Méhen belüli növekedés korlátozása - új megközelítés
Az intrauterin növekedés korlátozásának új megközelítése
Első közzététele: 2017. március 20
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Gine.17.1.2017.491
Absztrakt
Az intrauterin növekedési korlátozást a jóváhagyott növekedési potenciál elérésének magzati kudarcaként definiálják, és a diagnózist a 10. centile alatti ultrahang becsült magzati súly alapján állapítják meg, ennek az állapotnak a meghatározásához aranyszabvány hiányában. A növekedéskorlátozott magzatok veszélyeztetik a perinatális morbiditást és mortalitást, valamint a rossz hosszú távú egészségügyi eredményeket. Az elmúlt 10 évben számos algoritmust fejlesztettek ki e következmények megelőzésére. Idén új, konszenzuson alapuló meghatározásokban állapodtak meg a korai és késői magzati növekedés korlátozásáról, beleértve a paraméterek határértékeit. Az intrauterin növekedési korlátozás diagnosztizálásának és kezelésének frissítése a szakterület legfrissebb publikációinak áttekintésével bemutatja a klinikai gyakorlat nemzeti iránymutatásainak és ajánlásainak elkészítéséhez szükséges döntések érvelését a perinatális morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében., amelynek elterjedtségét a romániai születések 6-7% -ára becsülik.
Összegzés
A méhen belüli növekedés korlátozását az határozza meg, hogy a magzat képtelen elérni programozott növekedési potenciálját; Ennek az állapotnak a meghatározására alkalmas aranystandard hiányában a diagnózis az ultrahanggal becsült magzati tömegen alapszik, a 10. percentilis alatt. A növekedési korlátozással rendelkező magzatoknak megnő a perinatális morbiditás és mortalitás kockázata, valamint kedvezőtlen hosszú távú prognózis. Az elmúlt 10 évben számos megfigyelési protokoll került kidolgozásra e következmények megelőzése érdekében. Idén konszenzussal dolgozták ki a korai és késői kezdetű intrauterin növekedési korlátozás meghatározó paramétereinek meghatározását és küszöbértékeit. A méhen belüli növekedés korlátozásának diagnózisának és kezelésének frissítése a szakterület legfrissebb publikációinak áttekintésével arra a döntő érvre irányul, amely szükséges az orvosi gyakorlatra vonatkozó nemzeti irányelvek és klinikai ajánlások kidolgozásához, annak érdekében, hogy csökkentsék a perinatalis morbiditást és a mortalitást e patológia miatt, amelynek prevalenciája becslések szerint a romániai születések teljes számának 6-7% -a.
A prenatális ultrahangvizsgálat a választott képalkotó módszer a magzati növekedés korlátozásával járó esetek diagnosztizálásában, monitorozásában és kezelésében. Az elmúlt 10 év Doppler-tanulmányai alapul szolgálnak a várható várakozásfigyelés megelőzésében, osztályozásában és szabványosításában, valamint a perinatális és hosszú távú prognózis javításában.
Klasszikusan az intrauterin növekedési korlátozást a magzati biometrikus paraméterek egy része vagy az összes és a terhességi kornak megfelelő értékek közötti jelentős különbség határozza meg. A terhességi életkor helyes megítélése súlyosan befolyásolja a diagnózist, és zavaró lehet a kóros méhvérzésben vagy nem alapvető terhességben szenvedő betegeknél; a terhességi kor prediktív értékelésének ultrahangvizsgálatokon alapuló változékonysága 20%, a növekedési görbék a vizsgált populációtól függően lényegesen eltérnek. Mindezen szempontok figyelembevételével ennek a patológiának a meghatározását és kezelését egy soros ultrahangvizsgálattal kell vezérelni, amelyben számos paraméter megerősített dinamikáját elemzik: Doppler-vizsgálatok az anyai (méhartériák) és a magzati (köldökartéria, artéria) agyvezeték, vénás csatorna, aorta isthmus, köldökvénák), biometria és magzati biofizikai pontszám.
Eddig arany standard diagnózis nélkül az intrauterin növekedési korlátozást (IUGR) klasszikusan a népességspecifikus növekedési görbe 10. percentilis alatti becsült születési súlya határozza meg, amely megfelel az adott terhességi kornak; ennek a határértéknek a felhasználásával a szülészeti populáció körülbelül 10% -át bele kell foglalni ebbe a patológiába. A korlátozás súlyosságát úgy határozzuk meg, hogy összehasonlító referenciaértékként használjuk a populációra és a terhességi életkorra jellemző referenciaértékek 5. és 3. percentilisét.
Szintén meghatározza ezt a feltételt a magzat képtelensége elérni a terhességi kornak megfelelő növekedési potenciált a placenta diszfunkciójának egy vagy több meghatározója miatt (6-8) .
