Mély vénás trombózis terhesség alatt; Galenus Magazine

A „Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar Farmakológiai és Klinikai Gyógyszerészeti Tanszékének vezetője, Bukarest

galenus

A mélyvénás trombózis (DVT) a morbiditás és a halálozás egyik fő oka, jelentősen megnő a terhesség kockázata. A tüdőembólia (PE) a DVT legfontosabb akut szövődménye, amely halálhoz vezethet. A DVT késői megnyilvánulásai közé tartozik a poszt-trombotikus szindróma, és masszív PE-ben szenvedő betegeknél krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia. A terhes nők DVT diagnosztizálása komplex megközelítést igényel, amely magában foglalja a valószínűségi pontszámok alkalmazását a paraklinikai módszerekkel együtt, referencia a kompressziós ultrahangvizsgálat. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy érzékenysége terhes betegeknél csökkenhet az adott állapot megváltozása következtében. A DVT diagnózisának megerősítését követően késedelem nélkül meg kell kezdeni az antikoaguláns terápiát, megelőzni a trombus megnyúlását, az EP megjelenését, a trombózis kiújulását és a posztrombotikus szindróma kialakulását.

Kulcsszavak: mélyvénás trombózis, posztrombotikus szindróma, antikoaguláns terápia

A mélyvénás trombózis (DVT) a morbiditás és a halálozás egyik fontos oka, jelentősen megnő a terhesség előfordulása. A tüdőembólia (PE) a DVT legfontosabb akut szövődménye, amely halálhoz vezethet. A DVT késői megnyilvánulásai közé tartozik a posztrombotikus szindróma, és masszív PE-ben szenvedő betegeknél krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia. A terhes nők DVT-jének diagnosztizálása komplex megközelítést igényel, amely magában foglalja a valószínűségi pontszámok és a paraklinikai tesztek alkalmazását, a referencia-módszer a kompressziós ultrahangvizsgálat. Figyelembe kell venni, hogy a terhes betegeknél az érzékenység csökkenhet az adott állapotban bekövetkező változások miatt. A DVT diagnózisának megerősítését követően haladéktalanul meg kell kezdeni az antikoaguláns terápiát a trombus meghosszabbításának, az EP megjelenésének, a trombózis megismétlődésének és a posztrombotikus szindróma kialakulásának megelőzése érdekében.

Kulcsszavak: mélyvénás trombózis, posztrombotikus szindróma, antikoaguláns terápia

Bevezetés

Okok és kockázati tényezők [6,7]

A DVT fő oka a terhesség alatt hiperkoagulálhatóságnak számít. A VII, VIII, X és a von Willebrand koagulációs faktorok, valamint a fibrinogén jelentősen megnő a terhesség alatt. A plazminogén aktivátor 1 (PAI-1) inhibitor szintje ötszörösére nő. A placenta által termelt PAI-2 szintje intenzíven növekszik a 3. trimeszterben, és ezek a paraméterek nemcsak a szülés után több mint 8 hét elteltével normalizálódnak, korrelálva a trombózis kockázatának csökkenésével. A hiperkoagulálhatóság az endothel működésének és a vénás stasis változásának kíséretében történik.

Kockázati tényezők

  • életkor 35 év felett;
  • elhízás (testtömeg-index 30 kg/m 2 felett), megnövekedett sokszínűség;
  • a DVT vagy a trombofília személyes és családi kórtörténete;
  • hosszan tartó immobilizáció 4 napon keresztül, hyperemesis, dehidráció;
  • orvosi problémák (pl. súlyos fertőzések, szívbetegségek, nephrotikus szindróma, May-Thurner-szindróma, elhízás, vérszegénység, magas vérnyomás, cukorbetegség);
  • preeclampsia;
  • visszér;
  • műtét - a császármetszés jelentősen növeli a DVT kockázatát a természetes születéshez képest.

Jelek és tünetek. Diagnózis [6-9]

Nem terhes betegeknél a valószínűségi pontszámok kombinációit, például a Wells-pontszámot használják a DVT diagnosztizálására, a D-dimer értékek tesztelésével vagy anélkül, majd kompressziós ultrahangvizsgálattal. A valószínűségi pontszámok használata előnyös, mert a klinikai elemek érzékenysége alacsony és a specificitás alacsony (a tünetek és tünetek a következők bármelyikét tartalmazhatják: mélyvénás fájdalom, Homans-jel jelenléte, megnövekedett térfogat és ödéma az érintett végtagban, helyi hő, esetleg erythema vagy cyanosis).

Az ezt követő, nagy érzékenységű és specifikus feltárások a következőket tartalmazhatják:

A DVT közvetlen ultrahangvizsgálati kritériumai

Indirekt DVT kritériumok

  • A vénás számítógépes tomográfia (CT) érzékenysége 89-100% között, specificitása 94-100% között van, a többszeletes CT esetében az érzékenység eléri a 100% -ot, a specificitás pedig a 97% -ot a proximális szegmenseknél. Az indikációk azonban korlátozottak: a mélyvénák ultrahangvizsgálatának képtelensége, a kismedencei vénák és az alsó vena cava (VCI) célzott vizsgálata; egy fontos EP felfedezése. Korlátokat szab a kontrasztanyag használata, az ionizáló sugárzásnak való kitettség, és a lábvénák trombózisának diagnosztizálásában korlátozott és ezzel egyenértékű eredmények mutatnak kompressziós USA-val (PIOPED II tanulmány).
  • 100% -os érzékenységű vénás magmágneses rezonancia (NMR), 98% -os specificitással, de a műszaki problémák és a magas költségek miatt kevésbé használják.

