Májátültetés PSC-ben és PBC-ben transzplantáció előtt
Ez a cikk a Lifeline 1/2011 oldalról származik - 6–9. Oldal.
Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Endokrinológiai Klinika
Hannoveri Orvostudományi Kar
A kolesztatikus májbetegség a májtranszplantáció egyik leggyakoribb javallata Németországban, a tápláló és vírusos májcirrhosis után. A kolesztázis [görögül: biliáris stasis] kifejezés hangsúlyozza, hogy ezeknél a betegségeknél nem maga a máj parenchima, hanem az epeutak az anatómiai és fiziológiai struktúra, amelyet elsősorban a betegség érint.
A két leggyakoribb kolesztatikus májbetegség a primer szklerotizáló cholangitis (PSC) és a primer biliaris cholangitis (PBC). Mindkét betegség kialakulásának pontos oka még nem ismert, de mindkettőt a máj autoimmun betegségei közé sorolják. Ezeket az immunrendszer kóros reakciója jellemzi a test saját struktúráival szemben, jelen esetben az epeutak területén. Mindkét betegség nem mutat szigorú öröklődést, feltételezik a genetikai hajlam és a környezeti tényezők (pl. Fertőzések) kombinációját. Jelentős különbségek vannak a két betegség között a prognózis, a kezelési lehetőségek, az együtt járó betegségek és az érintett betegpopuláció tekintetében (lásd 1. táblázat). A ritkábban előforduló kolesztatikus májbetegségek közé tartoznak a különböző veleszületett betegségek vagy a másodlagos szklerotizáló cholangitis, amelyet például epeúti sérülések, többszörös trauma vagy hosszú távú intenzív tartózkodás után észlelnek.
Mindezen betegségek közös jellemzője az egyénileg eltérő, kifejezett tünetek: sárgaság (sárgaság), krónikus viszketés (pruritus) és súlyos fáradtság/kimerültség (fáradtság). Az úgynevezett kolesztázis paraméterek (bilirubin, lúgos foszfatáz, gamma-GT) megnövekedett értékei kimutathatók a vérben. Az epeürítés hiánya a zsírban oldódó A-, D-, E- és K-vitamin korlátozott felszívódásához vezethet, ennek megfelelő vitaminhiánnyal. A késői szakaszban az epeutak krónikus gyulladása hegképződés révén a máj cirrózisához vezethet.
Elsődleges szklerotizáló cholangitis
A PSC-ben az epeutak krónikus gyulladása a májban és azon kívül hegesedést és szűkületet okoz, ami gátolja az epe kiáramlását. Ez elősegíti a bakteriális epevezeték-fertőzéseket (cholangitis), így az érintettek gyakran visszatérő lázrohamoktól szenvednek, amikor a betegség előrehaladott. A krónikus gyulladás előre meghatározza az epevezeték-karcinóma kialakulását is, amely hosszú távon a betegek 8–13% -ában fordul elő. A betegség főleg fiatalokat érint (átlagéletkor a kezdeti diagnózis felállításakor: 40 év), és az esetek több mint 2/3-ban férfi betegeket érint. A betegek 60–70% -a krónikus gyulladásos bélbetegségben (általában fekélyes vastagbélgyulladásban) is szenved, amely a PSC első megnyilvánulása előtt és után is előfordulhat. A vastagbélrák kockázata jelentősen megnő a fekélyes vastagbélgyulladásban és a PSC-ben szenvedő betegeknél.
Az egyéb okok, különösen a másodlagos szklerotizáló cholangitis kizárása után a PSC diagnózisa a megnövekedett kolesztázisparaméterek bizonyítékain és az ERCP vagy MRCP tipikus epeúti változásainak ábrázolásán alapul (lásd a keretet és az ábrákat). A májbiopszia tipikus koncentrikus fibrózist mutat „hagymabőrszerűnek” az epevezeték körül, de a biopszia nem tudja megbízhatóan kizárni a betegséget, mivel a májszövet még előrehaladott betegség esetén is helyenként normálisnak tűnhet.
Hatékony gyógyszeres kezelés még nem áll rendelkezésre (lásd még „A tudományból és a kutatásból”, 24. oldal ebben a számban). Az urzodeoxikolsav javítja a kolesztázis és a sárgaság paramétereit; A betegség előrehaladásának gátló hatása és ezáltal a gyógyszer hosszú távú túlélésének javulása még nem bizonyított. Új, specifikusabb gyógyszerek fejlesztése folyamatban van. Fontos terápiás lehetőség az ERCP alkalmazásával végzett endoszkópos kezelés Az epeutak heges szűkületei különféle katéterekkel vagy az epeutakba endoszkópon keresztül behelyezett ballonnal bővíthetők. Ezenkívül lehetőség van a szűkületek áthidalására vékony műanyag csövekkel (stentekkel), amelyek több hétig maradhatnak a májban, de időben meg kell változtatni. A terápiás intézkedések mellett szövetmintákat is lehet venni az epeutakból az ERCP során annak érdekében, hogy kizárják az epebélrákot, mint a szűkületet.