Európa kritériumként használja az IUGR meghatározásához a becsült születési súly több mint két szórásával történő csökkenését, amely az újszülöttek teljes számának 5% -át teszi ki. A valóságban a születéskor 2500 g-nál kisebb súlyú gyermekek csak egyharmada reális növekedési korlátozás, nagy eltérések vannak a fejlett országok (4-7% -os elterjedtség) és a fejlődő országok között, ahol az IUGR 30% (9) .
A "terhességi életkor szempontjából kicsi" kifejezés azt a magzati populációt írja le, amelynek súlya a 10. percentilis alatt van, az okra való hivatkozás nélkül; így ez a kategória két nehezen megkülönböztethető entitást foglal magában: a növekedés korlátozása és az alkotmányos alacsony súly, amely az alacsony testsúlyú gyermekek körülbelül 70% -át képviseli, ami tükrözi az etnikai hovatartozás, a paritás és a testtömeg-index anyai sajátosságait (10). Az alkotmányos ok nem megfelelő növekedését támogató jellemzők között szerepel az 5. és a 10. percentilis közötti súly, a terhesség alatti Doppler-velocitometria normálértékei, a normális fejlődés arányos növekedéssel a terhesség alatt, a hasi kerület értéke folyamatosan meghaladja a legkisebb percentilis értékét és magzati méret az anyai jellemzők szerint (11) .
A 10. percentilis elhatárolásának felhasználásával tanulmányok kimutatták, hogy a hamis pozitív növekedési korlátok túlzott beépítése mellett számos kis alkotmányos arc mellett a 10. percentilis feletti valós korlátok alul diagnosztizálhatók, amelyek dinamikája növekszik. a megfelelő potenciálra korlátozódik, de amelyek még nem érték el a diagnosztikai küszöböt, de amelyeknek a perinatális prognózis szempontjából fokozott a kockázata (12) .
Különböző kritériumok alapján az intrauterin növekedés korlátozása számos osztályozással rendelkezik:
2016 szeptemberében Gordjin és munkatársai az Ultrasound in Obstetrics and Gynecology című folyóiratban publikálták a szakértők egyetértését a méhen belüli növekedés korlátozásának a Delphi-eljárás alapján történő meghatározásában (19). A többség véleménye szerint a korai intrauterin növekedési korlátozás az, amely 32 hetes terhességi kor alatt (VG) települ, és három meghatározó paraméterrel rendelkezik: a hasi kerület mérése (CA), a magzati súly becslése (EFW) és a köldökartér pulzilitási indexe (PI). (UA). A késői növekedési korlátozás meghatározásához két paraméter nagyon fontos: az AC és az EFW becslése. A diagnosztikai kritériumokat kizárólag veleszületett rendellenességek hiányában alkalmazzák. A biometrikus mérések határértéke a 3. percentilis. Ezenkívül bevezetésre kerültek az egyedi meghatározó státusszal rendelkező funkcionális paraméterek (vég-diasztolés áramlás hiányzik a köldökartérián UA-AEDF) vagy komplementer (a köldökartérián a pulzációs index indexe UA-PI> 95. percentilis) méhartér pulzilitási indexe UtA-PI> 95. percentilis vagy CPR
Az intrauterin magzati növekedés az anyai keringésből származó tápanyagok placentán történő áthaladásától függ, amely normális kétirányú transzplacentális transzportot és normális köldök perfúziót igényel. A magzat tápanyag- és oxigénellátása függ a méh infúziójától, a fetoplacentális csere területétől és a hemoglobin oxigénhez való fokozott affinitásától (22). Ezen összetevők bármilyen változása tükröződik a méhen belüli növekedés ütemében; a placenta morfológiájának fontos változásai, például a placenta súlya, a feto-placenta arány, a köldökzsinór placenta-behelyezésének típusa, a zsinór sajátosságai és rendellenességei, a placenta strukturális és gyulladásos rendellenességei vagy annak leválása. méhen belüli növekedés korlátozása (23,24). A felsorolt események azonban alacsony gyakorisággal fordulnak elő, ami miatt nem elegendő megmagyarázni a méhen belüli növekedés korlátozásának legtöbb esetét.
A krónikus hipoxémiát okozó magzati biofizikai válasz a placenta elégtelenségére a szervezett magatartás késleltetéséből és az ingerekre adott válasz csökkentéséből áll. A viselkedési változók csökkenése párhuzamosan történik a pulzusszabályozás központi integrációjának érlelésének késedelmével, ami megnövekedett bazális sebességet, valamint a rövid és hosszú távú változékonyság csökkenését okozza. A progresszív hypoxemia csökkent magzatvíz-indexet, magzati légzést, durva mozgásokat, magzati tónust és magzati szívvariabilitást eredményez. Míg a magzati fejlődés károsodása a magzati placenta, artériás és vénás keringések Doppler-rendellenességeivel objektiválható, a hipoxémiát és az acidémiát csak a késői lassulásokig terjedő biofizikai hanyatlás és a rövid távú variabilitás eltűnése tükrözi.
