Megállapodás a terápiás termékek gyakorlatának különleges jellemzőiről a 84. §

2012. november 12-től

A törvényi egészségbiztosítás ellátási struktúráinak javításáról szóló törvény (GKV ellátási struktúráról szóló törvény - VStG), 2011. december 22-i (szövetségi törvényi közlöny I 2011, 2983 és azt követő oldalak) 84. §-ának 8. bekezdésének 3. szakasza szerint a törvényes egészségbiztosítási orvosok Országos Szövetsége és a GKV -Spitzenverband megállapodást a jogorvoslatok előírásának gyakorlati jellemzőiről, amelyeket az SGB V. 106. §-a alapján el kell ismerni a vizsgálatok során. Az előírt jogorvoslatok költségeit a gyakorlat sajátosságaiból adódóan figyelembe kell venni az irányértékek egyeztetésekor a Szociális Törvénykönyv V. könyve 84. szakaszának 6. bekezdése szerint.

E megállapodás tárgya egyúttal a gyógyszerek hosszú távú szükségességéről szóló megállapodás is, a Szociális Törvénykönyv V. könyve 32. cikkének (1a) bekezdésével összhangban, mivel a gyógyszerek hosszú távú igényét az SGB V. 84. cikkének (8) bekezdése szerinti gyakorlat különlegességének is tekintik. Ezek azonban nem képezik sem a jövedelmezőségi teszt tárgyát, sem az állami szintű szerződések részét képezik.

Ez a megállapodás különösen a különösen súlyos betegségben szenvedő betegek ellátásának javítására irányul, akiknek nagyobb szükségük van gyógyszerekre.

A megállapodás tárgya

(1) A megállapodásban részes felek megállapodtak a nemzeti gyakorlati sajátosságokban (1. melléklet). Az 1. függelékben felsorolt diagnózisokhoz hozzárendelik a megfelelő ICD-10 kódokat és diagnosztikai csoportokat. A megfelelő gyógymódok (fizikoterápiás intézkedések, hang-, beszéd- és logopédiai intézkedések, foglalkozás-terápiás intézkedések) előírása a terápiás termékekről szóló irányelvnek megfelelően történik, az SGB V 92. § (1) bekezdés 6. pontja szerint, az ott megadott jelzésekkel.

(2) Ennek alapján a megállapodásban részes felek megállapodtak olyan diagnózisokban, amelyek esetében az SGB V 32. § (1a) bekezdésének megfelelően hosszú távú gyógyszerigény mutatkozik az alábbi feltételek mellett (2. függelék) 1. A 2. függelékben felsorolt diagnózisokhoz hozzárendelik a megfelelő ICD-10 kódokat és diagnosztikai csoportokat. A megfelelő gyógymódok (fizikoterápiás intézkedések, hang-, beszéd- és logopédiai intézkedések, foglalkozási terápia) előírása a terápiás termékekről szóló irányelvnek megfelelően történik, az SGB V 92. § (1) bekezdés 6. pontja szerint, az ott megadott jelzésekkel.

(3) Az 1. és 2. melléklet szerinti vényként történő elismerés előfeltételeként a szerződő orvosnak a 13. (a terápiás termékekről szóló rendelet - a fizikoterápiás intézkedésekről szóló rendelet), a 14. (a gyógyszerekről szóló rendelet - hang-, beszéd- és logopédiai intézkedések) és a 18. vénylapot kell használnia. (Terápiás termékek rendelete - Foglalkozási terápiás intézkedések), 2013.01.01-től kezdődően az indikáció kódjának megadásán túl a vényköteles terápia szempontjából releváns (végleges) ICD-10 kódot is. 2

Adatok kézbesítése a tesztközpontokhoz 3

Az egészségbiztosító társaságok állami szövetségei és a pótpénztárak, valamint a törvényben előírt egészségbiztosítási orvosok szövetségei megadják a szükséges adatokat a vizsgaközpontoknak. Ebben az összefüggésben fel kell jegyezni a szertartások mennyiségét és kiadásait az 1. függeléknek megfelelően. Ebből a célból a terápiás termék típusára, mennyiségére és költségeire (bruttó és nettó értéke) vonatkozó adatokat az indikációs kóddal és az ICD-10 kóddal kapcsolatban külön kell gyűjteni és jelenteni. A megállapodásban részes felek az adathordozókon történő adatcseréről szóló szerződés megfelelő módosítását vállalják.

Végrehajtás állami szinten

(1) A gyakorlat szövetségi szintű meghatározásának helyébe az egészségbiztosítási pénztárak állami szövetségei, a pótpénztárak és a törvényes egészségbiztosítási orvosok szövetségei által eddig kötött, a gyakorlat különlegességeiről szóló megállapodások lépnek.

