Mélyvénás trombózis - Galenus Magazine

Diagnózis és kezelés

Családorvosi szakorvos, Medicover Pipera Klinika

A mélyvénás trombózis a trombák képződése a mélyvénák lumenében, általában az alsó végtagok mélyvénáit (tibialis, poplitealis vagy femorális vénákat) és a medence mélyvénáit érinti. A mélyvénás trombózis gyakrabban fordul elő 50 évnél idősebb embereknél, és számos tényező kiválthatja: elhízás, trauma vagy vénás rendellenességek, hidrosztatikus visszér, dohányzás, orális fogamzásgátlók, terhesség, hormonális kezelések (ösztrogén), elhúzódó széklet (hosszú repülések, autós utak), a mélyvénás trombózis vagy veleszületett koagulopátia, a szívelégtelenség, a daganatok, a krónikus gyulladásos vastagbélgyulladás családi kórelőzménye. A tünetek közé tartozik az ödéma, az érintett végtag megnövekedett hőmérséklete, helyi fájdalom, a bőr vörössége a trombizált vénás terület felett. A pozitív diagnózist mindkét alsó végtag Doppler-ultrahangvizsgálatával végezzük, amely képes megjeleníteni az intraluminális trombust, a fent leírt tünetek és pozitív tesztek, például D-dimerek jelenlétében, vagy egyes esetekben számítógépes tomográfia vagy angiográfia alapján.

Kulcsszavak: vénás trombózis, trombák, kezelés

A mélyvénás trombózis vérruhák képződése a mélyvénákban, és általában a mély lábvénákat érinti, mint a borjúvénák, a poplitealis vénák vagy a femoralis vénák, vagy a medence mélyvénái. A mélyvénás trombózis leggyakrabban 50 évesnél idősebb embereknél fordul elő, és különféle állapotok kiválthatják, például: túlsúly, véna sérülés vagy visszér, dohányzás, terhesség, fogamzásgátló tabletták használata, hormonterápia, hosszan tartó ülés, mint repülőgépen vagy hosszú vezetés periódus, mélyvénás trombózis vagy örökletes vérruhás rendellenességek, szívelégtelenség, rák, gyulladásos bélbetegség stb. A szokásos tünetek közé tartozik az ödéma, a lábfájdalom vagy -érzékenység, a bőr melegsége vagy bőrpírja az érintett területen, gyengéd szubkután vénás szegmens, borjúfájdalom a láb dorsiflexiójánál (Homans-jel). Bizonyos esetekben a tüdőembólia tünetei vannak elsődleges megnyilvánulásként. A diagnózist mindkét láb Doppler-ultrahangja tartja fenn, amely képes megjeleníteni a vérruhát, a korábban leírt tünetek és néhány vérvizsgálat, például D-dimerek, tüdő-tomográfia vagy angiográfia jelenlétében.

Kulcsszavak: mélyvénás trombózis, vérruhák, kezelés

Meghatározás

A mélyvénás trombózis a trombák kialakulása a mélyvénákban, általában a tibialis, poplitealis vagy femorális vénákat, egyes esetekben a medence mélyvénáit érinti.

Járványtan

Világszerte a lakosság körülbelül 0,1% -át érinti évente. Férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél, az első trombózisos epizód esetében a nők hasonló gyakorisággal fordulnak elő, mint a férfiak, de az utóbbiaknál nagyobb a megismétlődés kockázata. A vénás trombózis kockázata az életkor előrehaladtával növekszik, 50 éves kor után gyakoribb, de fiatalabb korban is megtalálható, olyan kockázati tényezők esetén, mint veleszületett koagulopátia, orális fogamzásgátlók használata, terhesség, dohányzás stb. Az első trombotikus epizód után a kiújulás kockázata körülbelül 33% a következő 10 évben.

etiopatogenitás

Dr. Rudolf Wirchow elsőként írta le az intraluminális trombus megjelenésének alapjául szolgáló mechanizmusokat, először 1856-ban tette közzé ezt az elméletet, amelyet később "Wirchow triádjának" neveztek el róla. Ezek a mechanizmusok a következők: a véráramlás pangása vagy turbulenciája, a vaszkuláris endothelium károsodása/károsodása és hiperkoagulálhatóság. Ezek a mechanizmusok alapozzák a koagulációs patológia és a kapcsolódó szövődmények további kutatását.