Ugyanezen megközelítés alkalmazása terhes nőknél nehéz, mert:

  • ezeknél a betegeknél a valószínűségi pontszámokat nem validálták
  • az alsó végtagok erekben történő anatómiai megjelenése befolyásolhatja az USC érzékenységét
  • a D-dimerek diagnosztikai tesztje korlátozottan használható.

Az SOCG által ajánlott algoritmus a DVT terhesség diagnosztizálására az 1. ábrán található.

Terápiás megközelítés [8,9]

A DVT diagnózisának megerősítését követően haladéktalanul meg kell kezdeni az antikoaguláns terápiát a trombus meghosszabbításának, az EP, a trombózis kiújulásának és a posztrombotikus szindróma kialakulásának megelőzése érdekében. Az alacsony molekulatömegű heparinek (frakcionált heparinok - HF) a választott terápiás szerek, előnyösebbek a nem frakcionált heparin (HNF) helyett a vénás tromboembólia terhesség alatti kezelésére. A HF és a HNF nem lép át a placentán, és nem okoz teratogén hatást vagy magzati vérzést.

A frakcionált heparinok használata előnyösebb, mint a heparin, mivel:

  • Kiszámítható antikoaguláns hatás, amely korrelálhat a dózissal;
  • Fokozott biológiai hozzáférhetőség (> 90%);
  • Hosszú és állandó felezési idő, ami ritkább adagolást tesz lehetővé. A vesén keresztül eliminálódnak, és vesekárosodásban szenvedő betegeknél az adag módosítása szükséges;
  • Nem igényli az aPTT kezelés felügyeletét. A heparin antikoaguláns hatását az aPTT (részlegesen aktivált tromboplasztin idő) meghatározásával követik nyomon, ez a paraméter megnövekedett az egyes személyek közötti variabilitással;
  • Kiváló biztonsági profil. Az általános populációban az iatrogén thrombocytopenia incidenciája 3% a HNF-ben kezelt betegeknél. HF esetén iatrogén thrombocytopeniáról ritkán és soha nem számoltak be terhes betegeknél. Ritka vérzéses mellékhatások A súlyos vérzés előfordulása HNF esetén 3,2%, míg HF esetén 0,9% volt.

Ezenkívül Wells [10] és mtsai. (1995) a DVT megismétlődésének gyakoriságát mutatta 7% -kal a HNF-vel kezelt randomizált betegeknél és 2,7% -kal a HF-ben szenvedőknél.

További terápiás lehetőségek, amelyek heparin által kiváltott thrombocytopeniában szenvedő vagy erre a hatóanyagra allergiás terhes nőknél alkalmazhatók, a danaparoid és a fondaparinux. A Danaparoid egy kondroitin, heparán és dermatán-szulfát keveréke, anti-Xa hatással. Hosszú felezési ideje van. A fondaparinux a heparin és a HNF pentasaccharid frakciójának szintetikus analógja, magas, szelektív anti-Xa aktivitással. Felezési ideje 17-21 óra, amely napi egyszeri beadást tesz lehetővé. Nincs szükség az anti-Xa aktivitás monitorozására. Veseelégtelenség esetén az adagot csökkentik. Ennek a két anyagnak nincs ellenszere.

Jelenleg nincsenek adatok a közvetlen orális trombinhibitorok (dabigatran) és a Xa faktor inhibitorok (rivaroxaban és apixaban) terhesség alatti biztonságos alkalmazásáról. Tekintettel a nagyon kis molekulatömegükre és ezért a placentára való átjutásra való hajlamukra, ajánlatos ezeket az anyagokat terhesség alatt kerülni.

A postthrombotikus szindróma megelőzése

A posztrombotikus szindróma a DVT következménye, amely a trombotikus eseménytől számított körülbelül 6 hónap elteltével jelentkezhet az érintett végtag ödémájával, elszíneződésével, ortostatizmusban vagy járásban megnyilvánuló fájdalommal. Ennek a jelenségnek az előfordulása az általános populációban 20% -40%, korrelálva a DVT súlyosságával. Vannak olyan tanulmányok, amelyek arra utalnak, hogy a II. Fokozatú kompressziós harisnyák (30-40 Hgmm) 1-2 éven át történő használata csökkenti ennek a szindrómának a gyakoriságát, de egy nemrégiben végzett randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat (N = 803) nem talált összefüggést a kompressziós harisnya használata és a súlyosság vagy a kiújulás aránya az első DVT után. Ezért bizonytalan a kompressziós harisnyák terhes nőknél történő hosszabb használatának szükségessége. A SOCG irányelvei a kompressziós harisnyák használatát javasolják a DVT-s terhes nőknél a tünetek enyhítésére.

Bibliográfia: