Mellkasi fájdalom mediX Svájc

Készítette: Felix Huber, Uwe Beise Utoljára módosítva: 06/2016 Utolsó változtatás: 06/2016

tartalom

Előzetes megjegyzések
Kórtörténet és vizsgálat
okoz
Pontosítás
1. Értékelés: Ha vészhelyzet áll fenn?
2. A szív okának értékelése
3. A mellkasfal szindróma értékelése
4. A pszichogén ok értékelése
5. A gasztroenterológiai ok értékelése
6. A pneumológiai ok értékelése
irodalom
lenyomat

1. Előzetes megjegyzések

A mellkasi fájdalom általában nem életveszélyes a quo ad vitam konzultáció során. Az esetek 5–10% -ában azonban potenciálisan veszélyes lefolyású betegség állhat fenn, mint akut koszorúér-szindróma, tüdőembólia, aorta-disszekció, feszültségi pneumothorax, pancreatitis vagy nyelőcsőszakadás
A mellkasi fájdalom ambuláns értékelése és kezelése azt jelenti, hogy a fenyegető okokat azonnal, nagy valószínűséggel és költséghatékonyan ki lehet zárni.

2. Előzmények és vizsga (1–3)

Fájdalomelőzmények

Mióta?
Karakter: piercing, unalmas?
Hazudni, állni, ülni? mozgásfüggő?
Mi váltotta ki?
Mi enyhít, mi erősít?
Állandó - szakaszos - növekvő?
A fájdalom típusai (1. táblázat):

Asztal 1: Különböző típusú fájdalom

Mozgásszervi fájdalom

Visceralis fájdalom
(pl. ACS)

Vetített fájdalom (Fej zónái)

Fizikális vizsgálat

Pulzus (tapintható? Frekvencia? Ritmus?)
Vérnyomás
Ütőhangok, hallgatózás
Ellenőrzés (az emphysema jelei? Trauma?)
A fájdalom reprodukálhatósága mély inspirációval vagy tapintással.

A helyzet függvényében további vizsgálatok, pl. B.:

Perifériás impulzusok (v.a. mellkasi aorta aneurizma)
Lábak/lábak (különösen szívelégtelenség, lábvénás trombózis)
Has (főleg hasi ok, ha a fájdalom a hasba sugárzik).

3. Okok (1–3)

Az (akut és nem akut) mellkasi fájdalom okai számszerűen oszlanak meg a háziorvosok praxisaiban, amint azt a 2. táblázat mutatja (TOPIC tanulmány, Lausanne). A leggyakoribbak izom-csontrendszeri rendellenességek.

2. táblázat: A mellkasi fájdalom okai a háziorvosi rendelőben folytatott konzultációk során (n = 672) (2)

Mozgásszervi (Mellkasfal szindróma)

Kardiovaszkuláris (iszkémiás)

Kardiovaszkuláris (nem ischaemiás)

- Aritmiák, kardiomiopátia, tüdőembólia, akut magas vérnyomás, szelep vitia stb.

- Szorongás és pánikbetegségek, depressziós rendellenesség, szomatizációs rendellenesség

Légzőszervi

- hörghurut, tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, tüdő tályog

Emésztőrendszer

Egyéb/nem egyértelmű ok

További (nagyon) ritka differenciáldiagnózisok

Aorta boncolás
Feszültség pneumothorax
Prinzmetal anginája
A mediastinum és az emésztőrendszer rosszindulatú daganatai
Hasnyálmirigy-gyulladás
Nyelőcsőrepedés
Egyéni mozgásszervi okok (pszoriázisos ízületi gyulladás, sternoclavicularis hyperostosis (SAPHO szindróma), szisztémás PE.
Tüdő tályog
Diafragmatikus sérv
Sarlósejtes anaemia.

4. Pontosítás

Előzetes megjegyzések

A szív okát minden betegnél fel kell mérni
A legfontosabb differenciáldiagnózisok közé tartozik a mozgásszervi betegség (mellkasfal szindróma), pszichogén rendellenességek, gyomor-bélrendszeri betegségek és légúti fertőzések.

