Laparoszkópia gyermekeknél (a 100 műtött eset kezdeti sorozatának szempontjai) - EMCB

M. Oancea *, Filip Filip, G. Cebotari, Isabela Samoila

A laparoszkópos műtét a műtéti gyakorlatban határozottan, alig több mint egy évtizeddel a kezdete után vált számos műtéti állapot megközelítésének standard módszerévé. A laparoszkópia hatása a gyermeksebészetben vitathatatlan és nyilvánvaló a témában megjelent cikkek sokféleségében és összetettségében.
Ennek a cikknek a célja a laparoszkópos technika gyermekeknél történő alkalmazásának néhány sajátosságának bemutatása és a laparoszkóposan műtött 100 gyermek klinikai sorozatának kommentálása az MSCurie Kórház Sebészeti Klinikáján 1999 augusztusa óta (tudomásunk szerint ez az egyetlen klinika gyermekműtét abban az országban, ahol gyermekeket operálnak, laparoszkópos technikával.

A LAPAROSKÓPIA JELLEMZŐI GYERMEKEKEN

A. MŰSZEREK ÉS BERENDEZÉSEK
A laparoszkópia gyermekeknél történő alkalmazását a betegek rendkívüli alkotmányos változékonysága uralja. A felnőttek laparoszkópiájának gyakorlatában megjegyezték, ez meghatározza a gyermeksebészeti beavatkozást, ahol az átmenet általában a felnőtt testéhez hasonló testalkatú betegekről az újszülöttekre és csecsemőkre történik. Ilyen körülmények között nyilvánvaló a miniatürizált műszerek hasznossága és a teljes műszerigény kielégítéséhez szükséges anyagi erőfeszítések. Hasznos, a parietális breccia rendkívül kicsi méretei által kiváltott kisebb operatív trauma miatt a miniatürizált műszereket ugyanakkor nagy törékenység jellemzi, a használat időtartamának ennek megfelelő csökkenésével.
Véleményünk szerint a legnehezebben használható az optikai rendszer, amely a kis teleszkópon (3-5 mm) alapul, az alacsony felbontású teljesítmény és az általa kínált (részleges) kép miatt.

B. ANESZTEZIA A LAPAROSZKÓPOS MŰTÉTEKBEN GYERMEKEKEN
Az irodalomban nem találkoztunk jelentésekkel, és a gyakorlatban nem találkoztunk olyan helyzetekkel, amelyek arra a következtetésre vezettek minket, hogy arra a következtetésre jutottunk, hogy a gyermek sajátos viselkedése van a laparoszkópos műtétek során, általános érzéstelenítésben. következményei lehetnek a gyermekre nézve:
- hemodinamikai rendellenességek (csökkent vénás visszatérés, csökkent splanchnikus perfúzió, csökkent vese perfúzió);
- a rekeszizom dinamikájának csökkentése (a kupolák felemelkedésével és "rögzítésével");
- pulmonalis változások (megnövekedett légúti nyomás, csökkent funkcionális maradék kapacitás, alveoláris összeomlás intrapulmonalis shunt hatással);
- szív- és érrendszeri változások (vérnyomásingadozások, ritmuszavarok, a szívműködés depressziója).

D. MŰKÖDŐ ESZKÖZ
A trocarok elhelyezési sémája, a szerv és a várható művelet szerint kódolva, nagyon változékony a gyermekben. A munkaterülethez képest mindig túl hosszú trokarokat nagyobb távolságra kell elhelyezni a működési területtől, hogy elkerüljük a műszerek "párbaját". Például csecsemők és kisgyermekek laparoszkópos kolecisztektómiájában a jobb szárnyon lévő trokárt le kell engedni a jobb oldali csípőgerinc szintjére, és az epigastriumba helyezett klasszikusat a bal parti perem alá kell mozgatni. Gyakran a trokárok atipikus elrendezése is szerepet játszik a szerepük megváltozásában. Következésképpen ajánlott a trocarok elhelyezése csak az általános hasi vizsgálat után, valamint a köztük és az operációs területen fennálló viszonyok helyes felmérése után.

