Magas vérnyomás terhes nőknél - az irányelvek szigorától kezdve az irodai gyakorlati magatartásig

Első közzététele: 2016. február 6

vérnyomás

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

Absztrakt

A terhes nő terhességének első heteiben történő interdiszciplináris csoport (háziorvos, nőgyógyász és kardiológus) nyomon követése elengedhetetlen. A magas vérnyomás pontos mérésével meghatározható a preeclampsia korai diagnózisa és a beteg hatékony nyomon követése. A proteinuria dinamikája lehetővé teszi a terápiás terv értékelését a preeclampsia terápiás formájától, az anya és a magzat állapotától, a terhesség terhességi korától függően. A szülés utáni monitorozás lehetővé teszi a szív- és érrendszeri kockázati tényezők ellenőrzését és a személyre szabott esetkezelés kialakítását a CVD kockázatának jövőbeni csökkentése érdekében.

Összegzés

A terhes nő felvétele a terhesség első heteiben és az interdiszciplináris csoportban (háziorvos, nőgyógyász és kardiológus) történő megfigyelése elengedhetetlen a terhesség okozta magas vérnyomás esetén. A vérnyomás helyes mérése lehetővé teszi a preeclampsia korai diagnosztizálását és a beteg hatékony nyomon követését. A proteinuria dinamikában történő adagolása lehetővé teszi a terápiás viselkedés kialakulását a preeclampsia formájától, az anya és a magzat egészségétől, a terhesség terhességi korától függően. A szülés utáni monitorozás lehetővé teszi a szív- és érrendszeri kockázati tényezők ellenőrzését és a személyre szabott esetkezelés kialakítását a CVD kockázatának jövőbeni csökkentése érdekében.

Évente a világon több mint 4 millió terhes nő szenved preeclampsia-ban, és körülbelül 100 000-en fognak eklampsia kialakulni.

A preeclampsia bonyolítja a terhességek teljes számának 2-3% -át (5-7% -os előfordulási gyakoriság nullipációnál).

A preeclampsia-ban szenvedő terhes nők körülbelül 2% -ánál alakul ki eclampsia.

Csak a születés marad ennek a betegségnek a gyógyító kezelése.

A terhesség okozta magas vérnyomás továbbra is az anyák és a magzatok mortalitásának és morbiditásának egyik fő oka. A nőknél nagyobb a stroke, a szervi elégtelenség és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció kockázata.

Azoknál a nőknél, akiknél az első terhesség alatt magas vérnyomás alakult ki, az új terhesség során fokozott volt a magas vérnyomás kockázata; minél korábban kezdődött a magas vérnyomás az első terhességben, annál nagyobb volt a kiújulás kockázata.

Azoknál a nőknél, akiknél terhességi hipertónia vagy preeclampsia alakult ki, a következő 5-15 évben fokozott a hypertonia (a kockázat négyszerese), agyvérzés, ischaemiás szívbetegség vagy vénás trombózis (a kockázat kétszerese) kialakulásának kockázata.

A terhes nő követésének lépései magukban foglalják:

1. Prenatális konzultáció általában a következőkből áll:

b. személyes fiziológiai kórtörténet (APF)

c) személyes kórtörténet (APP)

d. heredokolaterális előzmény (AHC)

e. klinikai vizsgálat a háziorvosnál és a nőgyógyásznál

f. tanácsadás az azonosított kockázati tényezőkről.

2. A terhes nő nyomon követése

A háziorvos figyelembevétele magában foglalja a kórelőzmény alapos vizsgálatát, a személyes élettani és kórtörténet megállapítását, de az örökletes kórtörténetet is, mindezek az információk kiegészítik a várandós nő terhesség kezdetének valódi képét és lehetővé teszik az egyéni vizsgálatokat.

A terhes nő klinikai ellenőrzését a háziorvos havonta végzi, a második hónaptól a hetedik hónapig, kéthavonta, a 8. és 9. hónapban, vagy amikor szükséges. A nőgyógyász a terhesség alakulásától függően esetről esetre meghatározza a konzultációk ritmusát.