Kockázati tényezők, amelyek fenntartják a 3 előfordulási mechanizmust:

Hosszan tartó immobilizáció - poszttraumás (törések) vagy más betegségek (stroke, myocardialis infarctus) során;
Hosszan tartó ülés - hosszú repülőgépes repüléseken, utazás autóval vagy más közlekedési eszközzel;
Legutóbbi műtétek - különösen az ortopéd szférában (csípő, láb, térd), műtétek nőgyógyászati, kardiovaszkuláris vagy hasi szférában;
Legutóbbi alsó végtagi sérülések - végtagtörések, politraumák (például közúti balesetek következtében);
elhízottság;
Szívelégtelenség, krónikus szívritmuszavarok, akut miokardiális infarktus;
Terhesség, szülés után;
Repülés nagyon nagy magasságban;
Az érfalat érintő autoimmun betegségek (vasculitis);
neoplázia;
Orális fogamzásgátlók alkalmazása, ösztrogén kezelések;
Krónikus vénás patológia - az alsó végtagok hidrosztatikus visszér;
50 év feletti életkor;
Az intravaszkuláris koaguláció fokozott kockázatához vezető genetikai rendellenességek személyes vagy családi kórtörténete - trombofília, antithrombinhiány, Leiden-faktor V-hiány, C-fehérje és S-protein hiány stb.

jelek és tünetek

Ödéma az érintett szegmensben, általában a láb közepén vagy az érintett vénák útjában - az esetek 50% -ában;
Fokozatosan hangsúlyozott helyi fájdalom - az esetek 50% -a;
Az érintett vénát borító bőrpír és a hőmérséklet emelkedése - az esetek 50-75% -ában;
Fokozott fájdalom a láb dorsiflexiójában (Homans-jel) - alacsonyabb a specifitása és érzékenysége, az esetek 50% -ában nincs mélyvénás trombózis, és mélyvénás trombózisban diagnosztizált betegeknél csak 1/3-nak van pozitív Homans-jele;
Mély izomgörcsök;
Ritkán kezdődhet közvetlenül a tüdő tromboembóliára utaló tünetekkel - az esetek 10% -ában;
Ritka esetekben tünetmentes lehet, vagy sokkal kisebb és nem specifikus tünetekkel járhat.

Klinikailag a mélyvénás trombózis diagnózisát gyanítják hátfájással, Homans pozitív előjellel, gyulladásos változásokkal a láb vagy a comb bőrében - bőrpír, fájdalom, amely a megkeményedett, érzékeny/fájdalmas bőr alatti vénás zsinór tapintásával járhat a vénás elzáródás és az érrendszeri dilatáció miatti helyi elszíneződéssel és kockázati tényezők jelenlétében.

Ritka esetekben kiterjedt vénás elzáródás következhet be bizonyos helyi változásokkal:

phlegmasia alba dolens - masszív ilio-femorális trombózis esetén, társítva a hiányzó perifériás pulzust, a vénás elzáródás után másodlagos artériás görcsöt, a láb "viaszos" megjelenését;
phlegmasia cerulea dolens - masszív trombózisban is, az érintett végtag cianózisával, súlyos fájdalmas, kemény ödémával, másodlagos petechiák megjelenésével.

A mélyvénás trombózis klinikai gyanúja esetén számos klinikai irányelv alkalmazható a pozitív diagnózisra. Bizonyos valószínűségi pontszámokat hoztak létre annak érdekében, hogy lehetővé tegyék ennek az állapotnak a gyors diagnosztizálását. Az Amerikai Családorvosok Akadémiája és az Amerikai Orvostudományi Főiskola a Wells prediktív pontszámát javasolja a betegek kezeléséhez.

