Megelőző intézkedések krónikus, komplikáció nélküli divertikulózis divertikuláris betegség esetén - Online
Egy 64 éves elhízott beteg visszatérő bal hasi fájdalom-rohamokra panaszkodik. A fizikális vizsgálat, a gyulladásdiagnosztika és a hasi ultrahang krónikus, komplikáció nélküli divertikuláris betegségről beszél. Megkérdezi, hogy mit tehet maga az ismétlődő gyulladásos rohamok és panaszok megelőzése érdekében, vagy van-e gyógyszeres kezelés.
Nincs megbízható bizonyíték a divertikulózis megelőzésére. A diverticulitis elsődleges megelőzésére rendszeres testmozgás, normális testsúlyra való törekvés és magas rosttartalmú, vegetáriánus étrend ajánlott. A visszatérő diverticulitis (diéta, életmód, fizikai aktivitás, rost, gyógyszeres kezelés [mezalazin, probiotikumok, rifaximin]) másodlagos profilaxisához hiányzik a megbízható vizsgálati bizonyíték. Mindazonáltal ezek a beavatkozások külön-külön és kísérleti jelleggel alkalmazhatók a háziorvosok területén, különösen a műtéti kezelés megfontolása előtt.
1 Általános Orvostudományi és Családorvosi Intézet, University of Witten/Herdecke 2 Általános Orvostudományi és Családorvosi Tanszék, Közegészségügyi Központ, Bécsi Orvostudományi Egyetem
háttér
A Elterjedtség a divertikulózis fokozódni látszik. A fiatalabb emberek is gyakrabban érintettek, mint korábban. A nyugati iparosodott országokban a teljes népesség 28–45% -a és a 70 évnél idősebbek több mint 60% -a érintett [1]. A divertikuláris betegségről/divertikulitiszről szóló S2k-irányelv 2014-től megkülönbözteti a divertikuláris betegség számos típusát, gyulladással vagy anélkül, valamint tünetekkel [1]:
- Diverticulosis (0-as típus): tünetmentes pseudodiverticula a vastagbélben
- Komplikálatlan akut diverticulitis (1a és 1b típus)
- Komplikált akut diverticulitis (2a, 2b és 2c típus)
- Divertikuláris betegség (3a. Típus): Divertikulózis klinikai tünetekkel, szövődmények nélkül (tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegség - SUDD). A gyulladás jelei (pl. Megnövekedett CRP) lehetnek vagy nem.
- Visszatérő diverticulitis szövődmények nélkül (3b típus)
- Visszatérő diverticulitis szövődményekkel (3c típus)
- Divertikuláris vérzés (4. típus)
A diverticulosis vagy a diverticulitis primer és szekunder profilaxisa
A leendő népességalapú vizsgálatok többek között kimutatták a túlsúlyos ill. Elhízottság és alacsony fizikai aktivitás a diverticulosis és a diverticulitis kialakulásának fokozott kockázata [3]. Szintén Füst a jelek szerint a diverticulosis fokozott kockázatával jár [4]. Vegetáriánus és magas rosttartalmú étrend a rendszeres fizikai aktivitás azonban a diverticulosis és a diverticulitis csökkent kockázatával jár [5]. Mindezen kapcsolatokra vonatkozó bizonyítékok azonban gyengék. Ha az epidemiológiai összefüggések nincsenek megalapozva, felmerül a kérdés, hogy terápiás ajánlások adhatók-e a divertikulitisz másodlagos megelőzésére, vagy krónikus tünetek kezelésére divertikuláris betegség vagy visszatérő divertikulitisz jelenlétében. Ezt a kérdést nem szisztematikus szakirodalmi kereséssel kerestük meg a Cochrane adatbázisban és a Medline/Pubmed.
Cochrane vélemények
A Cochrane-keresés a keresett kifejezéssel (diverticulitis vagy diverticulosis vagy divertikuláris betegség) két releváns, aktuális felülvizsgálatot és egy protokollt eredményezett.
Antibiotikumok komplikáció nélküli divertikulitisz esetén [6]
Csak három releváns RCT-t azonosítottak, de három különböző kérdéssel foglalkoztak. Az egyik tanulmány két különböző antibiotikum-kezelést hasonlított össze (cefoxitin és gentamycin-klindamicin). A sürgősségi műtét szükségességében nem volt szignifikáns különbség (RR 0,70, 95% CI 0,11–4,48). A vizsgálatban az esetek száma (30 versus 21 eset) olyan kicsi volt, hogy értelmes megállapítás nem volt lehetséges.