A terhes nő felvételére és terhesség alatt egyaránt ajánlott vizsgálatok között szerepelnek a laboratóriumi vizsgálatok és az ultrahang. A háziorvos és a nőgyógyász egyaránt ajánlhatja őket. A háziorvos által rendszeresen felírt orvosi vizsgálatok listájához (teljes vérkép, szérum Ca, ionos Ca, sziderémia, vércsoport, TSH, HBsAg, HVC Ac, VDRL, HIV teszt, Rh, vizelet összefoglaló, kreatinin, karbamid, vércukorszint, profil lipid) más vizsgálatok is hozzáadhatók, a beteg egészségi állapotától és a terhesség menetétől függően.

A terhes nőknél a helyes BP-mérés mindenekelőtt validált eszközök használatát foglalja magában, mivel a BP ambuláns monitorozásával végzett diagnózis jobb az evolúció előrejelzésében, mint az irodában diagnosztizált. A diagnózis megerősítését a megnövekedett BP-értékek adják meg két különböző méréskor, akár higany-, akár aneroid vérnyomásmérővel (Korotkoff V a diasztolés BP meghatározására) vagy a digitális vérnyomásmérővel.

A beteg helyzete: feküdjön a hátán 45 ° -on, vagy üljön úgy, hogy a vérnyomásmérő mandzsettája közel legyen a szívhez (klinosztatizmusban a BP-értéket megváltoztatja a terhes méh által az alsó vena cava-ra gyakorolt ​​nyomás, csökkent vénás visszatéréssel).

A BP meghatározása háromszor 10 percenként történik, miután a beteg egy ideig (kb. 10 perc) pihent, vagy két óránként két BP-meghatározást, mert jelentős számú olyan beteg van, akinél a fokozott érzelem miatt a BP alakul ki. orvoshoz ("fehér köpeny szindróma").

Javasoljuk, hogy megfelelően széles mandzsettával (1,5x kar kerület) rendelkező vérnyomásmérőket használjon, mivel a túl rövid vérnyomásmérő mandzsetta túlértékeli a TA értéket, a túl hosszú mandzsetta pedig alábecsülheti a TA értéket.

A magas vérnyomás diagnózisa terhesség alatt a következő kritériumok bármelyikével történik:

  • növekedés> 30 Hgmm TAS
  • növekedés> 15 Hgmm TAD
  • a TAS növekedése 140 Hgmm felett
  • a TAD növekedése 90 Hgmm felett

Ezeket a vérnyomás-változásokat legalább kétszer meg kell ismételni legalább 6 órán belül.

A terhességi magas vérnyomás osztályozása - az ESH/ESC irányelvek szerint - a következő:

Könnyű TA = TAD 90-109 Hgmm, TAS 140-159 Hgmm (bizonytalan terápiás előnyök);

  • Bár nincs bizonyíték, a 2013-as munkacsoport megerősíti, hogy az orvosnak mérlegelnie kell a vérnyomáscsökkentő kezelés korai megkezdését ≥140/90 Hgmm BP-érték mellett olyan nőknél, akik:
    • terhességi magas vérnyomás (proteinuriaval vagy anélkül);
    • átfedésben lévő terhességi magas vérnyomás a már meglévő magas vérnyomás felett;
    • tünetmentes OT károsodással vagy tünetekkel járó magas vérnyomás a terhesség alatt bármikor.

Súlyos BP = TAD ≥ 110 Hgmm, TAS ≥ 160 Hgmm (egybehangzó vélemény, hogy a gyógyszeres kezelés szükséges és előnyös).

