L041M - TERÁPIAI JEGYZŐKÖNYV ANCHILOSIS SPONDILITISBEN - Orvosi képzés

L041M - TERÁPIAI JEGYZŐKÖNYV AZ ANCHILOSIS SZABADSÁGBAN

További információ: https://www.formaremedicala.ro/l041m-protocol-terapeutic-in-spondilita-anchilozanta-privind-utilizare-agentilor-biologici-infliximabum-adalimumabum-etanerceptum/

A BIOLÓGIAI SZEREK FELHASZNÁLÁSÁRÓL: ADALIMUMABUM ** 1, CERTOLIZUMABUM ** 10, ETANERCEPTUM ** 1 (EREDETI ÉS BIOSIMILÁRIS), GOLIMUMABUM ** 1, INFLIXIMABUM ** 1 (EREDETI ÉS BIOSIMILÁRIS), SECUKINUM

A spondylitis ankylopoetica (AS), amely az axiális spondylitis csoportjába tartozik, krónikus gyulladásos betegség, amely főleg a gerincet és a perifériás ízületeket érinti, fő jellemzője a sacroiliacus ízületek korai károsodása. A spondylitis ankylopoetica társadalmi-gazdasági hatását a következők képviselik:

1. prevalencia (0,5% -1%), fiatal korban (18-30 év), az élet legtermékenyebb időszakában jelentkezik;
2. gyorsan progresszív evolúció az ankylosis felé, amely meghatározza a nyugdíjba vonulást a betegek 5% -ának diagnosztizálása után az első évben és a betegek 80% -ának rokkantságát 10 év után; a betegek várható élettartama 5-10 évvel csökken;
3. magas közvetett költségek (körülbelül 75%) a korhatár előtti nyugdíjba vonulás, súlyos fogyatékosság, amely nem teszi lehetővé az öngondozást, a betegeknek gyakran szükségük van társra.

II. Spondylitis ankylopoetica kezelése

A kezelést a következőknek kell vezérelniük:

a)a betegség jelenlegi klinikai megnyilvánulásai (axiális, perifériás, extra-artikuláris);

b)a beteg tünetei és prognosztikai tényezői:

- betegség aktivitása/gyulladás;

- a funkcionalitás/fogyatékosság szintje;

- a csípőízületek károsodása, a gerinc ankilózisa.

c)egyéni tényezők (nem, életkor, társbetegségek, egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek);

d)a beteg kívánságait és elvárásait.

A leggyakrabban alkalmazott terápiák:

- Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-k) - az első és hosszú ideig az egyetlen gyógyszer, amelyet spondylitisben szenvedő betegek kezelésében alkalmaztak. A nem szteroid gyulladáscsökkentők hatékonyságának értékelése megköveteli a maximális dózisok beadását legalább 6 héten keresztül.

- szulfaszalazin - a legelterjedtebb háttér-gyógyszer indikációs szinttel a spondylitis ankylopoetica perifériás rendellenességeinek kezelésében. Nem befolyásolja az axiális alakok vagy az enthesitis kialakulását. A szulfaszalazin hatékony dózisa napi 2-3 g/nap, a kezelést napi 500 mg-mal kezdik, és fokozatosan emelik a hatékony dózisig. Úgy gondolják, hogy a szulfaszalazinra nem reagálók 4 hónapos kezelés után nem javultak.

- a biológiai terápia megváltoztatta az AS-ben szenvedő betegek prognózisát, ami nemcsak a betegség aktivitásának jelentős javulását okozta, hanem a betegség előrehaladását is egy előnyös szakaszban megállította, lehetővé téve a fogyatékossággal élő fiatalok társadalmi reintegrációját, csökkentve az összes költséget és különösen a közvetett költségeket. fogyatékosság és a költség/haszon egyensúly kiegyenlítése.

