Mély vénás trombózis

Mély vénás trombózis vér jelenléte jellemzi koagulált-trombus az alsó és felső végtagok mélyvénáiban.

Mély vénás trombózis és tüdőembólia egyetlen klinikai entitás megnyilvánulása, az úgynevezett vénás tromboembólia. Az alsó végtagi trombózis a leggyakoribb mélyvénás trombózis, amelynek előfordulási gyakorisága 1000 emberből 1. Ez a tüdőembólia leggyakoribb forrása, évente 25 000 halálozással.

A mélyvénás trombózis különösen olyan 50 év feletti embereknél fordul elő, akik megfelelnek bizonyos kockázati tényezőknek, például: terhesség, hosszú immobilizáció, örökletes prokoaguláns állapotok, rák, dohányzás, közelmúltbeli műtét.

A vénás trombózist nem szabad összetéveszteni phlebitis vagy felszíni vénás trombózis amely akkor alakul ki, amikor az alsó végtagok felső vénáiban trombák képződnek. A vénás trombózis nem olyan súlyos, mert a trombák nem vándorolnak a tüdőbe, és nem okoznak tüdőembóliát.

A betegek körülbelül fele nem tapasztal semmilyen tünetet. A mélyvénás trombózis tüneteit tartalmazza: a lábak duzzanata, az alsó végtagokban fellépő fájdalom, amely gyaloglás közben vagy éppen nyugalmi állapotban jelentkezhet, fokozott helyi hő, erythema vagy a helyi bőr elszíneződése.

Gyakran a tünetek csak akkor jelentkeznek, amikor az embólia a tüdőbe vándorol-tüdőembólia. Becslések szerint a tüdőembólia körülbelül 90% -át akut vénás trombózis okozza. A tüdőembólia tünetei közé tartozik a mély légzés mellkasi fájdalom és nehézlégzés, a kóros állapot gyakran társul a halálhoz.

A mélyvénás trombózis másik súlyos szövődménye Krónikus vénás elégtelenség. A trombák kialakulása a vénákban endotheliális károsodást okoz, és gyulladásos folyamatokat indít el, amelyek thrombophlebitishez és a vénás falak fibrózisához vezetnek. A krónikus vénás elégtelenség kialakulásához vezet krónikus fekélyek, amelyek nem gyógyul meg, vénás visszér és lipodermatoscleroza.

A mélyvénás trombózis terápia alapja heparin Az 1930-as bevezetése óta. Idővel más antikoagulánsokat, például K-vitamin antagonistákat vagy frakcionált heparint, warfarint adtak hozzá. Újabban vezették be mechanikus trombolízis. A műtéti terápia magában foglalja: alsó vena cava szűrőt, katéterezésen alapuló beavatkozásokat, műtéti thrombectomiát.

Patogenezis

Figyelembe veszik a vénás trombózis kialakulásának elsődleges mechanizmusát Virchow triádja: vénás pangás, a vénás falak károsodása és hiperkoaguláns állapot. E tényezők egyensúlyát felborító események mélyvénás trombózist okoznak.

Trombózis az a homeosztatikus mechanizmus, amellyel a vér koagulál és trombusokat képez a sebek gyógyulásának lehetővé tétele érdekében. A trombózis aktiválásának módjai egy enzimatikus kaszkád aktiválásából állnak, amely növeli a kiváltó tényező hatását.
A trombusok általában kialakulnak a vénás szelepek után vagy a vénás bifurkációs pontokon. A venodiláció megváltoztatja a vénás endotheliumot, és kiteszi a subendotheliumot. A vérlemezkék von Willebrand faktoron vagy fibrinogénen keresztül tapadnak a subendoteliális felületre a vénás falban. A neutrofilek és a vérlemezkék aktiválódnak, felszabadítva a gyulladásos vagy prokoaguláns mediátorokat. Az endothelium felszínén található thrombocyta-komplexek növelik a trombin és a fibrin képződésének sebességét. Mivel az érett trombus vérlemezkékből, leukocitákból és fibrinből áll, gyulladásos folyamat indul meg a vénák felszínén.

Az elzáródott vénák akut hatása minimális lehet, ha vannak biztosítékok. Ha a vért retrográd módon áramlik át rajtuk, a beteg fájdalmat fog érezni. A vénás elzáródás jelenlétében a borjúizmok összehúzódása a tápláló perforált vénák tágulását okozza, megkerüli a nem funkcionális szelepeket és arra kényszeríti a vért, hogy a perforált vénás rendszeren keresztül visszatérjen a vénás elégtelenséggel járó felületeshez.