A terhességi magas vérnyomás - a kardiológiai irányelvek szerint - a következő formákat foglalja magában:

a) Meglévő hipertónia

  • TA ≥140/90 Hgmm,
  • terhesség előtt vagy a terhesség első 20 hetében fedezték fel,
  • a szülés után 42 napig fennáll,
  • +/ - proteinuria,
  • a kardiovaszkuláris szövődmények alacsony kockázata a terhesség alatt.

b) Terhességi magas vérnyomás

  • terhesség okozta (a hipertóniában szenvedő nők legfeljebb 25% -át érintheti),
  • terhesség 20. hete után következik be,
  • általában a szülés utáni első 42 napban tűnik el,
  • szerves hipoperfúzió jellemzi,
  • +/ - proteinuria
  • = preeclampsia, ha a proteinuria szignifikáns (0,3 g/nap vizeletben/24 óra vagy ≥ 30 mg/mmol vizelet kreatinin spontán kibocsátott vizeletben; szisztémás betegség anyai-magzati megnyilvánulásokkal.

c) Meglévő hipertónia, átfedő terhességi magas vérnyomás és proteinuria

  • Meglévő hipertónia + BP-érték növekedése + ≥ 3 g/nap 20 terhességi hét után.

d) Besorolatlan prenatális hipertónia

  • A BP-mérést először a terhesség 20. hete után hajtják végre, és a magas vérnyomást tesztelik (klinikai tünetekkel vagy anélkül).

3. Magas szülészeti kockázattal járó terhesség (SROC)

A SROC-ban szenvedő terhes nő monitorozását a kardiológus is elvégzi, a háziorvossal és a nőgyógyásszal együttműködve, mert a terhes nő súlyos hipertóniája által kiváltott anyai-magzati kockázatok listája lenyűgöző:

  • anyai halál
  • a magzat méhpusztulása
  • koraszülések
  • bonyolult születések (sürgősségi császármetszés, anyai-magzati distressz)
  • súlyos magzati szorongás a magzat számára
  • intraventrikuláris vérzés a magzatban
  • koraszülöttség
  • dismature
  • makroszómákat készíteni

A magas vérnyomás ESC/ESH irányelvekben említett formái (a-tól d-ig) megtalálhatók (1-től 6-ig) a szülészeti-nőgyógyászati ​​útmutatóban.

1. Preeclampsia: A TAS ≥140 Hgmm vagy a TAD ≥ 90 Hgmm a terhesség alatt, 20 hetes terhességi amenorrhea után jelent meg először normotenzív, ≥0,3 g/24 órás proteinuria esetén.

értékelés a preeclampsia kockázati tényezői, a terhes nő regisztrációja alkalmával:

  • semmitmondó
  • preeclampsia egy korábbi terhességnél
  • életkor> 35 év /
  • a HTAIS örökletes kórtörténete (terhesség okozta magas vérnyomás)
  • Krónikus magas vérnyomás
  • krónikus vesebetegség
  • antifoszfolipid szindróma
  • kollagén betegségek
  • Cukorbetegség
  • többszörös terhelés
  • BMI> 35 kg/olvadáspont
  • thrombophilia
  • Megmagyarázhatatlan korábbi RCIU (intrauterin növekedési korlátozás)
  • magzati halál méhen belül.

Mert a diagnózis felállítása A következő laboratóriumi vizsgálatok hematokrit, vérlemezkeszám, proteinuria, szérum kreatinin, szérum húgysav, ALT, AST, LDH értékeket mutatnak, amelyek tükrözhetik a preeclampsia hatását az anya testére. Az orvosnak jeleznie kell, hogy a proteinuria mérését 24 órás adagolással kell elvégezni. A proteinuria egyetlen más mérésének sincs azonos diagnosztikai jelentősége, mivel a proteinuria értéke óránként változhat.

Miután a preeclampsia diagnózisa bizonyosan megállapításra került, a nőgyógyász meghatározza az állapot súlyosságát (enyhe vagy súlyos).

