Máj részvétel szisztémás betegségekben - EMCB
A cikk a Román Gyermekgyógyászati Lapból származik EMC Gyermekgyógyászat, hónap 2007. augusztus.
Prof. Dr. V. Popescu, Gyermekklinika, Gyermekklinika „Dr. Victor Gomoiu ”, Bukarest
A cikk áttekintése:
• máj keringési rendellenességekben: ischaemiás hepatitis; Budd-Chiari szindróma;
• máj cisztás fibrózisban;
• máj kollagén érrendszeri megbetegedésekben (szisztémás lupus erythematosus, fiatalkori rheumatoid arthritis);
• máj az emésztőrendszer gyulladásos betegségei (fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn-kór) esetén;
• máj emberi immunhiányos vírus (HIV) fertőzésben;
• májbetegség a csontvelő-transzplantáció után malignus betegségek és immunhiányos szindrómák esetén: máj-epehólyag szövődmények; veno-okkluzív betegség; graft-versus-host betegség (graft versus host betegség)
• elhízással járó májbetegség (steatosis és steatohepatitis: táplálkozási betegségek, anyagcsere-betegségek, farmakológiai szerek, hepatotoxikus szerek, különféle okok).
1. MÁJ A KRESZBETEGSÉGEKBEN/ZAVAROKBAN
1.1. Ischaemiás hepatitis
Pangásos szívelégtelenség, sokk, kardiorespirációs leállás, asphyxia, hosszan tartó görcsrohamok vagy súlyos kiszáradás esetén lép fel és mérgező vagy fertőző hepatitist "utánoz".
Az iszkémiás májgyulladást a szérum aminotranszferázok jelentős növekedése jellemzi a "sérülés" után 24-48 órán belül.
Az iszkémiás hepatitis a vírusos vagy toxikus hepatitistől abban különbözik, hogy a "sérülést" követő napokban az aminotranszferázok gyorsan csökkentek, anélkül, hogy a bilirubin növekedne vagy romlana/koagulációs tesztje lenne.
Az olyan szövődmények, mint a krónikus májbetegség, ritkán alakulnak ki, és az ischaemiás hepatitisben szenvedő gyermekek prognózisa attól függ, hogy az alapbetegség milyen terápiára reagál.
1.2. Budd-Chiari szindróma
A máj vénás áramlásának nem kardiogén obstrukciója határozza meg. Orális fogamzásgátló szteroidok alkalmazása után írták le. Az ascites, a hepatomegalia, a splenomegalia, néha a sárgaság klinikai képe készül.
A szérum bilirubin és az aminotranszferázok enyhe emelkedése van jelen. A terminális májvénák koncentrikus szűkületének (a szuprahepatikus vénák trombózisa) által okozott vénás áramlási elzáródás, a májvénák vagy az alsó vena cava rendellenességei nélkül, venookkluzív betegségnek minősül, és a csontvelő-átültetés eredményeként fordul elő leggyakrabban. A májelzáródás egyéb formái ritkán fordulnak elő gyermekeknél, és a májvénák vagy a nagy szuprahepatikus vénák elzáródása okozza. A májvénák vagy a szuprahepatikus vénák thrombotikus elzáródásának orvosi kezelése nem volt sikeres.
Az obstrukció eltávolítására irányuló műtétet a betegek jól tolerálják, cirrhosisra utaló jelek nincsenek. A progresszív májbetegségben szenvedő betegeket mérlegelni kell a májtranszplantáció során.
A Budd-Chiari szindrómában szenvedő gyermekeket értékelni kell a hiperkoagulációra való hajlam szempontjából, amely ebben a helyzetben előfordulhat.
2. MÁJA CISZTIKAI FIBROZISZAL
A cisztás fibrózis (CF) egy autoszomális recesszív betegség, amelyet transzmembrán receptort (CFTR) kódoló gének mutációi okoznak. cisztás fibrózis transzmembrán vezetőképesség-szabályozó).
A májban a CFTR elsősorban az epehámban fejeződik ki. Ma már ismert, hogy a májbetegség a CF-ben szenvedő betegek több mint 50% -ánál jelentkezik.