A terhesség kezelése intrauterin növekedési korlátozással magában foglalja a soros ultrahang-értékelést, az implicit Doppler-velocitometriát, a magzati növekedés monitorozását és a magzati állapot értékelését biofizikai pontszám alapján. A megfelelő kezelés célja a magas méhhalál-kockázatú magzatok azonosítása, valamint a koraszülésre utaló betegek újszülöttkori halálozásának és morbiditásának kockázatának felmérése.
Alapvető fontosságú a köldökartéria Doppler-vizsgálata, amelynek hiányzó vagy megfordított diasztolés hulláma egy héttel megelőzi az akut magzati károsodást (27), valamint a vénás csatorna Doppler-je, amely megelőzi a rövid távú variabilitás és a biofizikai profil 48-72 órás változását. amely magában foglalhatja a Dopplert az aorta isthmusán, a középső agyartérián, az oligoamnioson, és végül a magzati biofizikai pontszám megváltoztatását (28). A nyaki artéria Doppler az egyetlen diagnosztikai és prognosztikai elem az intrauterin növekedési korlátozás kezelésében. A magas kockázatú terhességek alapos figyelemmel kísérése kimutatta, hogy a szisztematikusan értékelt terhességek javítják a perinatális prognózist és 29% -kal csökkentik a perinatális mortalitást (29) .
A prospektív PORTO-tanulmány (30) megerősíti a fentieket. A placenta elégtelenségének első jeleit ultrahanggal észlelik, amikor a villás vaszkuláris állapot 30% -a funkcionálisan megváltozik; a köldökartéria hiányzó vagy megfordított végdiasztolés áramlása a kedvezőtlen prognózissal társul, mivel a placenta keringésének több mint 2/3-át rontja, 60% -os érzékenységgel és specificitással, ami indokolja a 30 hét feletti terhességi korú magzat kivonását. A méhen belüli halál meghaladja a koraszülés kockázatát (31). Doppler-velocitometria mérése ajánlott két hét múlva, ha a magzati súly meghaladja az 5. percentilis értéket, egyéb kockázati tényezők nélkül, a pulzilitási index megváltoztatása heti ellenőrzést igényel.
A létfontosságú szervekhez történő újraelosztás révén a középső agyi artéria pulzilitási indexe megnő. Ezen a szinten a Dopplert késői megnyilvánulásnak tekintik, elfogadható specifitással, de alacsony érzékenységgel, amelyet fokozza az agy-placenta arányban történő alkalmazása, ami a placenta impedancia együttes növekedését tükrözi a csökkent agyi ellenállással. Értéke a kedvezőtlen prognózis azonosításában és előrejelzésében rejlik későn megjelenő növekedési korlátozás esetén, amikor a köldökartérián a Doppler leggyakrabban normális; ennek a paraméternek a megváltoztatása hatszorosára növeli a sürgősségi császármetszés kockázatát az akut magzati distressz esetén (32), és ez a 2 évesnél fiatalabb gyermekek neurobehaviorális fejlődését befolyásolja (33). A magzat lebomlását követően a középső agyi artéria indexe rendellenesen normalizálódik vagy növekszik, ami a létfontosságú szervekhez való adaptív újraelosztás elvesztésének eredménye. Érdekes módon az arány változása előrejelzi a neurobehaviorális fejletlenséget a születés utáni 18. hónapban, beleértve az általános populációt is (34) .
A vénás csatorna Doppler a legfontosabb előrejelzője a magzati halál közvetlen kockázatának a korai növekedési korlátozásban. A pitvari összehúzódás során az áramlás hiánya vagy megfordítása a 40-100% -os perinatális mortalitás kockázatának jelentőségével bír, ami indokolja a magzat kortikoszteroid kezelés utáni sürgős kivonását, függetlenül a terhességi kortól, egyhetes túlélés nem valószínű (35). Az európai TRUFFLE-vizsgálat kimutatta az azonnali újszülött előnyének hiányát a rendellenes vénás csatornák elhalasztása esetén, az egyetlen előny a 2 évesnél fiatalabb neuropszichés fejlettség felsőbbrendűsége (36) .
Az aorta isthmus doppler-rendellenességei fokozott magzati mortalitással és neurológiai morbiditással járnak korai növekedési korlátozás esetén, és néhány esetben késői megjelenés esetén; az áramlás megfordulásának előrehaladott károsodása van, egy héttel megelőzve a vénás csatorna sebességének változását. A súlyos placentaelégtelenség ezen paraméterének a klinikai protokollokba történő felvétele igazolhatja a terhesség 34 hetes utáni elektív születését.
A nem stressz teszt 50% -ban hamis pozitív arányú, nem bizonyítottan hatékony a perinatális mortalitás (37) és a magzati distressz túl késői szakaszában történő lassítással történő jelzésének csökkentésében.
A rövid távú variabilitás elvesztése korrelál az acidózissal és a súlyos hipoxiával, lehet akut marker jelentősége, de az esetek 50% -ában megelőzik a vénás csatorna változásai. A biofizikai profil megváltozása korrelál az acidózissal, a perinatális mortalitással és az agyi bénulás kockázatával (38), a kardiotokográfiához hasonlóan hamis pozitív arányban. Megfigyelési tanulmányok szerint azonban a nem stressz-teszt és a biofizikai profil által követett terhességekben a magzati mortalitás csökkenése csökkent a magzati monitorozás nélküli vagy teljesen kivizsgálatlanokhoz képest.
Ezen markerek alapján Gratacos és mtsai. (39) 2014-ben fejlesztette ki az IUGR négy szakaszának kezelését, amelyekben a magzati állapot romlása a II. Stádiumtól kezdődően 37 hét előtt megkövetelheti a születést (2. táblázat).
A köldökartérián hiányzó vagy az isthmuson megfordított diasztolés áramlás 2-3 naponta követendő, 2-4 hétig tarthat, és legkésőbb a 34. héten születést igényel. A köldökartérián a diasztolés áramlás megfordulása (UA REDV) és a 95. percentilis feletti csatorna megnövekedett pulzilitási indexe a III. Stádiumot jellemző súlyos állapotot írja le, napi 10 napos megfigyelést igényel a károsodásig, és 28-32 hét között a választható extrakciót átlag a 30. hét körül. Ha a születés nem következik be, és a terminális szakasz bekerül, az intrauterin halál a vénás csatorna pitvari fázisának megfordulásától számított 4-7 napon belül következik be, amely szinte egyszerre következik be a kardiotokográfiás változékonyság eltűnésével. Ekkor a biofizikai pontszám 6 alá csökken, így 1-2 nap múlva, órákon belül megjelennek a lassulások. Hasonló integratív elméletet tett közzé 2004 februárjában Baaschat A. és munkatársai (40) .
Ideális a színpadi Doppler-változások 12 órán belüli újbóli megerősítésére. Az ajánlott ellenőrzési intervallumok súlyos preeclampsia hiányában érvényesek, amely állandó magzati monitorozást igényel, stádiumtól függetlenül. A 26 hetes küszöböt az irodalom azon adatai alapján választották meg, amelyek szerint ez a terhességi korszak 50% nem befolyásolja a túlélést; a döntésnek összhangban kell lennie a szülők tájékozott vágyával és a helyi újszülött intenzív osztály teljesítményével.
Az intrauterin növekedés korlátozott diagnózisával összefüggésben ajánlott a kortikoszteroidokkal végzett pulmonális érés megelőzése a terhesség 24. és 34. hete között, amelyek bizonyítottan hatékonyak. A szülésről az intrauterin növekedési korlátozás súlyosságát, a Doppler-értékeket, a kapcsolódó patológiákat, a magzati állapotot és annak kedvezőtlen alakulását figyelembe véve kell dönteni. Bár idővel több tanulmány célja az intrauterin növekedés korlátozásának megakadályozása az anyára gyakorolt hatással, a mai napig nem bizonyították a kezelés hatékonyságát.
Az intrauterin növekedés korlátozására vonatkozó vizsgálatok nem utalnak ezen terhességek kötelező kórházi ellenőrzésére, azonban Lausman és munkatársai (41) úgy ítélik meg, hogy a kiválasztott esetekben kórházi kezelésre van szükség, amelyek napi anyai és magzati értékelést igényelnek, a jobb prognózis igazolásához szükséges adatok hiányában. kórházi esetek száma. Ilyen körülmények között, a Doppler-vizsgálattal és a biometriával együtt ajánlott hetente mérni a magzatvíz-indexet, amely az esetek 20-30% -ában egy héttel megelőzi az akut magzati károsodást.
A perinatális prognózis magában foglalja az intrauterin vagy újszülött halálát, az újszülöttek morbiditását és a károsodott neuropszichiátriai fejlődést. Az anyai prognózis magában foglalja az ischaemiás szívbetegség kialakulásának lehetséges hosszú távú kockázatát. Egy Norvégiában végzett prospektív nemzeti tanulmány szerint a méhen belüli növekedés korlátozásának kiújulási aránya egy következő terhességnél 23% (42) .