A súlyos preeclampsia diagnózisa a következő anamnéziás és/vagy klinikai és/vagy paraklinikai kritériumok alapján állapítható meg:

1. Fokozott BP: BP ≥160 Hgmm vagy BP ≥110 Hgmm, legalább 2 mérés legalább 6 órás különbséggel, vagy

2. magas vérnyomás + proteinuria + az alábbiak legalább egyike:

a) a központi idegrendszer rendellenességei: látászavarok; súlyos fejfájás - a mentális állapot megváltozása (agyi ödéma);

b) a májkapszula megduzzadása +/- máj vérzése által okozott tünetek: fájdalom a jobb hypochondriumban; gyomortáji fájdalom; hányinger, hányás;

c) hepatocita károsodás: AST, ALT legalább a normálérték kétszerese;

Terápiás magatartás A terhes nőt ellenőrző orvoscsoport alapja: a preeclampsia formája, az anya és a magzat egészsége, a terhesség terhességi kora.

Nyomon követés és ellenőrzés terhességi korú betegek

  • TAS
  • proteinuria
  • betegek: a súlyos preeclampsia egyéb jelei vagy tünetei nincsenek; megfelelõ; amelyet hetente kétszer lehet ellenőrizni.

Az enyhe preeclampsia-ban szenvedő betegek paraklinikai monitorozását a következő vizsgálatok dinamikus, heti értékelésével végzik: teljes vérkép, kreatinin, ASL, ALT, LDH, húgysav, proteinuria. Meg kell jegyezni, hogy ezen állapot esetén a paraklinikai paraméterek bármikor változhatnak.

Az enyhe preeclampsia-ban szenvedő beteg betanítása az aktív magzati mozgások nyomon követésére a beteg figyelmének fokozásához vezet a saját terhességének nyomon követésében, ami előnyös lehet az anya-magzat prognózis szempontjából.

A konzultációk ritmusát, a fentiek figyelembevételével, eseti alapon állapítja meg egy nőgyógyász.

2. Eclampsia: "Grand mal" rohamok előfordulása olyan betegnél, amelyről ismert, hogy preeclampsia van, és amelynek rohamai nem tulajdoníthatók más okoknak.

3. A krónikus hipertóniára helyezett preeclampsia:

  • krónikus magas vérnyomásban szenvedő ismert páciensnél a> 0,3 g/24 órás proteinuria első megjelenése terhesség alatt, terhességi korban> 20 hetes amenorrhoea

  • a BP emelkedése (BP ≥160 Hgmm és/vagy BP ≥ 110 Hgmm) vagy proteinuria (0,3 g/24 óra) ismert hipertóniában és proteinuriaban szenvedő betegnél 20 hetes amenorrhoea előtt.

4. HELLP szindróma (Emelkedett hemolízis májenzimek, alacsony vérlemezkeszám = hemolízis, emelkedett transzaminázszint, trombocitopénia):

  • közvetett bilirubin> 1,2 mg/dl
  • LDH> 600 NE/l
  • SGOT, emelkedett SGPT (szérum glutamikus oxaloecetsav-transzamináz, szérum glutamikus piruvális transzamináz)
  • vérlemezkék 3 .

5. Krónikus hipertónia:

TAS ≥140 Hgmm és/vagy TAD ≥90 Hgmm, amelyek lehetnek:

  • már meglévő terhesség;
  • terhesség alatt diagnosztizálták, de 20 hetes amenorrhoea előtt;
  • több mint 20 hetes amenorrhoában diagnosztizálták, de a szülés után több mint 12 hétig fennálltak.

6. Gesztációs hipertónia:

  • TAS ≥140 Hgmm és/vagy TAD ≥90 Hgmm, amely először terhesség alatt, 20 hetes amenorrhoea esetén jelentkezett olyan betegeknél, akikről korábban ismert volt normotenzív;
  • nem kíséri proteinuria vagy a preeclampsia egyéb jelei;
  • a szülés után kevesebb mint 12 hét alatt eltűnik.