A CF leggyakoribb hepatobiliaris megnyilvánulása a máj steatosis. Ez a máj abnormális zsírfelhalmozódása valószínűleg az alultápláltsággal függ össze, és általában visszafordítható. Más helyzetek, beleértve az újszülöttkori kolesztázist, a vastag epe szindrómát és az epevezeték rendellenességeit, például az epehólyagot, a cisztás csatornák atresiáját és a májcsatorna szűkületét is. Bár a CFTR rendellenesség pontos kórokozó hatása nem ismert, az iszapképződés meghatározásával vastag váladék képződését okozzák a hepatobiliaris rendszerben (iszap) és a kövek potenciális képződését. Idővel ezek az epe-rendellenességek tartós mikro- vagy makroszkópos elzáródáshoz vezetnek az intrahepatikus epevezetékekben, olyan elváltozásokat okozva, mint a fokális epeúti cirrhosis.
A májbetegség klinikai spektruma a CF-ben széles, a tünetmentes biokémiai rendellenességektől az ismert szövődményekkel járó cirrhosisig, beleértve az asciteset, a nyelőcső varikációit, a vérzést (koagulopathia) és a hipersplenizmust.
A májkárosodás három szakaszban halad. Az első szakasz fokális biliáris cirrhosisból (Bodian) áll, amelyet a több éven át élő gyermekek körülbelül 50% -ánál figyelnek meg. Makroszkóposan a fokális biliáris cirrózis kicsi mélyedések jelenlétét eredményezi, amelyek szubkapsulárisan helyezkednek el, zöldek, és fejlettebb esetekben többszörös lobuláció révén. Mikroszkóposan az epeúti trombák jelenléte, amelyet viszkózus nyálka, az epevezetékek szaporodása és tágulása, valamint a perikanalicularis fibrózis képez, amelyek fontossága közvetlenül összefügg a gyermek életkorával. пїЅn a második szakasz portális terek koaleszcenciája lobuláris összeomlással, markáns fibrózissal és multinoduláris regenerációval.
Az utolsó szakasz - a harmadik - mikronoduláris postnecroticus cirrhosisból áll, amelyet a máj felépítésének általános dezorganizációja és vastag kötőszepták képződése jellemez.
A májbetegség értékelését CF-ben szenvedő gyermekeknél a klinikai megjelenés megköveteli, és tartalmazhat ultrahangvizsgálatot vagy más képalkotó módszereket, például az ERCP-t (endoszkópos retrográd cholangio-pancreatography).
A májbetegség egyéb okait mindig ki kell zárni, mielőtt azt állítanánk, hogy a májbetegség etiológiája összefügg a CF-vel.
A májbetegség specifikus kezelése CF-ben a klinikai megnyilvánulásoktól függ, és magában foglalja a megfelelő kalóriabevitel és a hasnyálmirigy-enzimek kiegészítésének értékelését.
Az urzodeoxikolsav-terápia (10-20 mg/kg/nap - osztott dózisokban) meghatározza az aminotranszferáz-értékek normalizálódását májbetegségben szenvedő gyermekeknél CF-ben, valószínűleg az epeáramlás aktiválásával. A hosszú távú evolúciót - különösen a cirrhosis megelőzését - még értékelni kell. A májtranszplantáció hasznos dekompenzált májbetegségben szenvedőknél.
3. A MOL A KOLAGÉN VASZKULÁRIS BETEGSÉGEKBEN
A májműködési zavar klinikai bizonyítékai gyakran fordulnak elő olyan kollagén betegségekben szenvedő gyermekeknél, mint a szisztémás lupus erythematosus (SLE) és a fiatalkori rheumatoid arthritis.
Ezekben az egységekben a májkárosodás az alapbetegség, a gyógyszeres terápia (például aszpirin, metotrexát és arany sók) vagy más (nem kapcsolódó) májbetegség - például vírusos májgyulladás - következménye. . A májbetegség tünetei gyakran hiányoznak vagy enyhék, többek között a hepatomegalia, a splenomegalia (különösen a szisztémás kialakulással járó fiatalkori rheumatoid arthritisben) és a biokémiai rendellenességek változó mértéke.