A második vizsgálat az antibiotikumok intravénás, 24–48 órás adagolását vizsgálta egy héten keresztül. A szövődmény arányában nem volt szignifikáns különbség (RR 1,00, 95% CI 0,07–15,0). Ebben a vizsgálatban is csak 22 beteget vizsgáltak meg minden csoportban.
Csak a harmadik vizsgálatban hasonlították össze az antibiotikumokat és az antibiotikumokat. Itt sem voltak szignifikáns különbségek sem a szövődmények, sem a műtét szükségessége, sem a kiújulás aránya tekintetében. Az antibiotikumok nélküli csoportban azonban a komplikációk aránya kétszer olyan magas volt, mint az antibiotikumoknál (RR 2,03, 95% CI 0,51–8,05), és felmerül a kérdés, hogy a csoportonként 300 beteg száma nem elegendő volt a jelentőség szintjének eléréséhez. Az abszolút kockázat 1% volt az antibiotikum csoportban és 2% az antibiotikumok nélküli csoportban. A (fenyegető) szövődményt korábban minden beteg esetében kizárták CT-vel.
Mesalazin (5-ASA) a visszatérő diverticulitis megelőzésére
Hét randomizált, kontrollált, összesen 1805 résztvevővel végzett vizsgálat vett részt ebben a felülvizsgálatban. A vizsgálat minősége összességében alacsonynak minősül az elfogultság tisztázatlan vagy magas kockázata miatt. A metaanalízis nem talált szignifikáns hatást a mesalazinra a diverticulitis relapszusainak megelőzésében (relatív kockázat 0,69, 95% CI 0,43–1,09). A látszólag pozitív hatást (bár nem szignifikáns) csak két, nem placebo-kontrollos vizsgálat szimulálja. Csak a négy placebo-kontrollos vizsgálat metaanalízise eredményezte az RR 1,08, 95% CI 0,87–1,35 értéket. A Cochrane-szerzők eredményeikből arra a következtetésre jutnak, hogy az 5-ASA előnye a diverticulitis kiújulásának megelőzésében továbbra sem tisztázott, vagy hogy erre jelenleg nincs megbízható tanulmányi bizonyíték.
Profilaktikus antibiotikumok az akut diverticulitis visszatérő tüneti epizódjainak megelőzésére [7]
Ez a Cochrane-áttekintés, amely eddig csak protokollként állt rendelkezésre, azt kívánja megvizsgálni, hogy vannak-e olyan szilárd tanulmányi bizonyítékok, amelyek igazolják az antibiotikumok profilaktikus alkalmazását a divertikulitisz relapszusainak vagy kiújulásainak megelőzésére. A jegyzőkönyv már rámutat arra, hogy jelenleg nincs megbízható bizonyíték a diverticulitis antibiotikumokkal történő akut kezelésére, bár az antibiotikum-terápia évek óta a kezelés standard.
Az elmúlt évek publikált kutatásai az RCT-kről
A keresési kifejezés ((diverticulitis OR diverticulosis OR diverticularis betegség) ÉS megelőzés [5 év, klinikai vizsgálatok, humán]) felhasználásával olyan vizsgálatokat azonosítottunk, amelyek nem szerepeltek a fent tárgyalt Cochrane-felülvizsgálatokban.
Randomizált klinikai vizsgálat: mezalazin és/vagy probiotikumok a tünetekkel nem járó divertikuláris betegség remissziójának fenntartásában - kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat [8]
Ebben a több központú, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 210 "SUDD" -ben (tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegség, 3a vagy 3b típusú) szenvedő beteget vizsgáltak. A betegek mesalazint vagy Lactobacillus casei subsp. DG vagy mindkettő, vagy placebo tizenkét hónapon át havonta tíz napig. A SUDD epizódok szignifikánsan gyakrabban fordultak elő a placebo csoportban, mint a másik három csoportban (mesalazin plusz lactobacillus a betegek 0% -ában, csak mesalazin 13,7%, csak lactobacillus 14,5%, placebo 46,0%). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy mind a mesalazin, mind a probiotikumok (Lactobacillus casei subsp. DG) jobbak a placebónál a krónikus, komplikáció nélküli divertikuláris betegség kiújulásának megelőzésében.
