vagy anélkül, vagy a szívburok leveleinek megvastagodásával és összehúzódó szívburokgyulladással. Az emlőrák és a tüdőrák leggyakrabban krónikus szívburokgyulladással társul. További érintett daganatok a melanoma és a mesothelioma.
urémia. Konstruktív pericarditis alakulhat ki a hosszú távú dialízis.
Kötőszöveti betegségek. A pericardiumot érintő autoimmun betegségek kis mennyiségű folyékony pericarditisben vagy akut pericarditis epizódokban nyilvánulnak meg. A krónikus szívburokgyulladás különösen a reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél fordul elő, szubkután csomók jelenlétével társítva. A szkleroderma pedig krónikus szívburokgyulladáshoz vezethet, negatív prognózissal.
Gyógyszereket indukál. Beszámoltak arról, hogy a prokainamid és a hidralazin a lupus-szerű szindróma révén konstriktív pericarditist okoz. Terápia metizergid.
sérülés. Noha ritka, a mellkasban lőtt és behatoló sebről beszámoltak a konstriktív pericarditis okaként, feltételezett gyulladásos mechanizmus révén.
Miokardiális infarktus. Az akut miokardiális infarktus utáni szűkületes szívburokgyulladás nagyon gyakori azoknál a betegeknél, akik ilyen szívbetegségben szenvedtek. A trombocitolitikus terápia után a páciensnek tipikusan Dressler-szindróma vagy hemopericardiumja van.
jelek és tünetek
Fizikális vizsgálat.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
- a konjugált és nem konjugált blirubin növekedése
- a májfunkciós tesztek megváltozása a máj torlódásával
- megnövekedett agyi natriuretikus peptid (a kóros dilatációra adott válaszként felszabaduló szívhormon)
- a hipoalbuminémia az enteropátia következménye lehet, fehérje veszteséggel és proteinuriával
- ha krónikus aktív pericardialis gyulladás van jelen, akkor a Vsh normochromic normocytás vérszegénységgel együtt megnövekszik
- kollagenózis gyanúja esetén antinukleáris antitestek vagy reumás faktor tesztelése szükséges.
- tuberkulin teszt, leukocytosis bakteriális pericarditis esetén
- a perikardium folyadék citológiai vizsgálata rosszindulatú okot okozhat.
Képalkotó vizsgálatok
Az elektrokardiográfia nem konkrétan kiemelheti:
- pitvarfibrilláció intraatrialis vezetési zavar miatt
- repolarizációs rendellenességek
- atrio-kamrai és intraventrikuláris vezetési rendellenességek.
Echokardiográfia hasznos a konstriktív pericarditis és egyéb restriktív kardiomiopátiák megkülönböztetésében. A transzesophagealis echokardiográfia érzékenyebb, mint a transthoracalis echokardiográfia, hogy elősegítse a megvastagodott szívburok felismerését. Ultrahang M módban kiemelhet két párhuzamos vonalat (zsigeri és parietális szívburok), amelyeket 1 mm-es távolság választ el egymástól, az interventricularis septum hirtelen paradox hátulsó elmozdulása protodiastolában, egybeesve a bal kamra hátsó falának pericardialis rezgésével és hypomotilitásával.
2D ultrahang sűrű, mozdulatlan, megvastagodott szívburok, valamint az alsó vena cava és a máj véna kitágulása mutatkozhat.
Komputertomográfia nagy felbontással képes kimutatni a szívburok meszesedését és megvastagodását. A normális szívburok vastagsága 2 mm. A rendellenes megvastagodás 3-4 mm-nél nagyobbnak tekinthető. A szívburok 4 mm-nél nagyobb megvastagodásával a differenciáldiagnózist a konstriktív pericarditis és a restriktív kardiomiopátia között kell elvégezni, és a 6 mm-nél nagyobb vastagodás a szűkületre specifikusabb.