Az értékelésnek a májbetegség egyéb lehetséges okainak kizárására kell irányulnia. A májbiopszia értékes lehet a májkárosodás mértékének felmérésében. Meg kell fontolni a potenciálisan hepatotoxikus gyógyszerek abbahagyását (ha lehetséges).
4. Máj az emésztőrendszeri gyulladásos megbetegedésekben: ULTIMATE COLITIS, CROHN-BETEGSÉG
Colitis ulcerosa
A máj a fekélyes vastagbélgyulladás extraintestinális megnyilvánulásainak leggyakoribb helye. A májkárosodás gyakrabban fordul elő, amikor a fekélyes vastagbélgyulladás gyermekeknél kezdődik; a máj megnyilvánulása később, felnőttkorban is előfordulhat.
Paradox módon néhány gyermeknek májbetegségei lehetnek a betegség béltünetei előtt.
Az elváltozások a következők: pericolangitis (a primitív szklerotizáló cholangitis korai, tisztán intrahepatikus stádiumát jelentené), szklerotizáló cholangitis, krónikus aktív hepatitis, epeúti cirrhosis. A máj megnyilvánulása gyakran tünetmentes vagy durva; mérsékelt hepatomegalia, megemelkedett alkalikus foszfatáz és gammaglutamiltranszferáz szintet eredményez. A koleszterin epizódok ritkábban fordulnak elő, láz és sárgaság kíséretében, amelyek hetekig vagy hónapokig is eltarthatnak. A szklerotizáló kolangitisz elhúzódó kolesztázis.
A szklerotizáló cholangitis diagnózisát perkután cholangiográfia és retrográd cholangiopancreatográfia határozza meg.
Crohn-betegség
A májkárosodás fontos helyet foglal el a Crohn-betegség klinikai képében. Vastagbélben a májkárosodás pericolangitis, szklerotizáló cholangitis, krónikus hepatitis vagy granulomatous hepatitis jelenlétét eredményezheti. Ilealis elhelyezkedésében a Crohn-betegség epekövekkel társulhat. A máj klinikai megnyilvánulásai hasonlóak a fekélyes vastagbélgyulladáshoz. A paraklinikai vizsgálatok közül különösen az excretory tesztek, az alkalikus foszfatázok, a BSP retenciós teszt zavarják.
5. MÁJ AZ EMMUNODEFICIENCIA (HIV) FERTŐZÉSBEN
A hatékony antiretrovirális terápiás arzenál fejlesztése az elmúlt években nyilvánvalóan javította a HIV-fertőzés prognózisát, amely továbbra is fontos betegség.
Habár a HIV-fertőzésben szenvedő gyermekeknél gyakran előfordul a hepatosplenomegalia eltérő mértéke, a májműködési zavar nyilvánvaló megnyilvánulása ritka. A gyermekeknél a HIV-fertőzésben a leggyakoribb májelégtelenség a máj steatosis, amelyet az esetek több mint 90% -ában jelentettek, de amelyet nem tartanak klinikailag fontosnak. A HIV-fertőzésben szenvedő gyermekek májműködési zavarainak egyéb gyakori okai közé tartoznak az opportunista fertőzések és a gyógyszeres terápia.
Nagyon agresszív antiretrovirális terápia HAART (rendkívül aktív antiretrovirális terápia) súlyos máj "sérüléssel" járhat. Az epeúti rendellenességeket, például az epevezeték szűkületét, a papilláris szűkületet és a szklerotizáló cholangitist, amelyek általában felnőtteknél fordulnak elő, gyermekeknél alkalmanként észlelnek. A gyermekek HIV-fertőzéséből eredő májműködési zavarok kezelése pontosan kizárja az opportunista fertőzéseket és a potenciálisan hepatotoxikus gyógyszerek abbahagyását.
A májbiopszia klinikai haszna ezekben a helyzetekben ellentmondásos, de a szövettani értékelés lehet az egyetlen eszköz a specifikus kórokozók kimutatására vagy megerősítésére, és azokat olyan esetekben kell elvégezni, amikor az eredmények megzavarhatják a klinikai kezelést.