LAPAROSZKÓPOS MEGKÖZELÍTÉS MELLÉKLETES SÉRÜLÉSEKBEN
Tizenegy beteget műtöttek, akik petefészek vagy széles szalagcisztákban szenvedtek, és 1 esetben nagy szalagciszta társult hidrosalpinxhez.
A hasi feltárás során (6 petefészek-cisztából 4 szakadt fel a műtét idején) vagy műtét előtt ultrahanggal az adnexális elváltozások laparoszkópiásan (cystectomia; petefészek-hemosztázis) oldódtak meg, kivéve 2 esetet, amelyekben a műtét nyíltan befejeződött. (petefészek serózus ciszta, amelyben a cystectomia kísérletet súlyos vérzés követte, és egy adnexalis elváltozással járó eset, amelyben a széles szalag szerózus cisztája hidrosalpinxszel társult, és amelyben a a végbél elülső függeléke).
7 esetben az adnexalis elváltozás megszűnése laparoszkópos vakbélműtéttel társult, anélkül, hogy negatív hatást gyakorolt volna a betegek evolúciójára.

LAPAROSZKÓPOS HASZNÁLAT
Az abszolút nem agresszív, laparoszkópos hasi vizsgálat (amelyet 9 esetben használtunk) különösen hasznosnak bizonyul a klinika által orientált diagnózis befejezésében, valamint a biológiai és képalkotó vizsgálatokban.
- 5 esetben laparoszkópos kutatásnak vetették alá a hasi daganatokat, amelyeket a bemutatáskor működésképtelennek tekintettek. 4 tumorbiopsziát hajtottak végre, az 5. esetben (hepatoblastoma) a laparoszkópos feltárást egy atipikus májreszekció követte a jobb lebenyben (konverzió után).
A laparoszkópos feltárást a következőkre is alkalmazták:
- az extrahepatikus epevezeték és a májbiopszia feltárása epeúti cirrhosis esetén;
- egy véletlen májseb diagnózisa és kezelése (kicsi seb, szigorúan subdiaphragmatically egyenesen elhelyezkedő hemoperitoneummal, amelyet helyi WC és vízelvezetés oldott meg, laparoszkóposan végeztek);
- szubokkluzív szindróma feloldása, amely időközönként jelentkezett az ileális reszekció után, és egy akut bélelzáródás (mindkét esetben viscerolízist hajtottak végre);
- alacsonyabb emésztőrendszeri vérzés, de anélkül, hogy azonosítani tudná a vérzés forrását, csökkent térfogattal, de az idő múlásával megismétlődik.

A LAPAROSKÓPIA HASZNÁLATA BETEGSŐ KANÁLIS BETEGSÉGEKBEN
Ebben az időszakban 16 inguinalis csatorna rendellenességben szenvedő gyermeket műtöttek laparoszkóposan (4 esetben here-, 4 esetben inguinalis herniát és 8 varicocele-esetet).
A herék ektópiája, a herék megtapadhatatlan, sőt ultrahangon is beazonosíthatatlanul jelzi a laparoszkópos megközelítés választását. Ily módon a herét, a vas deferenseket és a spermatikus ereket könnyen azonosítani és boncolni lehet, és orhidopexiát lehet elérni anélkül, hogy feláldoznánk a spermium artériát.
A gyermekeknél a laparoszkópos sérv sokkal egyszerűbb a felnőtteknél alkalmazott technikához képest. A mélynyílás újrakalibrálására korlátozódik, miután a hashártyát ezen a szinten metszette. A táska eltávolítása opcionális, és gyermekeknél nem alkalmazzák az alloplasztikus anyagot használó falak keményítési technikákat.
A varicocele laparoszkópos megközelítése (amelyet 8 esetben használunk) gyors, elegáns és biztonságos módja ennek az állapotnak a megoldására.