Laparoszkópia és vastagbélrák; FMC-HGE
Ez a munka a Francia Emésztési Sebészeti Társaság (SFCD) értékelő bizottsága által 2006-ban elvégzett szakirodalom elemzésén alapul, amelyet a CME ülésszakához frissítettek.
Három adatbázisban (Medline, Embase és Cochrane Library) végeztek bibliográfiai keresést 1990 júniusa és 2006 szeptembere között, a francia és az angol nyelv használatával.
A szerkesztőségeket, áttekintéseket, esettanulmányokat és kivonatokat kizártuk. Az összehasonlító vizsgálatokat prioritásként elemezték. Az összehasonlító vizsgálatok közül a randomizált vizsgálat véletlenszerű sorsolással végzett prospektív vizsgálatot jelent, a prospektív vizsgálat pedig prospektív adatgyűjtést, de a csoportok közötti sorshúzás nélküli tanulmányt. A randomizált vizsgálatokat ezután elemezték, ennek hiányában a prospektív összehasonlító vizsgálatokat, végül a nem összehasonlító vizsgálatokat (prospektív és retrospektív). A bizonyítékok szintjét az ellentétesen meghatározott osztályozás szerint értékeltük (I. táblázat).
I. TÁBLÁZAT
BIZONYÍTVÁNYI SZINTEK
| Az irodalom által szolgáltatott tudományos bizonyítékok szintje |
| 1. szint - nagy teljesítményű, randomizált, kontrollált vizsgálatok - randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise - jól elemzett tanulmányokon alapuló döntéselemzés |
| 2. szint - kis teljesítményű, randomizált, kontrollált vizsgálatok |
| 3. szint - jól lefolytatott kortárs, nem randomizált összehasonlító vizsgálatok - kohorsz vizsgálatok |
| 4. szint - esettanulmány-vizsgálatok: kontrollált vizsgálatok elfogultsággal |
| 5. szint - retrospektív tanulmányok - esetsor - minden erősen elfogult tanulmány |
Bevezetés
A vastagbél reszekcióinak megvalósíthatóságát laparoszkópiával gyorsan igazolták jóindulatú és rosszindulatú elváltozások esetén is. A vastagbél-műtétek laparoszkópiájának szélesebb körű elterjedését azonban korlátozta az eljárások bonyolultsága, a szervi mobilizáció, az érrendszeri kötés, a fal elterjedésének kockázata, a hasüreg ép részének kivonásának szükségessége, a szervek rekonstrukciója.
A rákműtéthez hozzáadódott a máj áttétek és a daganat kiterjesztésének felmérésének nehézsége a teljes tapintás lehetőségének hiánya miatt. Ennél is fontosabb, hogy a kolorektális rákos megbetegedések kezelésében a technika által kiváltott disszeminációs kockázatokat javasolta a megfigyelés és a parietális graftok jelentése a trocars nyílásairól. Ezért csak randomizált vizsgálatokban javasolták a laparoszkópiát kolorektális műtétekben a rák esetében. Közel tíz éve a laparoszkópia "vastagbélrák kezelésében történő" jelenlegi alkalmazása a randomizált vizsgálatok hosszú távú eredményeire vár, hogy elegendő bizonyítékot nyújtson különösen a hatékonyságra, különös tekintettel az onkológiára, ezt a technikát.
Vastagbél rák
»Megvalósíthatóság
Átalakítás a LAPAROTÓMIA-hoz
A "valós" konverziós arányt nehéz megbecsülni, mert a populáció a vizsgálattól függően nagyon eltérő lehet, és a konverzió ritkán határozható meg egyértelműen. A rosszindulatú és jóindulatú vastagbél-műtét laparoszkópiás közelmúltbeli áttekintése során a teljes konverziós arány 15% volt [1]. Több mint 200 beteggel végzett vizsgálatok [2–7] között, beleértve a többközpontú vizsgálatokat is [8, 9], a konverziós arány 4–23% volt.