ERCP (endoszkópos retrográd cholangio-pancreatography) lehetőséget adhat golyóstenyésztések elvégzésére olyan opportunista kórokozók számára, mint pl CMV, cryptosporidia és Isospora, valamint az olyan elváltozások terápiája, mint a papilláris szűkület.
6. MÁJBETEGSÉGEK A CSONKŐKÖZTETÉS (TMO) UTÁN
A MO transzplantáció terápiás módszer sok rosszindulatú daganat és immunhiányos szindróma esetén gyermekeknél. A TMO máj szövődményei gyakoriak, beleértve a veno-okkluzív betegséget, a graft versus host betegséget (graft-versus-host betegség), az epehólyag betegségei és a máj vírusos, bakteriális vagy gombás fertőzései.
Veno-okkluzív betegség (BVO)
Ez korrelál a transzplantáció előtti ablatív terápia intenzitásának gyakoriságával, általában 30 napon belül. A BVO általában a transzplantáció előtti májműködési zavarban szenvedő betegeknél fordul elő gyakrabban. A BVO patogenezise nem teljesen ismert, de valószínűleg magában foglalja az előkondícionáló terápia közvetlen toxikus hatásait a terminális májvénákra. A betegséget a máj centrolobularis vénáinak elzáródása okozza a vénás fal rostos megvastagodása által. A betegség centrolobularis nekrózissal jár. A betegséget gyógynövényes infúziók bevitele után írták le (Crotalaria, Senecio, Borrago officinalis, Cordia alba, Heliotropicum indicum), immunszuppresszánsok és daganatellenes gyógyszerek (azatioprin, aszparagináz) beadása után, máj sugárterápia után, citarabinnal, tioguaninnal, mitomicinnel, uretánnal, pirrolidizin alkaloidokkal, a gyereknek.
A BVO klinikai megnyilvánulásai változatosak, de a legjellemzőbbek a fokozatos súlygyarapodás, a hasi kellemetlenségek, az ascites, a sárgaság (ritka), a májműködési zavarok különböző fokai, beleértve a közvetlen hiperbilirubinémiát, és a megnövekedett aminotranszferáz-szintek. A súlyos májbetegséget számos adat bizonyítja, többek között: encephalopathia és markáns kolesztázis (esetenként előfordul).
A BVO diagnózisa általában klinikai megnyilvánulások alapján állapítható meg, de egyes esetekben ultrahangvizsgálatra és más képalkotó módszerekre lehet szükség az epehólyag-betegség kizárására (epehólyag-betegség). Bár a májbiopszia értékes lehet a BVO diagnózisának megerősítésében, ez a módszer gyakran ellenjavallt jelentős koagulopathiában és ascitesben szenvedő betegeknél. Szükség esetén a májszövetet legjobban transzjuguláris megközelítéssel vagy laparotómiával lehet előállítani.
A menedzsment támogató; Súlyos vagy refrakter esetekben a rekombináns plazminogén aktivátor megfontolható, heparinnal vagy anélkül.
Előzetes eredmények felnőtteknél difibrotid, egy trombolitikus polinukleotid biztató; ezt a szert tesztelik a gyermeken.
A prognózis a májkárosodás súlyosságától függ.
Graft transzplantációs betegség (GVHD - graft-versus-host betegség)
Ez a donor citotoxikus limfocitáinak a befogadó MO-jára gyakorolt immunrohamának eredménye. A GVHD egy multiszisztémás betegség, amely elsősorban a bőrt, a gyomor-bél traktust, a máj- és epebetegségeket és a tüdőt érinti.
A GVHD máj-biliáris megnyilvánulásai nem specifikusak, és jellemzően a betegség egyéb tüneteivel járnak, például erythemás és bőséges kiütések, szokásos véres hasmenés; A máj elszigetelt érintettsége szokatlanul súlyos, de találkozhat vele. A klinikai megnyilvánulások általában elegendőek a GVHD diagnózisának felvetésére; a diagnózis megerősítésére bőrmegerősítést, végbélnyálkahártyát és májbiopsziát lehet alkalmazni. A kezelés célja nagy dózisú szteroidok, ciklosporin, takrolimusz vagy anti-timocita globulin immunológiai szuppressziója. A prognózis általában jó, de számos betegnél kialakul a betegség krónikus formája.
A MO transzplantáció utáni egyéb hepatobiliaris szövődmények közé tartozik a kolecystitis, amely gyakori nem lithiasis, a gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitás, a parenterális táplálkozással járó májbetegség és a májfertőzések.
7. MÁJBETEGSÉG TÁBORÍTÁSSAL
A steatosis a zsír abnormális felhalmozódására utal a májsejtekben. A steatohepatitis a máj gyulladásával járó steatosis esete. Felnőtteknél a steatohepatitis általában alkoholfogyasztással, hepatotoxikus gyógyszerek expozíciójával és cukorbetegséggel társul. Gyermekeknél az elhízás fontosabb szerepet játszik (1. táblázat).
A májbetegséget alkoholmentes steatohepatitisnek (NASH - alkoholmentes steatohepatitis).
A steatohepatitis általában néma májbetegség, amelyet általában akkor állapítanak meg, amikor a májpróba rendellenességeit véletlenül felfedezik.
A cirrhosis gyakorisága nem ismert. A steatohepatitis paraklinikai rendellenességei enyheek és nem specifikusak, és a diagnózis kizárás.
Az olyan betegségek, mint a Wilson-kór, a glikogén felhalmozási betegség és a cisztás fibrózis, összefüggésben lehetnek a máj steatosisával, de általában más figyelemre méltó megnyilvánulásaik vannak. Néhány gyógyszer a zsír felhalmozódását eredményezi a májban. A máj steatosisát hasi ultrahanggal vagy komputertomográfiával javasolhatjuk, de szövettanilag meg kell erősíteni.
Elhízott gyermekeknél az alacsony kalóriatartalmú étrend és a testmozgás súlycsökkenése a májműködési zavar megkönnyebbüléséhez vagy megszüntetéséhez vezet, de ezt nehéz elérni.
1. Alagille D, Odièvre M - A máj általános betegségekben. In: Alagille D, Odièvre M (szerk.): Máj- és epeúti betegségek gyermekeknél, 109-116, Flammarion MпїЅd Sci, Párizs, 1978.
2. Albisetti M, Braegger CP, Stallmach T és mtsai - Máj steatosis: gyakori nem specifikus lelet HIV-fertőzött gyermekeknél. Eur J Pediatr, 1999, 158, 971–974.
3. Bonancini M - Hepatobiliaris szövődmények immunhiányos vírusfertőzésben szenvedő betegeknél. Am J Med, 1992, 92, 404-411.
4. Diehl AM - Alkoholmentes steatohepatitis. Semin Máj Dis, 1999, 19, 221-229.
5. Franzese A, Vajro P, Argenziano A és mtsai - Máj érintettség elhízott gyermekeknél. Ultrahangos és májenzimszintek a diagnózis felállításakor és az utánkövetés során egy olasz populációban. Dig Dis Sci, 1997, 42, 1428-1432.
6. Miller MH, Urowitz MB, Gladman DD et al - A máj a szisztémás lupus erythematosusban. QJ Med, 1984, 2311, 401-409.
7. Peralta RP, Jolley Ch - A máj szisztémás rendellenességekben. In: Rudolph CD és mtsai (szerk.): Rudolph gyermekgyógyászata, 21. kiadás, 1509-1511, McGraw-Hill Co., International Edition, 2003.
8. Popescu V, Arion C, Dragomir D - Májmeghatározással járó általános betegségek, sárgaság kíséretében konjugált hiperbilirubinémiával. In: Popescu V, Arion C, Dragomir D (szerk.): A gyermek sárgasága - sárgaság konjugált bilirubinnal, 7. fejezet, 110-143., Medical Publishing House, Bukarest, 1990.
9. Popescu V, Arion C, Dragomir D - Mérgező májbetegségek. In: Popescu V, Arion C, Dragomir D (szerk.): A gyermek sárgasága - sárgaság konjugált bilirubinnal, 9. fejezet, 157-160, Orvosi Kiadó, Bukarest, 1990.
10. Akció GE - A csontvelő-átültetés máj szövődményei. Prog Clin Biol Res, 1989, 309, 341-356.