A spondylitis ankylopoetikában szenvedő betegek TNFα-blokkolókkal (adalimumabum, certolizumabum, eredeti és bioszimiláris etanerceptum, golimumabum, eredeti és biosimilar infliximabum) és IL7-blokkolók (secukinumabum) biológiai kezelésébe történő felvételének kritériumai:

1. A spondylitis ankylopoetica végleges diagnózisa a New York-i kritériumok (1984) szerint, adaptálva:

a)derékfájás és reggeli merevség 3 hónapon keresztül, amely erőfeszítéssel javul és nyugalmi állapotban nem tűnik el;

b)az ágyéki gerinc mozgásának korlátozása sagittalis és frontális síkban;

c)korlátozza a bordaketrec tágulását a korrigált normál értékekhez képest;

d)képalkotási kritérium: egyoldalú sacroiliitis 3-4-es fokozat vagy kétoldali sacroiliitis 2-4-es fokozatú radiográfia vagy aktív (akut) elváltozások jelenléte a mágneses rezonancia képalkotáson (MRI), amelyet főleg subchondralis csontödéma képvisel.

A spondylitis ankylopoetikájának pontos diagnózisa feltételezi a legalább egy klinikai kritériumhoz kapcsolódó képalkotó kritérium jelenlétét.

1. Aktív és súlyos betegség

- BASDAI> 6–2 egymást követő külön értékelés legalább 4 hétig és ASDAS ≥ 2,5 (magas vagy nagyon magas aktivitású betegség)

- ESR> 28 mm/h és/vagy C-reaktív fehérje (PCR) a normálérték felső határának több mint háromszorosa (mennyiségileg meghatározva, minőségi vagy félkvantitatív értékelés nem megengedett).

A BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) 6 kérdésből áll a spondylitis ankylopoetica 5 fő tünetével kapcsolatban: fáradtság, fájdalom a nyaki, mellkasi vagy ágyéki gerincben, fájdalom/duzzanat a perifériás ízületekben, érintéskor jelentkező fájdalom vagy nyomás az ízületekben, reggeli merevség (súlyosság)., időtartam). Az értékelést a vizuális analóg skála (VAS) segítségével végzik - 0-10 skála, amelyben 0 = fájdalom, fáradtság hiánya és 10 = nagyon súlyos fájdalom vagy fáradtság jelöli. A teljes pontszámot úgy kapjuk meg, hogy az 1–4. Kérdést összeadjuk az 5. és a 6. kérdés átlagával, és az eredményt elosztjuk 5-tel. (Lásd a BASDAI mellékletet).

Az ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) 5 változóból áll: a deréktáji fájdalom számszerűsítve. A BASDAI 2. cikke a reggeli redukció időtartamát számszerűsítve. A BASDAI, VAS (0-10) 6. oldala, amely számszerűsíti a beteg betegség aktivitását az elmúlt héten, a páciens által érzett ízületi fájdalmat és duzzanatot, amelyet a BASDAI harmadik kérdése számszerűsített, ESR (1 óra múlva) vagy kvantitatív PCR (mg/L).

Az ASDAS pontszám értékétől függően a betegség aktivitása a következő szintekre oszlik:

- ASDAS ≥ 3,5 (nagyon magas aktivitású betegség);

- ASDAS ≥ 2,1 és 1,3 és 4, vagy 2,1 és 2,5 közötti ASDAS pontszám esetén.

A biológiai terápia megkezdése előtt szűrés szükséges

A terápia megkezdése előtt fel kell mérni annak kockázatát, hogy AS-ban kialakul-e a látens tuberkulózis reaktivációja, tekintettel e populáció magas epidemiológiai kockázatára. A tuberkulózis kockázatértékelése a következőket foglalja magában: kórtörténet, klinikai vizsgálat, tüdőradiográfia és IGRA (interferon-gamma kibocsátási vizsgálatok): QuantiFERON TB Gold vagy tuberkulin bőrteszt (TCT). Azoknál a betegeknél, akiknél a QuantiFERON vagy TCT (TCT) ≥ 5 mm-re pozitív eredményt kapott, pneumológiai konzultációt javasolnak kemoprofilaxis céljából (tüdőgyógyász felügyelete alatt; biológiai terápia legalább egy hónapos profilaktikus kezelés után indítható, csak a pulmonológus kifejezett hozzájárulásával). . Csak azoknál a betegeknél, akiknek kezdeti tesztje negatív volt, a tuberkulózis reaktivációs szűrővizsgálatának periodikus reszekciója (beleértve a QuantiFERON vagy TCT tesztet) ajánlott, ha szükséges, de legalább egy évig. eredetileg használták).

A magas kockázatú betegek meghatározásával és a követendő magatartással, valamint a gyakorlatban tapasztalt sajátos helyzetekkel kapcsolatos részletekért a kezelőorvos a Román Reumatológiai Társaság által kidolgozott SA kezelési útmutató extenzív ajánlásait használja.

Tekintettel a hepatitis B és C vírusfertőzések reaktivációjának megnövekedett kockázatára, amely fulmináns, gyakran halálos formákat ölthet, elengedhetetlen, hogy a krónikus hepatitis B és C fertőzéseket át kell vizsgálni a biológiai ágenssel történő kezelés megkezdése előtt. a biológiai terápia megkezdése előtt transzaminázokkal együtt igényelni kell: hepatitis B vírus (HBV) esetén: HBsAg, anti-HBs antitestek, anti-HBc antitestek (IgG); hepatitis C vírus (HCV) esetén: anti-HCV antitestek.

A pozitív vírusmarkerekkel rendelkező betegek biológiai terápiájának megkezdéséhez a fertőző betegségekre vagy a gasztroenterológiára szakosodott orvos kifejezett jóváhagyására van szükség, aki elvégzi a beteg teljes (máj- és virológiai) felmérését, és javasolja a szükséges megelőző intézkedéseket, megállapítva a terápia időpontját. Megindítható az AS biológiai jellege, valamint a májbiztonsági monitoring rendszer. Krónikus hepatitis B és C vírusfertőzések esetén szükség esetén időszakos szűrést javasolnak, de legalább egy évig.

A hepatitis vírusfertőzés kezelésének részleteiről biológiai terápiában szenvedő betegeknél a kezelőorvos a Román Reumatológiai Társaság által kidolgozott SA kezelési útmutató ajánlásait, valamint az Egészségügyi Minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Ház által jóváhagyott krónikus hepatitis terápiás protokolljait használja.

Terápiás sémák

Azoknál a betegeknél, akik megfelelnek a biológiai terápia megkezdésének kritériumainak, a kezelőorvos az eset sajátosságaitól és a rendelkezésre álló termékek jellemzőitől függően választja azt a biológiai készítményt, amelyet megfelelőnek ítél, a termék CPR-jében foglalt összes ajánlásnak megfelelően.

Általában nem ajánlott a biológiai készítményt szintetikus remisszyvel (szulfaszalazinnal) kombinálni.

A. Az SA-ban alkalmazott TNFα-blokkolók:

1. adalimumabum: 40 mg kéthetente, szubkután;
2. certolizumabum pegol: olyan betegeknél, akiknél a korábban alkalmazott anti-TNFα terápia nem adott másodlagos vagy intoleráns választ; a telítő dózis 400 mg (2 db 200 mg szubkután injekció beadása esetén) a 0., 2. és 4. héten; az ajánlott fenntartó adag 200 mg kéthetente egyszer vagy 400 mg 4 hetente egyszer, szubkután;
3. etanerceptumum (eredeti és biohasonló): 25 mg hetente kétszer vagy 50 mg hetente egyszer, szubkután;
4. golimumabum: 50 mg havonta a hónap ugyanazon időpontjában szubkután. 100 kg-nál nagyobb testtömegű betegeknél, akik 3 vagy 4 havi 50 mg golimumab-dózis után nem érik el a klinikai választ, a szubkután injekcióban beadható 100 mg-os adag havonta egyszer alkalmazható ugyanabban a hónapban;
5. infliximabum (eredeti és bioszimiláris): 5 mg/kg dózisban alkalmazzák ENP-ben, a 0. napon, majd 2. és 6. héten, majd 8 hetente adják be.

B. SA-secukinumabumban alkalmazott IL17-blokkolók: az ajánlott adag 150 mg/hét szubkután 4 hétig (1 injekció a 0., 1., 2. és 3. héten), majd 150 mg/hó subcutan (egyenként 1 injekció) a 4. héttel kezdődő hónap).

A biológiai kezelésre adott válasz értékelése

A kezelésre adott válasz értékelése a kezelés 24. hetében történik annak érdekében, hogy az esetet válaszadónak vagy nem válaszolónak minősítsék, figyelembe véve a következő elemeket:

1. Az ASDAS dinamikája a korábbi és a jelenlegi ASDAS (ASDAS delta) közötti különbségként definiálva:

- ASDAS delta ≥ 1,1 - jelentős klinikai javulás;

- ASDAS delta ≥ 2 - jelentős klinikai javulás;

- delta ASDAS 4); ESR és/vagy CRP> 50% a kezelés kezdetétől számítva.

A kezelőorvos az, aki helyesen tudja felmérni a terápiára adott válasz mértékét, és besorolhatja az esetet válaszként vagy nem válaszolóként az alkalmazott kezelésre. Egy mellékhatás előfordulása megváltoztathatja a biológiai terápiát.

A biológiai ágensek egymást követő megváltoztatása után megállapított kritériumok javításának hiánya a biológiai kezelés leállításához vezet.

A betegség alakulását szorosan, klinikailag és biológiailag (havonta vagy legalább havonta 3-6 havonta) figyelemmel kísérjük, és a kezelőorvos adaptálja és módosítja a kezelési ütemtervet, az ASDAS és a BASDAI alkalmazásával a betegség evolúciójának indikátoraként, a terápiás cél remisszió (inaktív betegség) megszerzése vagy a betegség alacsony fokú elérése (közepes aktivitású betegség);

Tartós remisszióban (inaktív betegségben) szenvedő betegek hozzáállása

Az EULAR ajánlásaival összhangban és figyelembe véve a biológiai kezelés implicit kockázatainak való kitettség minimalizálása iránti törekvést, ajánlott, hogy tartós remisszióban (inaktív betegségben) szenvedő betegeknél az ASDAS ≤ 1,3 és normális ESR és PCR értékek legyenek 2 egymást követő értékelésen ( az értékelések között legalább 6 hónapos időköz) az alkalmazott biológiai kezelést fokozatosan csökkenteni kell. A biológiai terápiának való kitettség csökkentése fokozatosan történik, figyelemmel kíséri a páciens előrehaladását, annak lehetőségével, hogy a betegség evolúciós kitörése esetén bármikor visszatérhessen a kezdeti sémához.

A biológiai ágensnek való kitettség csökkentésének javasolt rendszere a következő:

- 40 mg adalimumabum szubkután injekcióval 6 hétig 3 hétre, majd egy hónapra növelik az adagolás közötti intervallumot, feltéve, hogy a terápiás válasz fennmarad;

- certolizumabum pegol: növelje az adagolás közötti intervallumot 6 hétre 6 hónapig, feltéve, hogy a terápiás válasz fennmarad (alkalmazandó séma, ha a remissziót 400 mg sc-vel érik el a 4. héten). Ha 200 mg-ot alkalmaznak szubkután kéthetente, az intervallum 6 hétig 3 hétre, majd 4 hétre nő;

- etanerceptum (eredeti vagy bioszimiláris) 50 mg/hét dózisban. szubkután injekció - növelje az adagolás közötti intervallumot 10 napra 6 hónapig, majd 2 hétre, feltéve, hogy a terápiás válasz fennmarad. Alternatív megoldásként 5 naponta 25 mg-os dózis alkalmazható 6 hónapig, majd 25 mg/hét, feltéve, hogy a terápiás válasz fennmarad;

- 50 mg golimumabum szubkután injekció 6 hétig növeli az intervallumot 6 hónapig, majd 2 hónapig, a hónap ugyanazon napján, feltéve, hogy a terápiás válasz fennmarad;

- a remissziót kiváltó dózisban alkalmazott infliximabum (eredeti vagy bioszimiláris) - növelje az infúziók közötti intervallumot 10 hétig 6 hónapig, majd 12 hétig, és ne haladja meg az adagolás közötti 16 hét intervallumot;

- A szekukinumabum 150 mg szubkután injekciót 6 hétig 6 hónapig, majd 2 hónapig növelik a hónap ugyanazon napján, feltéve, hogy a terápiás válasz fennmarad.

