Máj steatosis, steatohepatitis, zsírmáj Gasztroenterológia Betegségek útmutatója
Kövér máj, más néven máj steatosis a máj zsírterhelését jelenti. Körülbelül minden harmadik ember máj steatosisban szenved.
A zsírmáj nemcsak elhízott emberek diagnózisa, hanem gyengéknél is előfordulhat. A steatosis gyakran tünetmentes személy ultrahang diagnózisa. A steatosis oka lehet alkoholos vagy alkoholmentes (NAFLD). Amikor a steatosis progresszív májgyulladással jár (megnagyobbodott máj és megnövekedett transzaminázszintek mellett), akkor steatohepatitisről beszélünk. Az alkoholfogyasztást tekintve alkoholos steatohepatitis (ASH, alkoholos steatohepatitis) vagy alkoholmentes steatohepatitis (NASH, alkoholmentes steatohepatitis) van. Az egyszerű steatosis, a steatohepatitis és a májfibrózis a májbetegség spektrumának különböző evolúciós szakaszai. A terminológia még jobb tisztázása érdekében elmondhatjuk, hogy a máj steatosis olyan zsírmájat határoz meg, amely változó súlyosságú májkárosodással jár és amelynek két fő oka van: alkoholfogyasztás és anyagcsere-betegségek. Biokémiai szempontból a steatosis a lipidek (triglicerid vakuolok) túlzott felhalmozódása a májsejtekben.
Mint fentebb említettük, a máj steatosisának két fő oka van: alkoholfölösleg és anyagcsere-betegségek. Bár a legtöbb betegben a 2 kockázati tényező közül az egyik azonosítható, a steatosis megjelenésére hajlamosító tényezők spektruma sokkal szélesebb:
- kardiometabolikus betegségek - cukorbetegség vagy prediabétesz, magas vérnyomás, elhízás, diszlipidémia (különösen hipertrigliceridémia), metabolikus szindróma, genetikai anyagcsere-rendellenességek (glikogén tárolási betegségek, galaktozémia, homocisztinuria, tirozinémia), akut zsírmáj, szarkopetémia, hipobetalipoproteinémia
- táplálkozási betegségek - emésztési bypassok, súlyos fogyás rövid idő alatt, teljes parenterális táplálás, fehérje-kalóriatáplálék
- gyógyszerek - amiodaron, metotrexát, diltiazem, HIV antiretrovirális szerek, kortikoszteroidok, tamoxifen, tetraciklin, ösztrogén gyógyszerek (fogamzásgátlók)
- egyéb állapotok - gyulladásos bélbetegség, HIV-fertőzés, vírusos hepatitis, Wilson-kór, Refsum-kór, Weber-Christian-kór
A májsejtekben lévő lipid vakuolák méretétől függően a steatosis lehet mikrovezikuláris vagy makrovesikuláris. A makrovezikuláris forma a mikrovezikuláris forma evolúciós szakasza, jellemzően túlzott alkoholfogyasztással, cukorbetegséggel, elhízással vagy kortizon terápiával társul. A terhesség akut zsírmája és a Reye-szindróma a mikrovezikuláris steatosis egyik formája.
Alkoholmentes steatosisban a zsírmájhoz vezető mechanizmust az inzulinrezisztencia, a lipid- és az energia-anyagcsere zavarai képviselik. Az alkoholos steatosisban a mechanizmust anyagcsere- és táplálkozási rendellenességek, valamint az alkohol mitokondriumokra gyakorolt toxicitása képviseli (ezáltal zavarja az energia-anyagcserét).
A steatosis reverzibilis és nem progresszív folyamatnak tekinthető, ha az ok-okozati tényező megszakad. Az alkohol vagy anyagcserezavarok fennmaradása idővel májcirrózishoz vezethet.
A steatosis képzetesen megmutatható, ha a lipidterhelés meghaladja a legalább 25-30% -ot.
A steatosis legtöbbször tünetmentes, rutinvizsgálatokat követően fedezték fel. A tüneti betegeknél aszténia (fáradtság), dyspepsia vagy fájdalom jelentkezhet a jobb hypochondriumban. A klinikai kép ritkán tartalmazhat krónikus hepatitis vagy cirrhosis jeleit (ascites, sárgaság, ödéma - a steatohepatitis súlyos formáiban). A fizikális vizsgálat során kiderül a hepatomegalia és néha a splenomegalia, a krónikus májbetegség megbélyegzése vagy a túlzott alkoholfogyasztás (izomsorvadás, hasnyálmirigy-gyulladás, etanolikus kardiomiopátia).
