Limfológia - másodlagos nyiroködéma
Másodlagos nyiroködéma az a fajta nyiroködéma, amely a test egy régiójában fordul elő, amikor a nyirokerek, amelyek az adott régióból nyirokot gyűjtenek, amelyek korábban egészségesek voltak, szerves sérülést szenvedtek vagy funkcionálisan túlterheltek, valamikor, az egész életen át, tehát morfo-funkcionálisan alkalmatlanná válnak.
A nyiroködéma (primer vagy szekunder) evolúciójában megkülönböztető tényezők, kiváltó tényezők (más néven kiváltó) és súlyosbító tényezők vannak.
A másodlagos nyiroködéma előfordulásának meghatározó tényezői azok a körülmények, amelyekben a nyirokerek, amelyek születésüktől fogva normális és hatékony szerkezetűek, szervesen károsodtak vagy funkcionálisan túlterheltek, jelentősen.
Ezek a tényezők nyilvánvaló nyiroködéma vagy csak látens nyiroködéma állapotához vezetnek, amelyet vizuálisan nem érzékelnek.
A lymphedemák leírása tehát a fentiekben meghatározott tényezőkről, kiváltó vagy kiváltó tényezőkről szól, amelyek a látens nyiroködéma hátterében hatnak, ami nyilvánvaló lymphedema megjelenéséhez vezetnek, és azokról a tényezőkről, amelyek súlyosbítják a manifeszt nyiroködémát.
A kiváltók hasonlóak a lymphedemát súlyosbító tényezőkhöz, és a differenciálódás csak a különböző időrendi cselekvési momentumnak köszönhető.
A klinikailag megnyilvánuló nyiroködéma gyakran egy bizonyos idő elteltével jelentkezik az azt meghatározó tényezők hatásától
Hasonlóképpen, mint gyakran az elsődleges nyiroködéma esetén, amikor a születéskor a nyiroködéma meghatározó oka fennáll, nyilvánvaló klinikai klinikai ödéma az élet későbbi szakaszában fordul elő másodlagos nyiroködémában., amikor egy bizonyos ok miatt a nyirokutak érintettek, a megnyilvánuló nyiroködéma nem mindig jelenik meg közvetlenül ennek az érzésnek a pillanata után, hanem később.
Az ödéma klinikailag előfordulhat ezekben az esetekben, amikor a látens nyiroködémában szenvedő beteg olyan tényezőknek van kitéve, amelyek emellett szervesen károsítják vagy túlterhelik a nyirokrendszert. Ezek a nyiroködéma kiváltó vagy kiváltó tényezői.
A látens nyiroködéma periódusát azzal magyarázzák, hogy a nyirokrendszer speciális tartalékkapacitással rendelkezik, amely többszörösen nagyobb, mint a normális életkörülmények között szállított nyirok mennyisége. Ezért nagyon gyakran a morfo-funkcionálisan hiányos nyirokerek által elvezetett testrész bizonyos ideig normális megjelenésű, vagyis nem mutat nyilvánvaló klinikai ödémát, az oedema látens. A kiváltók hatása képes lesz nyilvánvaló klinikai ödémává alakítani, azaz láthatóvá vagy tapinthatóvá.
A másodlagos nyiroködéma előfordulásának gyakorisága
Jelenleg egyre több a másodlagos nyiroködéma, különösen a rákkezelés esetei miatt, de az elhízás, a súlyos mozgási nehézségek, a vénás ödéma miatt szenvedő betegek megnövekedett száma miatt is., szívelégtelenség és mások.
Európában az a gyógyító onkológiai kezelés, amelynél a nyirokcsomó állomás nyirokcsomóinak radikális ablációja vagy a nyirokcsatorna sugárterápia volt a leggyakoribb oka a másodlagos nyiroködéma kialakulásának.
Ázsia és Afrika számos országában van egy másik gyakori oka a másodlagos nyiroködémának, mivel a szúnyogcsípés által továbbított parazita elzárja a nyirokereket. Becslések szerint világszerte több mint százmillió ember él ezzel a filariasis néven ismert betegséggel.