kritérium	Az állás
Aktív rák (daganatellenes kezeléssel rendelkező beteg az elmúlt 6 hónapban vagy jelenlegi palliatív kezeléssel)	1
Bénulás, paresis vagy gipsz az alsó végtagokban	1
Legalább 3 napos ágynyugalom vagy az elmúlt 12 hétben végzett nagy műtét, amely általános vagy regionális érzéstelenítést igényelt	1
Lokalizált érzékenység a mélyvénás rendszerben	1
Az egész alsó végtag ödémája	1
A láb ödémája, amely legalább 3 cm-rel nagyobb, mint a tünetmentes kontralaterális láb (10 cm-rel mérve a sípcsont tuberozitása alatt)	1
A tüneti végtagra korlátozott ödéma	1
Collaterális felszínes vénák (nem visszerek)	1
Az előzményekben dokumentált DVT	1
Alternatív diagnózis legalább olyan valószínű, mint a DVT	-2

A Wells-pontszám értelmezése:

≥ 2 pontszám - lehetséges vénás trombózis - további képalkotó értékelést igényel a megerősítéshez;
Pontszám ˂ 2 - valószínűtlen vénás trombózis - további D-dimer adagolás ajánlott a megerősítéshez.

paraklinikusan

A mélyvénás trombózis klinikai gyanúja esetén ajánlott bizonyos laboratóriumi vizsgálatokkal megerősíteni - D-dimerek, koagulopátiák vizsgálata aPTT segítségével, Gyors idő, veleszületett koagulopátiák diagnózisa - V faktor Leiden, C-protein, S-protein mutációja, különösen fiatal betegek vagy olyanok, akiknek nincs más hajlamosító tényezőjük.

D-dimer - adagolásuk elvégezhető mennyiségileg (ELISA) vagy minőségileg. A diagnózis pozitív értéke meghaladja az 500 ng/ml értéket. Nagy az érzékenységük (több mint 95%), de alacsony a specificitásuk (50%), ezért az eredményeket klinikai kontextusban kell értelmezni. A pozitív teszt megerősítéséhez további képalkotó feltárást igényel. Hasznos fiatal betegeknél, akiknek a kórelőzményében nincs mélyvénás trombózis vagy heparin kezelés. A negatív teszt vagy azok hiánya a kvantitatív meghatározásban olyan betegeknél, akiknek a mélyvénás trombózis valószínűsége alacsony a Wells-pontszám alapján, kizárják az akut trombózis diagnózisát.

ultrahangvizsgálat - ma a legjobb nem invazív diagnosztikai módszer, amelynek érzékenysége és specifitása meghaladja a 90% -ot a proximális mélyvénás trombózisban. Technikaként alkalmazhatók - kompressziós ultrahang, Doppler ultrahang, színes vagy B mód valós időben. Közvetlen ultrahangvizsgálati kritériumok: képtelenség összenyomni a vénákat, az intraluminális trombus vizualizálása, a véráramlás hiánya a vénában, a vénák átmérőjének növekedése. Közvetlen ultrahangvizsgálati kritériumok: a fázis variációjának csökkentése vagy hiánya az intraluminális véráramlás légzésével, a Valsalva-manőverre adott válasz hiánya, a mély kollaterálisok kitágulása, fokozott véráramlás a felszíni vénákban. Az ultrahangvizsgálat előnyeit a betegek széles körű hozzáférhetősége, alacsony költsége és minimális kockázata jelenti. Bizonyos esetekben korlátai vannak ennek a vizsgálati módszernek - elhízott betegeknél a végtagok masszív ödémája, az érintett szegmenseken jelen lévő gipsz, társbetegségek, amelyek csökkentik a perifériás érérzékenységet (cukorbetegség, visszérfekély stb.).

Vénás számítógépes tomográfia: képes felfedezni a perifériás és a tüdő vénás területét egyaránt. Nagy érzékenységgel és specifitással rendelkezik. Hátránya a magas költségek, a kontrasztanyagok használatának magas kockázata, az ionizáló sugárzásnak való kitettség, és a gambier vénás trombózis eredményei hasonlóak az ultrahangvizsgálathoz. Az alapjelzés továbbra is a tüdő tromboembóliájának gyanúja.

Egyéb módszerek

NMR jön - ritkán használt.

Venográfia kontrasztanyagokkal - invazív, a kontrasztanyagok okozta mellékhatások kockázatával jár.