A steatosis diagnózisa leggyakrabban emelkedett transzaminázszintű (AST, ALT) betegek vizsgálatából indul ki. Néha más májenzimek (alkalikus foszfatáz, GGT) emelkedhetnek. A vírusos májgyulladás (a B vírus és a C vírus szerológiája) kizárása után a következő lépés a máj képalkotó értékelése, leggyakrabban ultrahanggal, amely hiperechoikus májat mutathat ki. A CT és MRI képalkotás a steatosis diagnosztizálására is alkalmas. Ha a beteg kimondja a túlzott alkoholfogyasztást, megállapítják az alkoholos steatosis diagnózisát, és ha tagadja, akkor az alkoholmentes steatosis. Legtöbbször a betegek nem őszinték az alkoholfogyasztással kapcsolatban, ezért kell megkérdezni a családot, adagolni a GGT-t és kiszámítani a Ritis arányt (GOT/GPT> 2 az etanol etiológiájára, 2 év alatti érték pedig egy alkoholmentes etiológia). A lipidprofil gyakran megváltozik a hiperlipidémia és a hipertrigliceridémia (néha hiperkoleszterinémiával járó) értelemben, és a glikémia megemelkedik. A ferritin és a sideremia magas, és a transzferrin telítettség alacsony a NASH-ban szenvedő betegeknél. A hepatitis egyéb okainak kizárására a vas és a réz anyagcseréjére és az autoimmun antitestek (ANA, ASMA, anti-LKA) vizsgálatára lehet szükség.
Mivel az ultrahang nem tehet különbséget egyszerű steatosis, steatohepatitis vagy fibrosis között, további vizsgálatokra lehet szükség a májbetegség stádiumában. A steatohepatitis diagnózisa hisztopatológiai, és csak májbiopsziás defekt alapján állapítható meg, de ez az invazív eljárás csak súlyos formában vagy bizonytalan diagnózis esetén ajánlott. A biopszia lehetővé teszi a NASH/NAFLD stádiumozását is (a steatosis, a gyulladás, a ballonozás és a fibrózis mértéke alapján), a Brunt osztályozás szerint. A májbiopszia alternatívájaként nem invazív tesztek jelentek meg, mint például a Fibromax - SteatoTest (amely 6 paramétert ötvöz: FibroTest-ActiTest, testtömeg-index, koleszterin, trigliceridek, vércukorszint, életkor és nem). Metabolikus kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél a SteatoTest hasznos a máj steatosisának felmérésében, és csökkenti a májbiopsziák szükségességét (Poynard et al.). A májelasztográfia (FibroScan) egy másik nem invazív módszer, amely lehetővé teszi a májfibrózis és a steatosis mértékének értékelését (a CAP modul segítségével, ellenőrzött figyelemparaméterrel).
A differenciáldiagnózist alfa1-antitripszin-hiány, autoimmun hepatitis, lisztérzékenység, kábítószer-hepatitis, hemochromatosis, vírusos hepatitis, primer biliaris cirrhosis, primer szklerotizáló cholangitis, A-vitamin mérgezés, Wilson-kór, pajzsmirigybetegség esetén.
A kezelés lehet patogén (a máj zsírterhelésének elősegítésének inkriminált mechanizmusainak címzettje) vagy etiológiai (az okra irányul - pl. Az alkoholfogyasztás megszüntetése). Amikor csak lehetséges, a steatosis kezelésére kell irányulni. Egyébként a betegség kezelése a társbetegségek kezelésében áll: elhízás, diszlipidémia, cukorbetegség, magas vérnyomás. Az alacsony zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú étrend, a fokozatos fogyás, a testmozgás és az alkoholtól való tartózkodás fontos része a kezelésnek. A bariatrikus műtét a betegek nagy részénél a máj steatosisának biokémiai és szövettani javulásához vezethet. Gyógyszeres kezelésként májvédő szerek, epesavak (ursodiol), E- és C-vitamin, inzulin-szenzibilizátorok (metformin, tiazolidindion), lipidcsökkentő gyógyszerek (sztatinok, gemfibrozil, ezetimibe), orlisztát ajánlott.
Az evolúció során szövődmények, például májcirrhosis, hepatocelluláris carcinoma fordulhatnak elő. A cirrhosis előrehaladása gyorsabb krónikus vírusos hepatitis együttélése, a hiperglikémia/hiperlipémia gyenge kontrollja és alkoholos etiológia esetén.
A zsírmájnak fokozott a szív- és érrendszeri kockázata is, erről itt írtam.
A steatosis jóslata jó, ha az alkoholfogyasztás megszakad, és a kockázati tényezőket jól kontrollálják. A zsírmáj azonban nem teljesen jóindulatú entitás. A cirrhosis a steatosisban szenvedő betegek 1-2% -ában fordul elő 20 éven belül, és a steatohepatitisben szenvedő betegek 10-12% -ában 8 éven belül.