(2) Amennyiben a megállapodásban részes felek állami szinten úgy látják, hogy a regionális ellátási sajátosságok miatt a jövőben kiegészítő gyakorlati jellemzőkről kell megállapodni, a megállapodásban részes felek javasolják a gyakorlati jellemzők ötvözését az SGB V. 295. §-a 1. bekezdésének 2. pontja szerint kódolt diagnózis (ICD-10) alapján a szövetségi vegyes bizottság terápiás termékekről szóló irányelvének diagnosztikai csoportjaival vagy indikációs kódjaival kell meghatározni. Az állami szintű szerződéses partnereknek gondoskodniuk kell a műszaki megvalósíthatóságról és a jövedelmezőségi teszt végrehajtásáról.

(3) A terápiás termékekre vonatkozó előírásoknak az 1. és 2. melléklet szerint felmerülő költségeit figyelembe kell venni, amikor az irányadó értékekről az V. Szociális Törvénykönyv könyve 84. cikkének (6) bekezdésével összhangban állapodnak meg. Ebben az összefüggésben szükség van a mennyiség és az előírások kiadásainak a 2. függelék szerinti nyilvántartására is. Ebből a célból a terápiás termék típusára, mennyiségére és költségeire (bruttó és nettó értéke) vonatkozó adatokat az indikációs kóddal és az ICD-10 kóddal kapcsolatban külön kell összegyűjteni és jelenteni.

(4) A vizsgaközpontoknak véletlenszerűen kell ellenőrizniük az 1. melléklet szerinti gyakorlati jellemzőként megjelölt receptek hitelességét az egészségbiztosító társaság vagy a törvényes egészségbiztosítási orvosok szövetségének kérésére.

Hosszú távú jogorvoslati igények eljárása

(1) A 2. függelék szerinti vényekre vonatkozóan, az egyedi egészségbiztosítási előírásokra figyelemmel, a hosszú távú terápiás termékek jóváhagyási követelményeit teljesítettnek kell tekinteni. Az érintett biztosítottak számára az SGB V 32. cikkének (1a) bekezdése vagy a terápiás termékekről szóló irányelv 8. cikkének (5) bekezdése szerinti kérelmezési eljárás nem szükséges, ha az egészségbiztosító társaság lemond a terápiás termékekről szóló irányelv 8. cikkének (4) bekezdése szerinti jóváhagyási eljárásról.

(2) A hosszú távú jóváhagyott rendeletek az SGB V 32. § Abs. 1a. Vagy 8. § Abs. 5 HeilM-RL szerint a 2. függelék szerint nem részei a jövedelmezőségi tesztnek a 106. § Abs. 2 Satz 18 SGB V.

Ha ezen megállapodások egyes rendelkezései semmisek, vagy új jogi szabályozás vagy legfelsőbb bírósági határozatok miatt teljesen vagy részben érvénytelenné válnak, ez másként nem befolyásolja a megállapodás hatékonyságát. Ilyen esetben a megállapodásban részes felek azonnal megértik a szükséges új szabályozásokat.

Hatálybalépés, felmondás és záró rendelkezések 4

(1) A megállapodás 2013.01.01-én lép hatályba Csak az év végéig, összesen legfeljebb 3 hónapos felmondási idővel lehet felmondani, legkorábban 2014. december 31-ig. A felmondás után a megállapodás mindaddig folytatódik, amíg helyettesítő megállapodást nem kötnek.

(2) A megállapodásban részes felek megállapodnak abban, hogy a megállapodást 30.09-ig felmondják. egy év, amelyet először 2014. szeptember 30-án kell ellenőrizni.

1. függelék A gyógyszerek felírásának gyakorlati sajátosságainak felsorolása

2. függelék A hosszú távú gyógyszerigényű indikációk felsorolása az SGB V 32. § (1a) bekezdésének megfelelően

Az 1. és 2. melléklethez tartozó fájlok letölthetők a törvényi egészségbiztosítási orvosok Országos Szövetségének honlapjáról: www.kbv.de/vl/24206.html

Berlin, 2012. november 12

A törvényben előírt egészségbiztosítási orvosok Országos Szövetsége - A törvényes egészségbiztosítási pénztárak országos szövetsége

1 A szövetségi vegyes bizottságba tartozó betegek képviselőit bevonják ebbe a tanácsadói és értékelési folyamatba.

2 A megállapodásban részes felek biztosítják, hogy a szabályzat formanyomtatványainak, a megállapodás formájának és a megállapodás végrehajtásához szükséges formanyomtatvány magyarázatai időben megtörténjenek.

3 A megállapodásban részes felek biztosítják, hogy az adathordozók cseréjére vonatkozó szerződés (DTA-szerződés) e megállapodás végrehajtásához szükséges kiigazításai időben megtörténjenek.

4 A megállapodásban részes felek megállapodnak abban, hogy 2013 első negyedévére lesz szükség a műszaki követelmények megalkotásához. Ebben az átmeneti időszakban az ICD-10 kód további, kézzel írott beírása elegendő a gyakorlati jellemzők és a hosszú távú terápiás igények azonosításához.

Olvasói megjegyzések

Ha hozzászólni tudsz cikkekhez, hírekhez vagy blogokhoz, regisztrálnod kell magad. Ha már regisztrált a hírlevélre vagy a munkaerőpiacra, itt közvetlenül regisztrálhat.