Egy másik mechanizmus, amely hozzájárul a vénás inkompetenciához, az a trombotikus vénák gyógyulásának folyamata. Amikor egy trombus hónapokig tartó gyulladás és fibrinolízis után szakad meg, a szelepek és a vénás fal megváltozik a trombus szerveződésével, a simaizomsejtek szaporodnak és neointimát képeznek. Ez a folyamat inkompetens, sérült vénás szelepeket hagy maga után, hajlamosítva őket véráram retrográd. A vénás fal gyulladása megváltoztatja az elasztint és a kollagént, ami vénás hiányosságokat okoz.
A tartós okklúziós trombózis és a szelep károsodása biztosítja ennek a ciklusnak a folytatását. Idővel a vénás pusztulás visszafordíthatatlanná válik.

Hemodinamikus vénás elégtelenség fő oka thrombophlebitis. A vénás vér pangása vénás hipertóniát okoz. Amint a fibrin extravazálódik és a gyulladás beindul, a felszíni szövetek ödémásak és hiperpigmentálódnak. Az evolúció során a vénás fal fibrózisa veszélyezteti a szövetek oxigénellátását, és fekély lép fel.

Okok és kockázati tényezők

Vénás pangás

hiperkoagulálható

A vénás falak károsodása

A sérülés oka lehet trauma, műtét vagy ez iatrogén. A mélyvénás trombózis gyakoribb előfordulása az idő múlásával légzőszervi megbetegedések vagy a húgyúti traktus az endothelium funkciójának gyulladásos folyamatok általi megváltozásának köszönhető.

A mélyvénás trombózis okai és egyben kockázati tényezői:

Általános okok

50 év feletti életkor, immobilizáció három napig
terhesség és szülés utáni időszak, nagyobb műtét legfeljebb 4 hete
hosszú repülőút több mint négy órán át.

Okoz medikus

sérülés

többszörös trauma, gerincvelő és gerincvelő trauma
égési sérülések, az alsó végtagok törése.

vasculitis

Okozza hematologice

valódi rubeola policitémia, thrombocytosis
örökletes változások a koagulációban/fibrinolízisben
antithrombin III hiány, protein C és S hiány
protrombin mutáció 20210A, V faktor Leiden
diszfibrinogémiák és változások a plazminogén aktiválásában.

Gyógyszerek és drogok

az intravénás gyógyszerek visszaélésszerű használata
orális fogamzásgátlók, ösztrogének
heparin által kiváltott thrombocytopenia.

jelek és tünetek

Fizikális vizsgálat

Homans jele

Vénás feszülés és a felszíni vénák kiemelkedése

Láz

Phlegmasia cerulea dolens

Phlegmasia alba dolens

Tüdőembólia

Ez a mélyvénás trombózis legsúlyosabb szövődménye. A tünetek a blokkolt pulmonalis artéria öntözési területétől függenek. A kis embóliák általában nem okoznak tüneteket. Ha tüdőtünetek jelentkeznek, hirtelen jelentkeznek. nehézlégzés ez lehet az egyetlen megnyilvánulás, különösen, ha nem alakul ki szívroham.

Gyakran telepítve tachypnea és a beteg válik szorongó és nyugtalan. Egyéb tünetek a következők: mellkasi fájdalom, szédülés, szédülés vagy görcsök és a mentális állapot romlása. Ha tüdőinfarktus lépett fel, a beteg jelen lesz köpet köpet vérzéses, éles mellkasi fájdalom légzéskor és láz.

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

Képalkotó vizsgálatok

Kontraszt venográfia évek óta a diagnosztikai kritérium. Fontos okokból, amelyek a következők: allergiás reakciók, kontraszt által kiváltott vénás trombózis, technikai nehézségek, nem megfelelő vizsgálatok és a rendelkezésre állás hiánya, a venográfia ellenjavallt vagy nem diagnosztizált a betegek több mint 25% -ánál.

Duplex ultrahang a valós idejű ultrahangot Doppler-vizsgálatokkal ötvözi. A vénás trombózis diagnosztizálásának legfontosabb ultrahang-kritériuma az, hogy a trombus miatt nem képes az érrendszer tömörítése. A teszt érzékenysége 97%, a specificitás 95%.
Hasznos a hematoma trombus, a Baker ciszta, a tályog, valamint a vénás fájdalom és ödéma egyéb okainak megkülönböztetésében is.

Impedancia pletizmográfia az alsó végtagok vénás vérmennyiségének azon változásainak rögzítésén alapul, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a vénás áramláshoz. Ezeket elektromos impedanciával mérjük. A mélyvénás trombózisban a vér mennyisége alacsony, a kapacitás pedig magas.

Nukleáris mágneses rezonancia a csípőbél vagy az alsó vena cava trombózis előnyös vizsgálata, ha a komputertomográfia ellenjavallt. Előnyösebb a terhesség második és harmadik trimeszterében használni, mint a duplex ultrahangnál, mert a terhes méh megváltoztatja a Doppler-teszt jellemzőit.

CT venográfia elsősorban az ileofemorális véna trombózisának diagnosztizálására szolgál. Hatékonysága korlátozott a disztális vénás rendszerben az inguinalis szalag után.