A vizsgálatok elválasztásával az operált rákok helye szerint (recto sigmoid, jobb vastagbél, jobb és bal vastagbél, vastagbél és végbél) nem sikerült azonosítani a teljes konverziós arány különbségét. Amikor azonban több helyszínt értékeltek, bizonyos vizsgálatokban a konverziós kockázat eltérései jelentek meg a helyszíntől függően. A rektális reszekciók során nagyobb volt a konverzió kockázata, de a bal colectomiáknál is nagyobb, mint a jobb colectomiáknál. Ez valószínűleg egy fontosabb technikai nehézséget tükröz, de és mindenekelőtt egy belső technikai különbséget is, a jobb oldali colectomia inkább coelio-segített technika, míg a bal colectomia szinte minden ideje laparoszkópos.
Bizonyos körülmények, mint például az elhízás, a szomszédos szervek inváziója, úgy tűnik, növeli az átalakulás kockázatát.
Következtetés
A vastagbélrák laparoszkópos kezelésében az esetek 5-20% -ában fordul elő konverzió. Úgy tűnik, hogy az elhízás, a lokális tumor inváziója és a rektális tumor elhelyezkedése korlátozza a laparoszkópia megvalósíthatóságát. A tapasztalat valószínűleg csökkenti az átalakulás kockázatát (3. bizonyítékszint).
A KARKINOLÓGIAI SZABÁLYOK TISZTELETE
Hat randomizált vizsgálatot [7, 9, 11, 13-15] választottak ki ennek a kritériumnak az elemzéséhez. Három tanulmány értékelte a reszekciós margókat [7, 9, 13]. Csak egy tanulmány értékelte a disztális és a proximális margót [9]. Egy másik csak a disztális margót értékelte [7]. A harmadik nem határozta meg, hogy disztális, proximális vagy középszerű-e a kettő között [13]. Ebben a 3 vizsgálatban nem volt szignifikáns különbség a margók között. Az egyik, vastagbél-, jobb-, bal- és sigmoid rákot magában foglaló tanulmány arról számolt be, hogy az 5 cm-nél kisebb margók csak a betegek kevesebb, mint 6% -ánál találtak, szignifikáns különbség nem volt a laparoszkópia és a laparotomia között [9].
Mind a hat tanulmány értékelte a szobánkénti átlagos csomópontok számát. Az alkalmazott technikától, a laparoszkópiától vagy a laparotómiától függően nem volt különbség vagy nem szignifikáns különbség. Az egyes vizsgálatokon belül a rák különböző helyeit hasonló módon osztották szét. Egy tanulmány a nyirokcsomók egy részre jutó magas átlagos számáról számolt be (23/26), bár a vastagbélrák különböző helyeit értékelte. A többi vizsgálattal megfigyelt különbség szignifikáns különbségre utal a nyirokcsomók patológiájában [15]. A többi vizsgálat szobánként a csomópontok száma körülbelül 11 volt.
Két nemrégiben készült metaanalízis során nem figyeltek meg különbséget a laparotomia és a laparoscopy csoport között a műtéti reszekciós margó és a nyirokcsomó-disszekció minősége tekintetében [16, 17].
Következtetés
A vastagbélrák kivágásának karcinológiai minősége a reszekció és a nyirokcsomó-boncolási margók szempontjából nem különbözik a laparoszkópiában és a laparotómiában (1. bizonyítékszint).
»Rövid távú eredmények
MŰKÖDÉS utáni fájdalom
Öt randomizált vizsgálatot és két metaanalízist választottak ki elemzésre [7, 9, 13, 15-18]. Az öt vizsgálatban a posztoperatív fájdalom lényegesen kisebb volt a laparoszkópia után, mint a laparotomia után, függetlenül az értékelés módjától és a posztoperatív kezelés módjától. A többváltozós elemzést (laparoszkópos vagy laparotómiás operatív technika, életkor, nem, tumor stádium) tartalmazó tanulmány megállapította, hogy az alkalmazott operációs technika változó, amely a legnagyobb mértékben befolyásolja a fájdalomcsillapító igényeket [18].