Macroglobulinemia Waldenstrom

Macroglobulinemia Waldenstrom egyike a rosszindulatú monoklonális gammopátiák. Ez egy olyan állapot, amelyet a magas szintű makroglobulin-IgM jelenléte, a megnövekedett szérum viszkozitás és a csontvelőbe nyirokpoplazmatikus infiltrátum jellemez. A Waldenstrom-féle makroglobulinémia a B-limfociták klonális állapota, amelyet limfoplazmocita limfómának tekintenek.

Ennek az állapotnak a klinikai megnyilvánulása az IgM paraprotein és a csontvelő és más szövetek rosszindulatú limfoplazmatikus infiltrátuma jelenlétéből adódik. A Waldenstrom-féle makroglobulinémia klinikai megjelenése hasonló a mielóma multiplexhez, azzal a különbséggel, hogy az organomegalia gyakori a Waldenstrom-féle makroglobulinémiában, és nem gyakori a mielóma multiplexben és a vesebetegségben, és a lytikus elváltozások nem ritkák a makroglobulinémiában, de gyakoriak a myeloma multiplexben.

A paraprotein M szekréciója oda vezet hiperviszkozitás és érrendszeri szövődmények a paraproteinek fizikai, kémiai és immunológiai tulajdonságai miatt. A monoklonális IgM meghatározza:

hyperviscosity szindróma
1. és 2. típusú krioglobulinémia
véralvadási rendellenességek
szenzomotoros perifériás neuropathia
alvadási betegség és vérszegénység
primer amiloidózis és az amorf IgM szöveti tárolása a bőrben, a gyomor-bél traktusban, a vesékben és más szervekben.

A neoplasztikus limfoplazmatikus sejtek beszivárognak a csontvelőbe, a lépbe és a nyirokcsomókba. Ritkán tudnak ezek a sejtek behatolni a tüdőbe, a májba, a gyomor-bél traktusba, a vesékbe, a bőrbe, a szemekbe és a központi idegrendszerbe. Ezeknek a szerveknek a behatolása számos klinikai tünetet és jelet okoz. Alkalmanként az IgM paraprotein reumatoid faktor aktivitással is rendelkezik, antimyelin aktivitással, amely hozzájárul a perifériás neuropathiához és lupus antikoaguláns aktivitáshoz.

Macroglobulinemia Waldenstrom krónikus limfoproliferatív állapot, amelynek átlagos túlélése 78 hónap. A halál legfontosabb okai a proliferatív betegség, a fertőzés, a szívelégtelenség és más okok progressziója, beleértve a veseelégtelenséget, agyvérzést és a gyomor-bélrendszeri vérzést. Az agresszívabb immunoblasztikus variánssá történő átalakulás ritka.

Mert tünetmentes betegség kezelés nem javallt. A betegeket szorosan figyeljük az M-komponens, az immunglobulin és a szérum viszkozitásának időszakos mérésére. Terápiás beavatkozás makroglobulinémiában a Waldenstrom felosztható az IgM paraprotein szövődményeinek kezelésére és a betegség önmagában történő kezelésére. A jelenlegi terápia a következőket tartalmazza:

plazmaferezis
alkilező szerek
interferon alfa
purin nukleozid analógok
nagy dózisú kemoterápia
lépmûtét
rituximab
talidomid
csontvelő transzplantáció.

Vészhelyzeti kezelés mert a hiperviszkozitás plazmaferezis. Ezután kemoterápiát alkalmaznak az alacsony immunglobulinszint fenntartása érdekében.

A kemoterápia hatékonyságát fehérje elektroforézissel, valamint az aktív betegség jeleinek és tüneteinek értékelésével figyelik. A páciensnek teljes válasza lehet a monoklonális fehérje eltűnésével a szérum elektroforézisre, a csontvelő károsodásának szövettani bizonyítéka, a lymphadenopathia megszűnése, az organomegalia, az IgM-koncentráció 50% -os csökkenésével, a lymphadenopathia és az organomegalia 50% -os csökkenésével vagy a válasz nélkül. kicsi, az IgM 25% -kal csökken, és nincsenek az aktív betegség új jelei és tünetei.

Patogenezis és okai

jelek és tünetek

Waldenstrom makroglobulinémiája a az idősek betegsége. A legtöbb beteg életének hetedik vagy nyolcadik évtizede van. A kezdet alattomos és nem specifikus. Sok beteg tünetmentes a bemutatáskor, és véletlenül diagnosztizálják őket rutin vérvizsgálatokkal. Gyengeség, étvágytalanság és fogyás a leggyakoribb tünetek.

Ezen betegek prezentációs elemei a következők:

gyengeség - 66%, étvágytalanság - 25%
perifériás neuropathia - 24%
súlycsökkenés - 17%, láz - 15%
Raynaud-jelenség - 11%.

Megszűnő tünetek hiperviszkozitás Tartalmazzák:

vérzés
szédülés
fejfájás
homályos látás
hallási vagy látási problémák.

Vizuális változások, például diplopia, homályos látás és kisebb traumával járó spontán vérzés lehet a megjelenés megnyilvánulása. A betegeknél korábban hasi vérzés volt. Az emésztőrendszeri megnyilvánulások közé tartozik a felszívódási zavar, a vérzés és a hasmenés.

Fizikális vizsgálat

A leírt fizikai elemek a rosszindulatú klónok szöveti beszivárgásából, a paraprotein által kiváltott antigén-antitest reakciók által okozott hipervaszkularitásból és a homeosztatikus rendszer rendellenességéből származnak.
A fizikális vizsgálat során ismertetett elemek a következők:

hepatomegalia - 20%, splenomegalia - 19%
lymphadenopathia - 15%, lila - 9%, vérzéses megnyilvánulások - 7%.

Mentális állapot magában foglalja a letargiát, a kábultságot és a kómát is. Az agy rosszindulatú klónok általi beszivárgása zavart szindrómát, memóriavesztést, dezorientációt és motoros rendellenességeket okozhat, az úgynevezett Bing-Neel szindrómát. A cirrhosisos és vérzéses papilláris ödéma nyilvánvaló lehet a fundoszkópos vizsgálat során. A neuropathia lassan progresszív, disztális, szimmetrikus és szenzomotoros. Más variánsokat, köztük a krónikus ataxiás neuropathiát, amelyet Miller-Fisher-szindrómának neveznek (a Guillain-Barre-szindróma változata). A POEMS szindróma (poilneuropathia, organomegalia, endokrinopathia, proteinM és a bőr-bőr változásai) szintén társul Waldenstrom makroglobulinémiájához.

hepatosplenomegalia és lymphadenopathia gyakoriak. A bőr megnyilvánulásai a purpura, a bullous bőrbetegség, a végtagokon lévő papulák, a bőr plakkok és csomók, a krónikus urticaria-Schnitzler-szindróma, a Rayneud-jelenség, a fellépő reticularis és az acrocyanosis. Tüdőkárosodás ritka, csomókkal, tömegekkel, parenhimális infiltrátumokkal és mellhártyagyulladással jár. A pangásos szívelégtelenség szokatlan megnyilvánulás, amely jugularis vénás feszüléssel, elmozdult apikális impulzussal, Z3 vágtával, tüdőrázkolással és a perifériás ödémával jár. A retro-orbitális szerkezetekbe és a könnymirigyekbe való beszivárgás eredményeként létrejövő periorbitális tömegeket ismertetik, amelyek proptosist, a szemidegek bénulását okozzák. A csontkárosodás és az amiloidózis ritka.

Evolúció és szövődmények

Paraprotein szekréció M hiperviszkozitáshoz és vaszkuláris szövődményekhez vezet a paraproteinek fizikai, kémiai és immunológiai tulajdonságai miatt. A monoklonális IgM meghatározza:

hyperviscosity szindróma,
1. és 2. típusú krioglobulinémia,
véralvadási rendellenességek,
szenzomotoros perifériás neuropathia,
alvadási betegség és vérszegénység,
elsődleges amiloidózis
az amorf IgM szöveti tárolása a bőrben, a gyomor-bél traktusban, a vesékben és más szervekben.

Neoplasztikus limfoplazmatikus sejtek beszivárog a csontvelőbe, a lépbe és a nyirokcsomókba. Ezek a sejtek ritkán tudnak beszivárogni a tüdőbe, a májba, a gyomor-bél traktusba, a vesékbe, a bőrbe, a szemekbe és a központi idegrendszerbe. Ezeknek a szerveknek a behatolása számos klinikai tünetet és jelet okoz. Esetenként az IgM paraprotein reumatoid faktor aktivitással is rendelkezik, antimyelin aktivitással, amely hozzájárul a perifériás neuropathiához és lupus antikoaguláns aktivitáshoz.

Waldenstrom macroglobulinemia szövődményei Tartalmazzák:

hyperviscosity szindróma, a hypervascosity szindróma miatt másodlagos vizuális rendellenességek
hasmenés és felszívódási zavar a gyomor-bélrendszeri károsodás miatt
vesebetegség, ritkábban
szív-, vese-, máj-, tüdő- és ízületi amiloidózis
vérlemezke diszfunkció másodlagos vérzéses megnyilvánulásai, valamint a koagulációs faktorok és a fibrinogén rendellenességei
A krioglobulinémia miatt másodlagos Raynaud-jelenség
fokozott hajlam a fertőzésekre a B vagy T limfocita diszfunkció miatt
szívelégtelenség, a lymphomák fokozott előfordulása, myelodysplasia, leukémia.

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

A Waldenstrom makroglobulinémiájához kapcsolódó monoklonális IgM-csúcs és rosszindulatú sejtek kimutatása aspirációval és csontvelő biopsziával
teljes vérkép, eritrocita index, vérlemezkeszám, perifériás vizsgálat
van normocita anaemia, normochrome, leukopenia és thrombocytopenia
A vérszegénység a leggyakoribb elem a tüneti betegségben szenvedő betegek több mint 80% -ában
a perifériás vizsgálat kimutatja a plazma limfocitákat, normokróm eritrocitákat, normocitákat
neutropenia leírható néhány betegnél
thrombocytopeniát a vérzéses diatézisben szenvedő betegek 50% -ában írnak le
az eritrocita ülepedési sebessége magas lehet
A kreatinin időnként magas és rendellenes elektrolitszint
hiperkalcémiát a betegek 4% -ában írnak le
Az LDH szintje gyakran magas, ami szövetkárosodást jelez
a reumatoid faktor, a krioglobulinok, a közvetlen antiglobulin és a hideg agglutinin pozitívak lehetnek
a béta2-mikroglobulin és a C-reaktív fehérje nem specifikus
véralvadási rendellenességek lehetnek, a protrombin idő, a részben aktivált tromboplasztin idő és a fibronogén értékelést igényel
immunoelektroforézis, az immunfixálás segít meghatározni az immunglobulin típusát, a könnyű lánc klonalitását és a paraprotein monoklonalitását
meg kell mérni a plazma viszkozitását
A Bence-Jones proteinuria a betegek 40% -ában jelentkezik
A perifériás neuropátiában szenvedő betegeknél idegvezetési vizsgálatokra és mielin-szerológiai vizsgálatokra van szükség.

Képalkotó vizsgálatok

A mellkas röntgenvizsgálata kiértékeli a tüdő beszűrődéseit, csomóit vagy mellhártyagyulladását
a has és a medence komputertomográfiája hasi lymphadenopathiát, hepatosplenomegaliát mutat
A mágneses rezonancia képalkotás a betegek 90% -ában mutatja a csontvelő károsodását
A megváltozott mentális állapotú betegek CSF-elemzése magas fehérje- és paraprotein-M-koncentrációt mutat.