A másodlagos nyiroködéma meghatározói
Az alábbiakban röviden bemutatjuk a másodlagos nyiroködéma különféle lehetséges okait (meghatározóit), amint arról az irodalom is beszámol, valamint azokat, amelyeket a limfológiai klinikák orvosi gyakorlata ismertet.
Hatásukat ezért nem mindig követi azonnal látható nyiroködéma azonnali megjelenése, de későbbi megjelenése lehetséges, mivel a nagy nyirokerek károsodása ezen tényezők hatására a látens nyiroködéma megjelenéséhez vezethet.
Ennek a feltételnek a telepítése megalapozott, és csak akkor lehet előre látni, ha ismert, hogy a nyirokgyűjtők jelentős elváltozása bekövetkezett.
Fontos annak felismerése, hogy van egy látens nyiroködéma egy beteg számára, mert a látens nyiroködémában szenvedő beteg olyan tényezőknek való kitettség, amelyek tovább befolyásolják a nyirokereket, nyilvánvaló (manifeszt) nyiroködéma kialakulásához vezethet.
Más szavakkal, ezt a beteget meg kell tudatosítani azokban a helyzetekben, amikor a nyirokrendszer additív kockázatának van kitéve. Csak akkor tudja elkerülni őket, ha ismeri őket, a nyilvánvaló nyiroködéma kialakulásának elkerülése vagy késleltetése érdekében.
A látens nyiroködéma állapotának azonosítása olyan betegek esetében, akiknek nincsenek klinikai tünetei, nem könnyű, csak akkor lehetséges, ha minden bizonnyal ismert, hogy kiterjedt nyirokcsomó-sérülés történt.
A daganatos betegek helyzete, akik számára biztosan ismert, hogy a nyirokcsomó állomás nagyszámú nyirokcsomóját eltávolították (ami magában foglalja a nagy nyirokgyűjtők eredendő szekcionálását), vagy a nyirokutak károsodása a nyirokutak sugárkezelésével azon kevés körülmények egyike, amelyben a látens nyiroködéma állapotának azonosítása, amelyet ezen eljárások alkalmazásával telepítettek, határozott diagnózis.
Egyes meghatározó tényezők megkülönböztetése a kiváltóaktól kronológiai, de didaktikus is, a megértés elősegítése érdekében, így a meghatározó tényezők először hatnak, és közvetlen manifeszt nyiroködémához vagy potenciális nyiroködémához vezetnek, amely a kiváltó tényezők hatására nyilvánvalóvá válik.
Hatásmechanizmusként azonban a nyiroködéma meghatározói nem sokban különböznek a kiváltó tényezőktől, globális, morfo-funkcionális szempontból eltér a nyirokutakra gyakorolt hatás nagysága.
Így a meghatározó tényezők főleg szerves elváltozásokat eredményeznek, a kiváltó tényezőket csak a funkcionális túlterheléssel lehet ábrázolni. A funkcionális túlterhelés azonban szerves károsodáshoz vezethet.
Fizikai tényezők (mechanikus, traumás, sugárzás), amelyek befolyásolhatják a nyirokutakat:
- nagyszámú nyirokcsomó eltávolítása vagy a nyirokutak sugárterápiája a rák kezelésében
- daganatok, amelyek összenyomják a nagy nyirokereket (általában jóindulatú daganatok)
- trauma, törések, mély égések - a nyirokrendszer véletlen károsodásához vezetnek
- retroperitoneális fibrózis (Ormond-szindróma)
- a nyirokutak elkerülhetetlen vagy véletlen károsodása a műtét során, a végtagok antero-medialis területén végzett bemetszések révén, ahol a gyűjtő nyirokerek pályája található, például:
- a múltban elvégzett visszérműtét olyan operatív technika miatt, amely többszörös, vízszintes hegekhez vezetett az alsó végtagok antero-mediális régiójában
- a vénaszegmens felvétele a szívkoszorúér bypass elvégzésére
- inguinalis sérv műtét (különösen gyermekeknél)
- femoro-poplitealis bypass műtét atherosclerosisban
- kozmetikai zsírleszívási műtét az alsó végtagok antero-medialis régiójában
- testformálási művelet combemeléssel, masszív fogyás után, a megereszkedett bőrredők eltávolítására, műtéti hegekkel a comb belső vonalán, a térdtől az ágyék területéig
- emlő rekonstrukciós művelet a saját zsírszövetével, a comb belső területéről
- térd arthroscopy műtét antero-mediális megközelítéssel a térdízülethez és vízszintes metszéshez
- a femorális véna ismételt szúrása (a vénakereső manőverek metszhetik a nyirokereket az ágyékban)
- szívműtétek, amelyek megkövetelik a testen kívüli keringési készülék rögzítését a femorális erekhez
- zsírszöveti tömegek, amelyek a nagy nyirokerek elhízássá sűrítik (ezt a tényezőt csak elméletileg feltételezik és nem erősítik meg).
A nyirokutakat befolyásoló biológiai tényezők (fertőzések, rosszindulatú daganatok, különböző okokból eredő gyulladások):
- lymphangitis, lymphadenitis, különböző etiológiájú, különösen krónikus vagy akut, ismétlődő:
- paraziták: filaria
- baktériumok: streptococcus, staphylococcus, amelyek a fertőző ágensek orbánc
- vírusok: herpesz, HIV
- gomba
- bakteriális fertőzések, például:
- tályogok, flegmonok
- ismételt tályogok fordított pattanásokban szenvedő betegeknél (hydpurenitis suppurativa)
- rosszindulatú daganatos folyamat, amely behatol a nyirokutakba
- visszatérő felületes thrombophlebitis, mivel a gyulladásos folyamat a gyulladt vénában magában foglalja a műholdas nyirokereket is, ami károsodáshoz vezet, a vízelvezetési funkció elvesztésével
- krónikus gyulladásos dermatológiai betegségek, a felületes nyirokgyűjtők pályájának bőrfelületéhez való közelsége miatt (a szubkután szinten találhatók), amelyeket a bőr kóros folyamata befolyásolhat: krónikus ekcéma, scleroderma, pattanások, rosaceás
- krónikus gyulladásos állapotok, például rheumatoid arthritis, vasculitis.
Azok a tényezők, amelyek túlterheléssel befolyásolhatják a korábban egészséges nyirokutakat:
- elhízás, az elhízással járó lymphedema megjelenésével (ebben az esetben több érintett mechanizmus révén)
- lipedema, ajak-lymphedema megjelenésével
- phlebedem, phleb-lymphedema megjelenésével
- inaktivitás ödéma, a nyirokerek funkcionális hiánya miatt az izomszivattyú hiánya miatt
- szívödéma és ortosztatikus túlterhelés például azoknál a betegeknél, akik ülő helyzetben maradnak (orthopnea), anélkül, hogy a lábukat vízszintesen megemelnék, de a lábaikkal függő helyzetben maradnak, tehát hosszan tartó ortosztatikus helyzetben.
A jobb kar másodlagos nyiroködémájában szenvedő beteg súlyos közúti baleset miatti trauma eredményeként jelent meg, jobban hangsúlyozva a jobb kéz szintjén
A végtagokkal függőleges és a mellkasi régióban vízszintes sebészeti metszési vonalak ritkábban okoznak nyiroködémát, mint azok, amelyek a végtagokhoz vízszintesen (különösen, ha antero-mediálisan helyezkednek el) vagy a mellkasi régióban függőlegesek, keresztezik a nyirokgyűjtőket és gyakrabban követi a nyiroködéma kockázatát.
A daganatos betegek másodlagos nyiroködémája
Az onkológiai kezelés nyirokcsomó-sérülést okoz, amikor a rák gyógyításának célja a nyirokcsomó-állomás nagyszámú nyirokcsomójának műtéti eltávolítása és/vagy a nyirokcsomók intenzív sugárterápiájának alkalmazása. Ezek a kezelések szervesen károsítják a nyirokutakat, ezért meghatározó tényezők a lymphedema megjelenésében.
A nyirokcsatorna ezen elváltozását azonnal követheti a klinikailag megnyilvánuló lymphedema megjelenése. Más esetekben néhány hónappal, évvel vagy évtizeddel megjelenhet a rákkezelés után. Nagyszámú beteg esetében soha nem fordulhat elő nyiroködéma.
Ebben a kontextusban a legfontosabb tisztázás az, hogy ha a nyiroködéma kialakulására hajlamosak vannak, az alkalmazott onkológiai terápiás protokolltól függően sok betegnél soha nem alakul ki nyilvánvaló nyiroködéma. Becslések szerint például az emlőrák miatt kezelt betegek csupán 6-30% -a szenved ebben a szövődményben.
Az emlőrákra vonatkozó jelenlegi műtéti protokollok megjelenése, amelyek lehetővé teszik az "őrszem" nyirokcsomó azonosítását, majd a nyirokcsomók szélesebb eltávolítását, csak akkor, ha az őrszem nyirokcsomó infiltrált daganat, jelentősen csökkentette a nyiroködéma kockázatát a kar. Korábban, amikor a terápiás protokoll nagyszámú axilláris nyirokcsomó ablációját írta elő, és a sugárterápiás kezelés a jelenleginél kevésbé fejlett volt, sokkal nagyobb számú masszív másodlagos lymphedemában szenvedő beteget lehetett megfigyelni a karokban.
Az axilláris lymphadenectomiára való felkészüléskor (leggyakrabban emlőrákos műtét esetén) a műtét oldalán, valamint a műtét utáni vagy későbbi karon korpa nincs felszerelve, mivel ez a művelet azonnal az állapot kialakulásához vezet. látens nyiroködéma ebben a karban, nagy érzékenységgel a streptococcus/staphylococcus fertőzések iránt, és ezeknek a fertőzéseknek a kockázata a kar nyiroködémájának megnyilvánulásának kockázata, és a branula jelenléte olyan bőrelváltozás létezése, amely elegendő ahhoz, hogy átjáróként működjön a baktériumokat okozó baktériumok esetén ezek a fertőzések.
A sugárkezelés meghatározó és/vagy kiváltó tényező lehet a nyiroködéma kialakulásában
Sok daganatos betegnél megfigyelték, hogy a lymphedema nem közvetlenül a nyirokcsomók eltávolítására irányuló műtét után következik be, hanem közvetlenül a nyirokcsomó sugárterápia után vagy közben. Ebben az esetben a sugárkezelés kiváltó és/vagy meghatározó tényezőként működött a nyiroködéma kiváltásában.
Radioderm, sugárkezelés után a bőr károsodása
A nyirokterápiás terápia nemcsak a kezelés során, hanem utána is befolyásolja a nyirokereket, mivel a sugárterápia tartós hatása, idővel romlik. A sugárterápia ezen késői hatása, az úgynevezett besugárzási fibrózis, egy bizonyos ponton a nyirokerek fokozódó károsodásához vezethet a nyiroködéma klinikai megjelenéséhez. Ebben az esetben a sugárterápiának kiváltó szerepe van a nyiroködéma kiváltásában.
Malignus nyiroködéma
A rákos betegek nyiroködémájának sajátos esetét rosszindulatú nyiroködémának hívják, és annak oka a nyirokerek károsodása a rosszindulatú daganatos folyamat révén, a nyirokerek daganatos beszűrődése révén.
Emlődaganat miatt operált beteg, a jobb kar rosszindulatú nyiroködémájával, paretikus ödémával kiegészítve, a váll és a hónalj bőráttéteivel, valamint a jobb brachialis plexus neoplasztikus beszűrésével
A nyirokrendszer anatómiájának egyéni változékonysága
A tapasztalatok azt mutatják, hogy a különböző betegeknél, akik ugyanazon onkológiai terápiás eljáráson mennek keresztül, a nyiroködéma különböző súlyosságú és elhelyezkedésű.
Becslések szerint például a betegek 40% -ában a kar fő nyirokgyűjtői emelkedő függőleges pályát követnek, a kar antero-mediális oldalán, az ulnáris véna és a bazilicus véna útján, útjuk a hónaljig az axilláris ganglionokig vezet, és a betegek 60% -ának van egy másik útja a fő kargyűjtőktől, a kar antero-laterális oldalán, a fejfejvel, párhuzamosan a fejfejvel, az axilláris ganglionoktól távol, útjuk a szupra- vagy infraclavicularis ganglionokhoz vezet. Ez utóbbi esetben az axilláris nyirokcsomók ablációját nem követi maga a kéz nyiroködémájának megjelenése (a csuklótól távolabb). (1, 2)