Randomizált klinikai vizsgálat: a mesalazin és a placebó a diverticulitis megelőzésében [9]
Ebben a kiadványban két randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, multicentrikus vizsgálatot foglalunk össze. Az első vizsgálatban 345 visszatérő, nem szövődményes diverticulitisben szenvedő résztvevőt kezeltek 3 g mezalazinnal vagy placebóval 48 héten keresztül. A második vizsgálatban 330 beteget 1,5 hét mesalazinnal vagy 3 g mezalazinnal vagy placebóval kezeltek 96 héten keresztül. Azon betegek arányát értékeltük elsődleges végpontnak, akiknél a diverticulitis epizódjai nem ismétlődtek meg. Mindkét vizsgálatban nem volt szignifikáns különbség a placebo (74,4% és 58,0% visszatérő diverticulitis nélkül) és a mesalazin (67,9% és 46,0% 1,5 g alatt és 52% 3 g alatt, kiújulás nélkül) között. megújult divertikulitisz).
Hosszú távú kezelés mesalazinnal tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegségben szenvedő betegeknél [10]
Ebben a vizsgálatban nem randomizált összehasonlítás két olyan SUDD-s betegcsoporttal, akik vagy 800 mg mesalazint kaptak havonta tíz napig, vagy öt évig nem végeztek speciális profilaktikus terápiát. A mesalazin csoportban a betegek 4% -a szenvedett akut diverticulitisben, a kezeletlen csoportban 10,4%. A különbség azonban nem volt szignifikáns, mert az esetek száma túl alacsony volt.
Egy év intermittáló rifaximin plusz rostkiegészítés és önmagában szálkiegészítés a diverticulitis megismétlődésének megakadályozása érdekében: koncepciókontroll tanulmány [11]
Ezt az egyetlen, eddig rendelkezésre álló, randomizált, kontrollált vizsgálatot a rifaximin SUDD-ben kifejtett hatásáról idő előtt befejezték az elégtelen toborzás miatt. Habár a célszámot nem sikerült elérni (csak 165 beteget sikerült toborozni), enyhe előnyt jelentett a napi kétszer 3,5 g rost plusz 400 mg rifaximin napi kétszer, havi egy héten keresztül történő kezelése (OR 3,2, 95% CI 1,16-8,82). A tanulmány szerzői azonban maguk is nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálatot követelnek ennek a hatásnak a bizonyítására.
Következtetés
irodalom
1. Német Gasztroenterológiai, Emésztési és Metabolikus Betegségek Társasága. S2k iránymutatás a divertikuláris betegségről/diverticulitisről. 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 021–020l_S3_Divertikelkrankheit_ Divertikulus_2014–05.pdf (utolsó elérés: 2018. október 16.)
2. Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. A diófélék, a kukorica és a pattogatott kukorica fogyasztása és a divertikuláris betegség előfordulása. JAMA 2008; 300: 907-14
3. Aune D, Sen A, Leitzmann MF, Norat T, Tonstad S, Vatten LJ. Testtömeg-index és fizikai aktivitás, valamint a divertikuláris betegség kockázata: a prospektív vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Eur J Nutr 2017; 56: 2423-38
4. Wijarnpreecha K, Boonpheng B, Thongprayoon C, Jaruvongvanich V, Ungprasert P. Dohányzás és a vastagbél divertikulózisának kockázata: A metaanalízis. J Postgrad Med 2018; 64: 35-9
5. Aldoori W, Ryan-Harshman M. A divertikuláris betegség megelőzése. A rosttartalmú étrendről szóló legújabb bizonyítékok áttekintése. Can Fam Orvos 2002; 48: 1632-7
6. Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Antibiotikumok komplikáció nélküli divertikulitisz esetén. Cochrane szisztematikus felülvizsgálatok adatbázisa 2012; 11. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD009092.pub2/abstract (utolsó elérés: 2018. október 16.)
7. Thomas K, Jackson A, Bell R. Profilaktikus antibiotikumok az akut diverticulitis visszatérő tüneti epizódjainak megelőzésére. Cochrane szisztematikus felülvizsgálatok adatbázisa 2013; 7. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD010635/abstract (utolsó elérés: 2018. október 16.)
8. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W és mtsai. Véletlenszerű klinikai vizsgálat: mezalazin és/vagy probiotikumok a tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegség remissziójának fenntartásában - kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 741-51
9. Kruis W, Kardalinos V, Eisenbach T és mtsai. Véletlenszerű klinikai vizsgálat: a mesalazin és a placebo a diverticulitis kiújulásának megelőzésében. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 282-91
10. Gatta L, Di Mario F, Curlo M és mtsai. Hosszú távú kezelés mesalazinnal tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegségben szenvedő betegeknél. Intern Emerg Med 2012; 7: 133-7
11. Lanas A, Ponce J, Bignamini A, Mearin F. Egy év intermittáló rifaximin plusz rostpótlás vs önmagában rostpótlás a diverticulitis megismétlődésének megakadályozása érdekében: koncepciókontroll tanulmány. Dig Liver Dis 2013; 45: 104-9