Kezelés

A kezelés fő céljai a következők:

A tüdő tromboembóliájának megelőzése;
Morbiditás csökkentése;
A post-thromboticus szindróma kockázatának megelőzése vagy minimalizálása.

A vénás trombózis kezelése a következőket tartalmazza:

Antikoaguláns kezelés;
Farmakológiai thrombolysis;
Endovaszkuláris műtét;
Fizikai intézkedések.

A kezelés standarda az iv. Vagy orális antikoaguláció, amelyet a diagnózis megerősítését követően azonnal el kell kezdeni, egyes esetekben farmakológiai trombolízis, fizikai módszerek és ritkán műtét is alkalmazható. A prognózis az intraluminális thrombus mértékétől, az érintett vénáktól vagy a felmerülő félelmetes szövődményektől, például a tüdő tromboembóliájától függ.

Antikoaguláns kezelés

Az alacsony molekulatömegű heparinok használata egyre szélesebb körű a magasabb biológiai hozzáférhetőség, a szubkután egyszerű rögzített dózisú beadás, a kiszámítható antikoaguláns hatás miatt, anélkül, hogy szükség lenne az aPTT ismételt adagolására és a járóbeteg-kezelés lehetőségére.

A szükséges dózisok az alkalmazott heparintól függően az alábbiak szerint változnak:

Enoxaparin 1 mk/testtömeg-kg 12 óra alatt vagy 1,5 mg/testtömeg-kg szubkután egyetlen napi adagban;
Dalteparin 100 NE/testtömeg-kg (legfeljebb 10 000 NE) szubkután, 12 órán át, vagy 200 NE/testtömeg-kg (maximum 18 000 NE), egyetlen napi adagban;
Tinzaparin 175 NE/testtömeg-kg egyetlen adagban;
Nadroparin 12300 NE 12 óránként (50-70 kg súly esetén).

Az antikoaguláns terápia mellékhatásai közé tartozik a vérzés és a thrombocytopenia - a heparinnal kezelt betegek körülbelül 3% -ánál nem autoimmun thrombocytopeniák alakulhatnak ki, amelyek a kezelés abbahagyása után megszűnnek, vagy autoimmun okok, amelyek súlyos thromboemboliás következményekkel járnak. A jelenlegi irányelvek javasolják a heparin alkalmazását K-vitamin antagonistával vagy Fondaparinux-szal kombinálva legalább 5 napig, ezután csak az orális antikoagulánson (pl. Warfarin) maradhat.

Orális antikoaguláció

A warfarint heparinnal kombinálva kezdetben és később a tromboembóliás kiújulások megelőzésére legalább 3 hónapos, általában 3-6 hónapos időtartamra, szükség esetén 12 hónappal meghosszabbítva. Az orális antikoaguláns kezelés ellenőrzését az INR adagolásával végezzük, amelyet 2-3 terápiás értéken kell fenntartani. Az Xa faktor inhibitorok és a közvetlen trombin inhibitorok - rivaroxaban, apixaban, dabigatran - jóváhagyása az első fázisban heparinnal kezelt mélyvénás trombózisban szenvedő betegek kiújulásának kezelésében és megelőzésében számos lehetőséget kínál a hosszú távú antikoaguláns kezelésre az antikoaguláció folytatásában. heparinokkal. Az Xa faktor inhibitorok alkalmazása számos tanulmányban kimutatta, hogy a hagyományos antikoagulánsokhoz képest alacsonyabb a másodlagos vérzés kockázata, és sikeresen alkalmazhatók magas kockázatú betegek kategóriáiban - daganatok, szívritmuszavarok (FiA), kiterjesztett trombózis.

Dabigatran - először az FDA hagyta jóvá 2010-ben a stroke kockázatának csökkentése érdekében krónikus pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, 2015-ben pedig a mélyvénás trombózis kezelésére engedélyezték. A klinikai vizsgálatok (RE-COVER, RE-COVER II, RE-SONATE, RE-MEDY) eredményei azt mutatták, hogy az eredmények hasonlóak a warfarinnal végzett kezelés után kapott eredményekhez, és ennél lényegesen alacsonyabb a vérzési szövődmények kockázata.