4.1. Értékelés: Ha vészhelyzet áll fenn?

Az akut jele Keringési elégtelenség

Alacsony tudatosság és/vagy zavartság
(Közvetlenül megelőző) szinkop vagy összeomlás
Hideg verejték
Nyugalmi nehézlégzés
A félelem erős érzése.

Életveszélyes Mellkasi fájdalom rendellenességek

ACS/szívroham (lásd alább)
Ritka:
Aorta boncolás (->mediX GL aorta aneurysma)
Tüdőembólia (->mediX GL mélyvénás trombózis és tüdőembólia)
Nyelőcsőrepedés
Hirtelen retrosternális/epigasztrikus megsemmisítő fájdalom hányás után, a bőr vagy a mediastinalis emphysema lehetséges kialakulása, dyspnoe, tachypnea, sokktünetek.
(Feszültség) pneumothorax
- Hirtelen lélegzetfüggő mellkasi fájdalom és nehézlégzés - főleg fiatal férfiaknál. Hiperszonikus kopogó hang, legyengült vagy hiányzó légzőhang. Súlyos nehézlégzéssel járó pneumothorax-feszültség esetén az azonnali levegőbeszívás, még röntgen nélkül is, életmentő
- Levegő aspirációs technika:
  - A beteg hátul, felső testhelyzete kb. 30 ° -kal megemelve
  - Fertőtlenítés, helyi érzéstelenítés és szúrás vékony tűvel -> levegő aspiráció?
  - Ha igen, vigye előre a Venflon 16 G-t (szürke) a borda felső szélén lévő 2. ICR mediclavicularisban
  - Amikor az ellenállás alábbhagy, tolja előre a kanült
  - A betegnek meg kell nyomnia -> vegye ki a tűt, és tegye rá a háromirányú elzárót.

jegyzet: Míg az iszkémiás fájdalom (CHD/ACS) néhány perc alatt maximális fájdalomintenzitásra képes kialakulni, a többiben a fájdalom fentebb folytatódik. Mindig hirtelen okoz.

4.2. A szív okának értékelése

A CHD valószínűségét minden betegnél meg kell becsülni (3. táblázat) - anamnéziás információk, fizikális vizsgálat és ha lehetséges, EKG alapján
Az életkor, a nem és a fájdalom tünetei a legerősebb előrejelzői a CAD-nek, mint a mellkasi fájdalom okának.

asztal 3: A CHD előzetes valószínűségét befolyásoló tényezők

A teszt előtti valószínűség növekedett

A teszt előtti valószínűség csökkent

Ez egy egyszerű eszköz, amely segít a CHD tisztázásában Marburg szív pontszám (4. táblázat) új vagy megváltozott mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél. A pontszámot a németországi és svájci háziorvosok gyakorlatában érvényesítették (4–6).

asztal 4: Marburg szív pontszám

Nem és életkor (férfiak ≥ 55 év és nők ≥ 65 év)

Ismert érbetegség

A fájdalom stresszfüggő

A fájdalmat nem lehet reprodukálni tapintással

A beteg gyanítja, hogy a fájdalom a szívből származik

-> Pontok hozzáadása:

alacsony CHD valószínűség (≤ 5%)

átlagos CHD valószínűség (25%)

a CHD nagy valószínűsége (65%)

Mert akut koszorúér szindrómáról (ACS) beszélünk

Új tünetek pihenő/pihenő angina alatt> 20 perc
Crescendo angina a már meglévő tünetek súlyosbodásával az időtartam, intenzitás, gyakoriság tekintetében
A könnyű fizikai megterhelés során jelentkező új tünetek, például öltözködés és vetkőzés, normál séta vagy könnyű házimunka (de novo angina)
A beteg sápadt és izzadt
A beteg érezhetően nyugodt.