Megkülönböztető diagnózis készül: cellulitisz, tüdőembólia, szeptikus thrombophlebitis, felszínes, artériás elégtelenség, ízületi gyulladás, szívelégtelenség miatt másodlagos ödéma, májbetegség, veseelégtelenség vagy nephrotikus szindróma, lymphangitis, daganatok által okozott extrinsicus vénás kompressziók, tályogok, hematoma, lymedema.

Kezelés

Antikoaguláns terápia

A hagyományos terápia magában foglalja a nem frakcionált antikoagulánsok-heparin intravénás beadását és az orális warfarinná történő átalakulást a további vérrögök megelőzése érdekében.

Kezdeti terápia magában foglalja a kis molekulatömegű heparin vagy frakcionálatlan heparin öt napig társul a K-vitamin antagonista: warfarin, amíg az INR normalizálódik. Az antikoaguláns terápiát 3-12 hónapig javasoljuk a trombózis mértékétől és a kockázati tényezők jelenlététől függően. Ha a mélyvénás trombózis visszatérő, ha krónikus hiperkoagulálhatóságot állapítanak meg, vagy a tüdőembólia életveszélyes, egész életen át tartó antikoaguláns terápia javasolt.
Az antikoaguláció gátolja a trombózis terjedését, de nem távolítja el a trombust, és jelentős vérzési kockázattal jár. A diagnózis utáni első 24 órán belüli gyors antikoaguláció 25% -ról 5% -ra csökkenti a visszatérő vénás trombózis előfordulását az első 3 hónapban.

warfarin a májban termelődő K-vitamin-függő tényezők koagulációjának megállításával hat. A hatás 72 órával késik, amíg a meglévő koagulációs faktorokat ki nem számolják vagy felhasználják.

heparin különböző molekulatömegű, de hasonló biológiai aktivitású poliszacharid-fragmensek keveréke. A nagy töredékek először kölcsönhatásba lépnek az antithrombin III-val, hogy gátolják a trombint. A kis molekulatömegű fragmentumok antikoaguláns hatásukat az aktivált X faktor aktivitásának gátlásával fejezik ki.

A heparin fő mellékhatásai vérzésből és thrombocytopeniából áll. A betegek körülbelül 2% -ánál súlyos vérzés tapasztalható a kezelés első 3 hónapjában, 3% -ánál pedig 1 év után.

Az antikoaguláns terápia ellenjavallatai a következők:

vérzéses stroke, újabb neurológiai eljárások
a közelmúlt nagy műtétje, a közelmúltban jelentős trauma
aktív vérzés, vérzéses diatézis
terhesség, koponyaűri daganat.

Trombolitikus terápia

Jelentős előnyöket kínál a hagyományos antikoaguláns terápiával szemben, beleértve a tünetek azonnali feloldását, a tüdőembólia megelőzését, a normális vénás keringés helyreállítását, a vénás szelep működésének megőrzését és a posztflebitikus szindróma megelőzését. Nem akadályozza meg a trombus terjedését, a retrombosist vagy az azt követő embolizációt.
A trombolitikus terápia nem hatékony, ha a trombus szervezetét telepítették, és az tapadt. A trombolitikus szerek nem képesek teljesen behatolni a nagy trombusokba.

Káros hatások háromszor magasabb, mint az antikoagulánsoké, magukban foglalják: az intracerebrális vérzés okozta halálozás kockázatát.

Intratrombotikus indukálta katéter thrombolysis
Képvezérelt terápia, amelyben egy trombolitikus szert közvetlenül a thrombusba adagolnak, és lehetővé teszi annak eltávolítását. Számos módosított katétert alkalmaznak a beadott szer lehető legmélyebb behatolásának és a trombus mechanikus eltávolításának lehetővé tételére. A trombózis megismétlődésére hajlamos vénás elzáródás kezelésére másodlagos, ballonos angioplasztikát és sztenteket alkalmaznak.
Használt: urokináz, tenektepláz, altepláz.

Vénás szűrők telepítése
Lehetővé teszi az üreges szabadalom fenntartását, megfogja az embóliákat, megőrzi a progresszív üregáramlást, elkerüli a pangást és megindítja a befogott embóliák trombolízisét.
A vénás szűrő felszerelésének jelzései:

súlyos vérzési szövődmények antikoagulánsok után
antikoaguláns terápia abszolút ellenjavallatai
az antikoaguláns terápia sikertelensége
visszatérő mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia.

Sebészeti terápia

Megelőző és megelőző terápia

Rugalmas harisnya
A poszt-trombotikus szindróma a mélyvénás trombózisban szenvedő betegek 50% -át érinti 2 év evolúció után. Idős betegeknél a visszatérő ipsilaterális vénás trombózisban a legnagyobb a kockázat. A térd alatt végződő rugalmas harisnyák segítenek a láb izomzatának pumpálásában és csökkentik a vénás hipertóniát és a szelepes vénás refluxot, csökkentik az ödémát, segítik a mikrocirkulációt és megakadályozzák a vénás ischaemiát.