Mágneses rezonancia pásztázás kimutathatja a szívburok megvastagodását és eloszlását.
Jugulograma kiemeli a szisztolés összeomlás "x" eltűnését, a korai "V" hullámot és a mély-disztális fennsík "y" megjelenését (a "négyzetgyök" jele).
Végzett eljárások
A jobb szív katéterezése kiemeli:
- bal kamrai nyomás "mély-fennsík" megjelenéssel
- csökkent szívteljesítmény normál bal kamrai ejekciós frakcióval
- növekedés a pitvari nyomás és a kamrai nyomás kiegyenlítése érdekében, valamint a jobb üregekben lévő nyomás és a bal üregek nyomása.
- szálragasztó (concretio-acretio cordis)
- fibro-meszes (a szívburok tasakjának meszes impregnálása = "Panzerherz", valamint a mögöttes szívizom gyulladásos és degeneratív tapadásai
- folyadék-nem szimfízis.
Kezelés
Orvosi terápia
A krónikus szívburokgyulladás orvosi terápiája tüneti és hatástalan, ha a szívburok-gyulladás nem aktív.
irányok:
- várakozás a műtéti terápia előtt
- a műtéti terápia ellenjavallataiban, például kisebb hemodinamikai következmények, súlyos és redukálhatatlan szívinfarktus, korlátozott várható élettartam (előrehaladott életkor, súlyos szerves keménység: májelégtelenség, veseelégtelenség).
- pihenés, hyposodicus és hyperprotein diéta (ismételt pericardialis folyadék kiürítés esetén)
- diuretikumok, amelyek a kamrai töltés torlódásainak enyhítésére szolgálnak
- etiológiai terápia bakteriális, gombás vagy tuberkulózisos fertőzések esetén
- véralvadásgátlók
- plazma infúziók, fehérje hidrolizátumok, humán albumin hipoproteinémia és hipoalbuiminémia vagy pleurális és peritonealis folyadék kiürítése esetén
- a digitalizálás csak antiaritmiás célokra vagy súlyos szívinfarktusra indokolt (hyposystolikus szívelégtelenség társulása hypodiastoliás elégtelenséggel)
- Kerülni kell a béta-blokkolókat és a Ca-csatornák blokkolóit, mert a konstriktív pericarditisben előforduló sinus tachycardia kompenzációs jellegű.
Műtéti terápia krónikus szívburokgyulladás esetén
Pericardectomia.
A szívburok hámlását képviseli, és ez az egyetlen kezelés, amely képes gyógyítani. Az időben történő gyakorlat kiváló eredményeket hoz.
Ezt a következő jelzi:
- a fiatal (szubakut) tuberkulózisos formákat legalább 6 hónapos tuberkulosztatikumokkal és kortikoszteroidokkal végzett kezelés után operálják (a "gyulladásos folyamat hűsítésére"), amikor a kialakulás jelei kezdenek megjelenni: csökkent pulzus, megnövekedett vénás nyomás, hepatomegalia
- a rostos vagy meszes formákat meg kell műteni a szívcirrózis és a miokardiális infarktus előtt.
Intraoperatív monitorozás (elektrokardiográfiai és hemodinamikai) szükséges. Előnyösen testen kívüli keringéssel hajtjuk végre. A hámlásnak aprólékosnak és finomnak kell lennie, tiszteletben tartva a koszorúereket és a vena cava-t.
Az eredmények tartalmazzák a hemodinamikai kompenzációt: az ascites eltűnése, a hepatomegalia (ha szívcirrózis nem fordult elő) és a vénás hipertónia. Az aritmiák és dekompenzáció által okozott műtéti mortalitás 10%. A kockázati tényezőket a gyökér utáni etiológia és a megnövekedett bal kamrai vénás nyomás képviseli. Az 5 éves túlélés 85%, 10-15 évnél 70%, gyökér utáni etiológiában alacsonyabb.