Ha lehetséges, EKG-t kell végrehajtani. Az ACS ischaemiás tünetei mellett az EKG egyéb (differenciáldiagnosztikai) fontos információkat is szolgáltat (pl. Aritmia, régi infarktus jelei, a bal szív hipertrófiájának jelei).

ST emelkedések vagy újonnan előforduló LSB indokolják a STEMI diagnózisát az infarktusra jellemző tünetek esetén.
Az STST depressziói vagy a T-hullám változásai az NSTEMI mellett szólnak.
Az ST süllyedés és a tranziens ST szegmensemelkedések egy különösen nagy kockázattal járó alcsoportot jelölnek.
Jegyzet: Egy normál EKG tartalmaz ACS-t Nem ki! Kétség esetén a kórházi kezelésre vonatkozó döntés a klinikai valószínűség alapján.

A tropopin a szívinfarktus után körülbelül 4-6 órával emelkedik, és akár 2 hétig is emelkedett marad. Az érték korrelál az infarktus méretével. Az NSTEMI alkalmazásával kissé megemelkedett troponin értékek fordulnak elő, amelyek általában csak 2-3 napig detektálhatók.
A gyakorlati troponin csak negatív tesztként értelmezhető 6 óra elteltével.
Jegyzet: A megemelkedett troponin szint más betegségekben is előfordulhat, pl. B. tüdőembólia, akut/krónikus szívelégtelenség, hipertóniás krízis, aorta disszekció, peri/myocarditis, veseelégtelenség, stroke.
Mivel minden klinikai V. betegnél a. az ACS-t a lehető leggyorsabban kórházba kell szállítani, a troponin meghatározása szerepet játszik a járóbeteg-döntéshozatalban egyik sem azonnali szerep. A miokardiális infarktus kizárása érdekében 6 óra után általában szükség van egy második troponin meghatározásra.
A gyakorlatban a troponin teszt csak akkor ajánlott az ACS kizárására, ha az elővizsgálat valószínűsége alacsony (a klinikai tünetek alapján lásd fent), és csak körülbelül 6 órával az esemény kezdete után (lásd még. mediX GL KHK/ACS).

További intézkedések

Sürgősségi intézkedések (->mediXGL KHK/ACS)
Az ACS-gyanúval rendelkező betegek utaljon közvetlenül egy invazív szívközpontra
Közepes vagy nagy valószínűséggel a CHD (Marburg Score> 2) és alacsonyr Az akut koszorúér szindróma (ACS) valószínűsége ->járóbeteg-diagnosztika
Nincs további diagnosztika, ha a jelenlegi tüneteket valószínűleg egy már ismert CHD okozza, és a további diagnosztikai munkának valószínűleg nincs új terápiás következménye. Ehelyett meg kell kísérelni az előző CHD-kezelés optimalizálását.

4.3. Értékelés Mellkasfal szindróma (mozgásszervi betegségek) (1, 3, 6–9)

Tábornok

A mellkasi fal szindróma a mellkasi fájdalom leggyakoribb oka a háziorvosoknál.

5. táblázat: A mellkasfal szindróma bizonyítéka

A mellkasi fal szindrómája:

A mellkasfal szindróma ellen szólva:

Légúti fertőzés, köhögés, láz

Tapintással reprodukálható

okoz (Neuro) mozgásszervi mellkasi fájdalom

A mellkasi csigolyaízületek diszfunkciója
A mellkasi gerinc spondyloarthrosisai, chondrososai és osteochondrososai (pseudoradicularis sugárzás)
Bordák (spontán) törése köhögési roham után
Csigolyatörés csontritkulásban
Elsődleges daganatok és áttétek
Intercostalis neuralgia
Elszigetelt intercostovertebralis ideg neuralgia
Zoster neuralgia

Diagnosztikai-terápiás eljárás gyanús mozgásszervi mellkasi fájdalom esetén

Manuális terápiás próba kezelés
NSAID-ok, esetleg fizioterápia
Ha csigolyatörés gyanúja merül fel: oldalsó mellkasi röntgen
További diagnosztika (laboratóriumi és képalkotó) a klinika szerint.