Terápiás tereptárgyak a háziorvos gyakorlatában

  • A tevékenységek és a pihenés korlátozása a bal oldali decubitusban.
  • Normál étrend, nincs sókorlátozás, különösen a születés körül (hipovolémiát válthat ki).
  • 1000 mg/nap kalcium (50% -kal csökkenti a preeclampsia kockázatát).
  • Aszpirin 75-100 mg/este
    • megelőzően, olyan nőknél, akiknek kórtörténetében korai preeclampsia volt (hipertónia egy korábbi terhességnél, BCR, autoimmun betegség - szisztémás lupus erythematosus vagy antifoszfolipid szindróma, I vagy II típusú cukorbetegség, krónikus magas vérnyomás) vagy közepesnél több kockázati tényezővel (első terhesség), életkor ≥40 év, terhesség közötti intervallum> 10 év, BMI ≥35 kg/m 2 az első orvoslátogatásnál, preeclampsia vagy többes terhesség családi kórtörténete)
    • a fogamzás előtti időszaktól vagy a terhesség diagnosztizálásától kezdve, de a terhesség 16. hetét megelőzően és a születésig, feltéve, hogy alacsony a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata.
  • Előnyös vérnyomáscsökkentők terhesség alatt (ESH/ESC útmutató).

a) Alfametildopa (központi alfa agonista) - hosszú távú kezelés során az első választott gyógyszer enyhe neo-hipotenziót okozhat. Szülés után depressziót okozhat.

b) A labetolol (alfa/béta-blokkoló), az alfametildopához hasonló hatékonyság, intrauterin növekedési retardációhoz (II. és III. trimeszter), bradycardiahoz és magzati hipotenzióhoz vezethet (ha születés közelében használják).

c) nifedipin (kalciumcsatorna-blokkoló), tokolitikus; (a nyelv alatti adagolás és a magnézium-szulfáttal való szinergikus hatás anyai hipotenzióhoz és magzati hipoxiához vezethet).

Labetolol vagy nátrium-nitropruszid iv.

A metoprolol (béta-blokkoló - II. Osztály) bradycardiát és hypoglykaemiát válthat ki a magzatban.

Az ACE-gátlók és az ARB-k ellenjavallt, ha a terhes nőnek már fennáll a magas vérnyomása, és e gyógyszerek egyikét használja; a kezelési rend felülvizsgálatra kerül.

  • A háziorvos gondoskodhat a kismama részletes anamnéziséről és gondos megfigyeléséről a kardiovaszkuláris kockázati tényezők korai felismerése érdekében, valamint a terápiás magatartás azonnali kiigazításáért, a kardiológussal és szülésznővel együtt.
  • A háziorvos szülés utáni, személyre szabott tanácsokat adhat az életmód optimalizálásáról, és rendszeresen ellenőrizheti a BP-t és az anyagcsere-tényezőket a CVD jövőbeni kockázatainak csökkentése érdekében.
  • A terhesség alatt magas BP-t (terhességi hipertóniát) mutató fájdalmat évente tovább ellenőrzik, ideértve a kardiológust is, az új terhességgel kapcsolatos esetleges szövődmények megelőzése és az anyai szívkockázat csökkentése érdekében.

1. A terhességi magas kockázattal járó terhesség (SROC), amely a terhességi magas vérnyomáshoz társul, egyénre szabott felügyeletet igényel, figyelembe véve nemcsak a preeclampsia formáját, az anya és a magzat egészségét, a terhesség terhességi korát, hanem a terhesség terhességi korát is. a terhes nő azonnali hozzáférést biztosít a szükséges orvosi szolgáltatásokhoz.

2. A terhes nők magas vérnyomásának elsődleges, korai megelőzését hatékonyan, a fogamzóképes nőknek szóló oktatási módszerekkel és eszközökkel hajtják végre annak érdekében, hogy rendszeres ellenőrzéseken mutathassák be magukat a terhesség előtti szakaszban.

3. A terhes nő átvétele és figyelemmel kísérése a terhesség első heteiben reális cél marad, a terhesség nyomon követése interdiszciplináris team-tevékenység, amelyben mind a háziorvos, mind a nőgyógyász, mind a kardiológus, mind az újszülöttorvos részt vesz.