A betegség végleges gyógyítása csak májtranszplantációval lehetséges. A betegség folyamán rendszeres ellenőrzésekre (ultrahang, laboratóriumi vizsgálatok, MRCP/ERCP, kolonoszkópia) van szükség a közelgő epeúti karcinóma vagy vastagbélrák korai felismeréséhez.
Elsődleges biliaris cholangitis
A PBC a kis epeutak krónikus gyulladásos májbetegsége, amely elsősorban a középkorú nőket érinti (nemek aránya 9: 1 nő: férfi). Az elnevezés félrevezető, mivel májcirrózis jelenlétére utal, amely azonban csak a betegség végső stádiuma. Ennek oka történelmi okok, mivel a betegséget általában csak ebben a szakaszban ismerték fel korábban.
(A szerkesztő megjegyzése: A név 2014-ben Elsődleges epeúti cholangitisre változott).
A PBC gyakran társul más autoimmun jelenségekkel, például a Sjogren-szindrómával ("száraz mirigy szindróma"). Klinikailag a viszketés általában az előtérben van, ami egyes betegeknél nagyon agonizáló és súlyosan befolyásolja az életminőséget. Ezenkívül kifejezett fáradtság (fáradtság) is előfordulhat. A betegek gyakran panaszkodnak száraz szemekről (úgynevezett sicca-szindróma). A PBC-ben szenvedő betegeknél fokozódik az osteoporosis és a hypercholesterinaemia kialakulásának kockázata.
A PBC diagnózisa a kolesztázis paraméterek növekedését mutatja (AP, Gamma-GT, bilirubin), ezáltal a bilirubin növekedésének prognosztikai értéke van. Az immunoelektroforézis során az M típusú immunglobulin általában megnövekszik. A PBC-specifikus antimitochondriális antitestek (AMA, különösen a PDH-E2 és BCKD típusok) jelenléte a szérumban erre a betegségre utal. Vannak azonban olyan betegek is, akiknek a betegségre jellemző tünetei vannak, és amelyekben nem mutatható ki AMA, de gyakran antinukleáris antitestek (ANA, különösen az anti-Sp100 és anti-gp210 típusok). Ebben az esetben egy AMA-negatív PBC-ről beszélünk, amely terápia és prognózis szempontjából egyébként hasonló a „tipikus” PBC-hez. A PBC diagnózisa magában foglalja a májbiopsziát is, amelynek során tipikusan epeúti elváltozások granulomatosus gyulladással, limfocita infiltrátumokkal és ductctopeniával detektálhatók. A májbiopszia lehetővé teszi a PBC stádiumának értékelését a máj hegesedése (fibrózis) alapján is. Most már ultrahang alapú módszereket is lehet használni, amelyek átmeneti elasztográfiának (pl. ® vagy ARFI) ismertek, a májfibrózis mértékének meghatározására biopszia nélkül.
Az ursodeoxikolsavval végzett kezelés sok esetben a tünetek és a laboratóriumi értékek jelentős javulásához vezet, és késlelteti a betegség természetes lefolyását. Ezeknek a betegeknek ekkor normális a várható élettartama. A dekortinnal vagy más immunszuppresszánsokkal végzett terápiás megközelítés mindeddig kevéssé járt sikerrel, így ezeket nem szokásos gyógyszerként alkalmazzák. Ha a viszketés az ursodeoxycholsav ellenére is fennáll, akkor az epesavkötő kolesztiraminnal történő terápia kipróbálható. A zsírban oldódó vitaminok felszívódási rendellenességei esetén ezeket intramuszkulárisan kell beadni. Ha az oszteoporózis korai jelei vannak, megfelelő profilaxis kalciummal és D-vitaminnal. Hiperkoleszterinémia esetén egy lipidszint-csökkentő gyógyszert kell megvitatni.
A májátültetés mint kolesztatikus májbetegség kezelési lehetősége - kit és mikor?
A májtranszplantáció az egyetlen gyógyító lehetőség sok kolesztatikus májbetegség esetén, ezért a progresszív betegségben szenvedő betegeket kellő időben be kell mutatni a transzplantációs központba. Jelenleg a felnőtt betegek transzplantációinak körülbelül 10% -a Németországban kolesztatikus májbetegség miatt következik be. Különösen fontos a transzplantáció megfelelő időpontjának megválasztása, amelyet kolesztatikus májbetegségek esetén a MELD pontszám nagyrészt nem tükröz.