4.4. A pszichogén értékelése ok (1, 10–13)

Tábornok

A mellkasi fájdalom tisztázásakor mindig figyelembe kell venni vagy tisztázni kell a pszichogén vagy pszichoszomatikus okokat (kivéve tiszta vagy sürgősségi helyzeteket)
A pszichogén ok gyanúja vagy a depresszió vagy a szorongásos rendellenesség diagnosztizálása természetesen nem zárja ki a CHD/ACS-t (ezért mindig értékelje a CHD/ACS-t!)
Nincs értelme először szomatikusan tisztázni, majd negatív eredmények esetén mérlegelni a pszichogén okokat (a beteg ekkor már rögzülhet fizikai okán!).

Az első konzultáció során kérdezze meg a beteget az okról
Tisztázza a pszichoszociális kontextust (család, munka stb.)
Jegyezze fel a tünetek következményeit a beteg mindennapi életére (pl. A félelemből fakadó tevékenységek elkerülése)
A mentális zavarok indikációinak nyomon követése (lásd az alábbi 6. táblázatot)
Pszichogenezis gyanúja esetén a beteget tájékoztatni kell erről az értékelésről egy készülékalapú diagnózis (EKG, stressz EKG, beutaló kardiológia stb.) Előtt.
A rendelkezésre álló vizsgálati eredmények szerint nem világos, hogy további vizsgálatok (pl. Testmozgás EKG, koszorúér-angiográfia) hozzájárulnak-e a betegek mindennapi életében a szorongás, a fájdalom és a korlátozások enyhítéséhez/megszüntetéséhez. Mindenesetre a megnyugtatás céljából az expanzív/invazív diagnosztika általában nem ajánlható (11–13).

6. táblázat: A mentális rendellenességek bizonyítékai

A szorongásos rendellenesség bizonyítékai

Tippek depressziós rendellenesség esetén

Két szűrési kérdés (érzékenység 96%, specifitás 57%, ha mindkettő pozitívan válaszol)

Tippek szomatikus stressz zavar esetén

4.5. A gasztroenterológiai okok értékelése (1, 14, 15)

A nem szívizom mellkasi fájdalom leggyakoribb emésztőrendszeri okai a következők:

Gastroesophagealis reflux betegség (GERD)
Nyelőcső diszmotilitása
Nyelőcső túlérzékenység.

7. táblázat: Gasztroenterológiai ok bizonyítéka

Gasztroenterológiai okból beszéljen

Beszéljen a gasztroenterológiai ok ellen

Piros zászlók -> transzfer szakember:

PPI teszt figyelmeztető jelek nélküli betegeknél és a szív okainak kizárása után.
Részletek a diagnosztikáról és a terápiáról ->medix GL diszpepszia.

4.6. A pneumológiai ok értékelése

A légzőszervi fertőzések játszják a legfontosabb szerepet a mellkasi fájdalom pneumológiai okai között az általános orvosok gyakorlatában.

8. táblázat: A légúti fertőzés bizonyítéka

A légúti fertőzés tünetei

* Egy svájci tanulmány szerint a pulmonalis auscultation az anamnézissel ellentétben nem járul hozzá jelentősen a mellkasi problémák diagnosztizálásához az sürgősségi helyiségben, de a figyelemre méltatlan auscultation lelet fontos előrejelzője a szív/tüdőbetegség hiányának (16).

5. Irodalom

DEGAM irányelvek mellkasi fájdalomra. Állapot: 01/2011

Verdon F és munkatársai: Mellkasi fájdalom a napi gyakorlatban: előfordulás, okok és kezelés. A TÉMA tanulmány. Swiss Medical Weekly 2008; 138 (23-24): 340-7.

Bruno RR és munkatársai: Az akut mellkasi fájdalom interdiszciplináris kezelése. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 768-80. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0768.

Bösner S és mtsai: A koszorúér-betegség kizárása az alapellátásban: egyszerű predikciós szabály kidolgozása és validálása. CMAJ DOI: 10.1503/cmaj.100212.

Gencer B és mtsai: A koszorúér-betegség kizárása mellkasi fájdalommal járó alapellátásban szenvedő betegeknél: klinikai előrejelzési pontszám. BMC Medicine 2010, 8: 9.

Verdon F és munkatársai: Mellkasfal szindróma az alapellátásban szenvedő betegek körében: kohorszos vizsgálat. BMC Fam Practice 2007; 8:51.

Wise CM: A mozgásszervi mellkasi fájdalom klinikai értékelése. UpToDate 11.15.

Wise CM: A mozgásszervi mellkasi fájdalom fő okai felnőtteknél. UpToDate 11.17.

Bösner S és mtsai: Mellkasi szindróma mellkasi fájdalommal járó alapellátásban szenvedő betegeknél: bemutatás, kapcsolódó jellemzők és diagnózis. Fam Pract 2010; 27 (4): 363-9.

Kroenke K és mtsai: Szorongásos rendellenességek az alapellátásban: prevalencia, károsodás, társbetegség és detektálás. Ann Intern Med 2007; 146 (5): 317-325.

Channer KS és mtsai: A negatív testmozgási teszt sikertelensége a mellkasi fájdalommal járó betegek megnyugtatására. Q J Med 1987; 63 (240): 315-322.

Goodacre S és mtsai: Pszichológiai morbiditás és az egészséggel kapcsolatos életminőség a betegeknél, mellkasi fájdalom megfigyelő egységben értékelve. Ann Emerg Med 2001; 38 (4): 369-376.

Potts SG, Bass CM: Pszichoszociális eredmények és orvosi források felhasználása mellkasi fájdalomban szenvedő, normális vagy normálist közelítő koszorúerekben szenvedő betegeknél: hosszú távú nyomon követési vizsgálat. Q J Med 1993; 86 (9): 583-593.

Bösner S és mtsai: Gyomorégés vagy angina? A gyomor-bélrendszeri betegségek differenciálása mellkasi fájdalommal járó alapellátásban szenvedő betegeknél: keresztmetszeti diagnosztikai vizsgálat. Int Arch Med 2009; 2:40.

Davies HA és munkatársai: Angina-szerű nyelőcsőfájdalom: differenciálás a szívfájdalomtól a kórelőzmények szerint. J Clin Gastroenterol 1985; 7 (6): 477-481.

Leuppi JD és munkatársai: A tüdő auskultálásának diagnosztikai értéke sürgősségi helyiségben. Svájci Med Wkly 2005; 135 (35-36): 520-524. SMW 2005.

6. Impresszum

szerkesztő
Dr. med. Felix Huber

szerkesztőség (felelős)
Dr. med. Uwe Beise

Szerzői
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise

Ezt az irányelvet külső befolyás nélkül dolgozták ki. Nincsenek pénzügyi vagy tartalmi függőségek az ipartól vagy más intézményektől vagy érdekcsoportoktól.

A mediX irányelvek terápiás ajánlásokat tartalmaznak speciális tünetekre vagy kezelési helyzetekre. Mindegyik beteget azonban egyéni körülményeinek megfelelően kell kezelni.

A mediX irányelveket nagy gonddal fejlesztik és ellenőrzik, de a mediX Switzerland nem vállal felelősséget a helyességért - különösen az adagolási információkért.

A mediX egyesület az egészségügyi hálózatok és az orvosok egyesülése Svájcban
MediX egyesület, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich.

A mediX tájékoztat - frissítések a koronavírus járványról

A koronavírus-járvány mindannyiunkat komoly kihívások elé állít.

A mediX ezért úgy döntött, hogy tájékoztatást nyújt a legfrissebb fejleményekről, és megválaszolja azokat a fontos kérdéseket, amelyek a gyakorlatból érkeznek hozzánk. Az információkat folyamatosan frissítik.