Végzett eljárások

A diagnózis felállításához csontvelő aspirációra és biopsziára van szükség. A gerincvelő vizsgálata kimutatja, hogy kis limfociták infiltrálódnak plazma sejtek differenciálódásával. Az infiltrációs minta a legtöbb esetben diffúz vagy interstitialis. A PAS festés pozitív a magas poliszacharidtartalom miatt. A kóros sejteknek vannak zárványai, úgynevezett holland testek (IgM lerakódások a sejt körül).
A primer amiloidózis az IgM gammopathia ritka szövődménye. Neuropátiák, nefrotikus szindróma vagy szívelégtelenség miatt gyanítható. A csontvelő aspirációt a kongói vörös amiloid lerakódások bemutatására gyakorolják.

Szövettani vizsgálat. A csontvelő-elemzés limfoplazmatikus sejteket mutat. A plazma sejtek száma kevés a myeloma multiplexhez képest. A PAS festés pozitív, mivel a sejtekben magas a poliszacharidok koncentrációja. A limfoid infiltrátumok diffúzak vagy göbösek. A göbös infiltrátum a betegség jobb prognózisát élvezi.

Megkülönböztető diagnózis a következő betegségek okozzák:

krónikus limfocita leukémia
non-Hodgkin-limfóma
bizonytalan eredetű monoklonális gammopathiák
myeloma multiplex.

Kezelés

Sürgősségi terápia

A makroglobulinémia jelenlegi terápiája elérhető

A jelenlegi terápia a következőket tartalmazza:

plazmaferezis
alkilező szerek
interferon alfa
purin nukleozid analógok
nagy dózisú kemoterápia
lépmûtét
rituximab
talidomid
csontvelő transzplantáció.

Ezután kemoterápiát alkalmaznak az alacsony immunglobulinszint fenntartása érdekében.
A leggyakrabban használt alkilezőszer az orális klorambucil prednizonnal vagy anélkül a kezdeti terápiában, különösen időseknél. A válaszarány 60%, az átlagos túlélés 60 hónap. A kezelés optimális időtartama nem ismert. A ciklofoszfamid önmagában vagy prednizonnal együtt szintén hasznos.

A purin nukleozid analógjai, a fludarabin és a kladribin aktivitást mutattak a betegség ellen. Különösen hatékonyak primer rezisztens, relapszusos betegeknél az alkilező terápia után. A válaszarány 36%, a túlélési arány pedig 84 hónap.
Az anti-CD20 monoklonális antitestek, a rituximab, 20-50% -os választ váltanak ki, tekintet nélkül egy másik kezelés korábbi expozíciójára. A kombinált terápiák 75% -os válaszarányt mutatnak. A fludarabint és a rituximabot, a fludarabint és a ciklofoszfamidot, a kladribint és a ciklofoszfamidot és a rituximabot általában használják.

A talidomid hatékonynak bizonyult a betegség ellen. A perifériás vérsejt-transzplantációval végzett kemoterápiát elsődleges refrakter betegségben vagy relapszusban szenvedő fiatal betegek számára tartják fenn. Egyéb alkalmazott szerek: 6 hónapig 50% -os válasz mellett alkalmazott alfa-interferon, merevedési zavarok kezelésére használt szildenafil-foszfodiészteráz-gátló, bortezomib - proteáz-gátló.

Tünetmentes betegek terápiája

A betegek remissziója és monitorozása

A stabil betegség a szérum klonális IgM kevesebb, mint 25% -os és kevesebb, mint 25% -os csökkenését mutatja a lymphadenopathia/organomegalia, a citopenia vagy a klinikailag jelentős tünetek előrehaladása nélkül. A progresszív betegség az M-fehérje kevesebb mint 25% -os csökkenését mutatja a második mérés megerősítése után.

Sebészeti terápia

lépmûtét hatékonynak tűnik olyan betegeknél, akiknél a kemoterápia sikertelen volt. A lép műtéti eltávolítása eltávolítja az IgM-termelő sejtek egyik fő forrását. Ez egy olyan lehetőség, amelyet ritkán jelez a rutin.