Kritériumok a betegek kizárására a biológiai terápiákkal való kezelés vagy az ellenjavallatok ellen

Az a szakorvos, akinek joga van specifikus kezelés előírására a Kormány 2. sz. 720/2008 a szociális egészségbiztosítási rendszerben a biztosított által kedvezményezett, személyes hozzájárulás mellett vagy anélkül, orvosi vény alapján, a szociális egészségbiztosítási rendszerben részesülő gyógyszereknek megfelelő általános nemzetközi nevek, valamint a programok keretében kiadott gyógyszereknek megfelelő nemzetközi elnevezések jóváhagyásáról A nemzeti egészségügyi hatóságok a későbbi módosításokkal és kiegészítésekkel egy megfigyelési lapot/orvosi aktát töltenek ki, amely tartalmazza a szükséges klinikai és laboratóriumi vagy képalkotó értékeléseket, az adatokat beírva a Román Reumás Betegségek Nyilvántartásába.

Javasoljuk a következő adatok rögzítését mind a kezelés megkezdésekor, mind a kezelés alatt álló betegség során:

- demográfiai és általános információk a páciensről;

- az AS határozott diagnózisa;

- a betegség története (kezdete, kialakulása, korábbi kezelési rendjei - készítmények, dózisok, a kezelés megkezdésének és befejezésének dátuma, a kezelés alatt álló evolúció), szisztémás vagy nem ízületi megnyilvánulások jelenléte;

- jelentős történelem és társbetegségek;

- a jelenlegi klinikai állapot (NAD, NAT, reggeli merevség, funkcionális hiány);

- BASDAI, ASDAS;

- az akut fázisú reagensek szintje (ESR, kvantitatív PCR);

- tuberkulózis szűrési eredmények (beleértve a Quantiferon teszt eredményét), a pulmonológus véleménye pozitív eredmény esetén;

- a vírusos hepatitis B és C vizsgálati eredményei, a gasztroenterológus vagy a fertőző betegség orvosának véleménye pozitív eredmény esetén;

- egyéb releváns laboratóriumi vizsgálatok;

- az osteo-articularis elváltozások mértékének értékelése (képalkotás: radiológiai/MRI);

- a biológiai ágensekkel történő kezelés ajánlásának indoklása (a protokoll kritériumainak teljesülésének ellenőrzése);

- az ajánlott biológiai készítmény: a nemzetközi név és a kereskedelmi név, meghatározva az adagot és a terápiás rendszert;

- a megjelenés és az evolúció a terápiás utáni mellékhatások, szövődmények, társbetegségek esetén.

A beteg aktivitásának globális értékeléséhez szükséges BASDAI kérdőívet a beteg közvetlenül kitölti az űrlapon, amelyet személyesen aláír és datál.

A biológiai terápia megkezdéséhez ajánlott egy reumatológiai alapellátó orvos második véleményét beszerezni egy egyetemi központtól (Bukarest, Iasi, Kolozsvár, Marosvásárhely, Constanta, Craiova, Temesvár) a betegség diagnózisáról, a betegség aktivitásának mértékéről és szükségességéről. biológiai kezelés létrehozása.

A kezelőorvos köteles megbeszélni a beteggel a betegség evolúciós állapotát, a prognózist és a szövődmények kockázatát, igazolva a biológiai kezelés indikációját. Ezeknek a terápiáknak az előrelátható előnyei, valamint a lehetséges korlátai és kockázatai egyaránt részletesen ismertetésre kerülnek, megbeszélésre kerülnek a rendelkezésre álló különféle kezelési lehetőségek (készítmények és sémák), valamint a szükséges monitorozás, hogy a beteg teljes körű tájékoztatást kapjon a kezelés minden aspektusáról. biológiailag ajánlott. A kezelőorvosnak meg kell követelnie a beteget, hogy írjon alá egy megalapozott beleegyező nyilatkozatot az ajánlott kezeléshez, amely egyértelműen tartalmazza az ajánlott készítmény nemzetközi általános nevét és kereskedelmi nevét, és amelyet a beteg személyesen aláír és keltez. A beleegyezés kötelező a biológiai kezelés megkezdésekor, valamint annak során, ha: megváltozik a terápiás séma (nemzetközi köznév vagy kereskedelmi készítmény, dózis vagy az alkalmazás gyakorisága), vagy ha a beteget más kezelőorvos kezébe veszik. A kezelőorvos köteles megőrizni a tájékozott beleegyezés eredeti példányát.

---