Mérgező multinoduláris golyva

Mérgező multinoduláris golyva feltétele pajzsmirigy.

mérgező

Pajzsmirigy egy endokrin mirigy, amely a gége porcánál elöl és alul helyezkedik el, tehát a nyak elülső területén. Két oldalsó lebenyből áll, amelyet egy isthmus köt össze; néha egy harmadik lebeny, a piramis alakú lebeny találkozhat olyan szerkezettel, amely a pajzsmirigy-szorzatot felfelé folytatja. Ez az extra lebeny általában tapinthatóvá válik, amikor a mirigy növekszik. Mindegyik lebeny több pszeudolobából áll, amelyeket rostos szepták választanak el egymástól, és mindegyik pszeudolobe szerkezetében sok tüsző van (a vezikulákhoz hasonlóan), amelyek tartalmazzák azt a folyadékot, amelyből pajzsmirigyhormonok képződnek. A pajzsmirigy fő funkciója ezek előállítása és felszabadulása pajzsmirigyhormonok (T3-trijód-tironin, T4-tiroxin) közvetlenül a véráramba. A mirigy szekréciós aktivitását egy másik, agyalapi mirigy eredetű hormon, a TSH (pajzsmirigy-stimuláló hormon) szabályozza.

A kifejezés golyva a pajzsmirigy méretének növekedésére utal. A golyva kétféle lehet, a mirigy ezen megnagyobbodásával való összefüggéstől és annak működésének károsodásától függően - dysthyroidism: nem toxikus golyva és toxikus golyva. Ezért a multinoduláris toxikus golyva (Plummer-kór) a pajzsmirigy méretének növekedése, amely egy vagy több intraparenchymát tartalmaz göbös szerkezetek a megjelenéshez vezető autonóm funkcióval pajzsmirigy-túlműködés. (1)

Azokkal a területekkel jódhiány, A Plummer-kór a hyperthyreosis eseteinek körülbelül 58% -át okozza. Egy másik ok a jód beadása nem toxikus multinoduláris golyvával (olyan gyógyszerek, mint amiodaron, jódozott kontrasztanyagok) szenvedő betegeknél, ami a Jod-Basedow-hatás miatt hyperthyreosishoz vezethet.

Gyakran a toxikus multinoduláris golyva az egyszerű, nem toxikus golyva viszonylag hosszú evolúciójának következménye, de az ilyen esetek százaléka továbbra sem ismert. Mivel az állapot gyakran egy egyszerű golyva hátterében jelentkezik, a tipikus beteg az idős és gyakrabban, mint nem női nem. A toxikus multinoduláris golyva azonban soha nem található meg a gyermekeknél. Az egyszerű egreshez hasonlóan vannak endémiás formák, amelyek oka a jódhiány és a szórványos formák, amelyek oka gyakran meghatározatlan marad. (3) (6)

Okok és kockázati tényezők

Amint azt korábban említettük, a toxikus multinoduláris golyva az egyszerű göbös golyva hosszú távú evolúciójának eredményeként következik be, nevezetesen a pajzsmirigy-csomópont funkcionális autonómiájának megjelenésével, azaz a pajzsmirigy legalább egy területének függetlenségével a TSH szabályozásában.

Mind az endémiás formákban (a jódhiány miatt), mind a betegség szórványos formáiban csökkent a tiroglobulin (a pajzsmirigyhormonok szintézisében szerepet játszó fehérje) jódtartalma. Ennek a jódhiánynak a következtében csökken a tiroxin (T4) szintje, amely a pajzsmirigy sejtjeinek szaporodását indukálja a kompenzáció elérése érdekében. A megnövekedett sejtproliferáció azonban hajlamosítja a TSH sejtes receptorának mutációit, ezáltal megjelennek autonómia follikuláris sejtek területe (sejtek a pajzsmirigy tüszőjében).

Hogy kockázati tényezők, a következők említhetők:

  • női nem
  • 50 év feletti életkor
  • dohányzó. (3) (6) (7)

jelek és tünetek

A Plummer-kór megnyilvánulásait meghatározhatja akár a mirigy méretének növekedése, amely a környező struktúrákat összenyomja (obstruktív tünetek), akár hiperaktivitása (tirotoxikus tünetek); Meg kell jegyezni, hogy gyakran vannak olyan esetek, amikor a tünetek minimálisak vagy akár hiányoznak is.

Megnövekedett pajzsmirigy okozta megnyilvánulások vannak:

  • dysphagia, a nyelőcső befolyásolásával
  • légszomj, a légcső befolyásolásával
  • stridor (zihálás)
  • hangmódosítás (bitonális hang, tartós rekedtség), a visszatérő gégeideg befolyásolásával
  • arc eritrózisa és a nyaki vénák kitágulása
  • fájdalom (intranodularis vérzés esetén)

Tirotoxikus tünetek (a keringő pajzsmirigyhormonok szintjének növelésével):

  • súlycsökkenés (a betegek által leírt leggyakoribb tünet)
  • étvágytalanság (étvágytalanság) vagy hiperorexia (fokozott étvágy)
  • székrekedés vagy gyorsított tranzit
  • nehézlégzés
  • szívdobogás
  • remegés (fontos megkülönböztetni a szenilis remegéstől)
  • szív- és érrendszeri szövődmények, különösen idős betegeknél, pitvarfibrillációban, pangásos szívelégtelenségben vagy anginában szenvedőknél.
  • idegesség, ingerlékenység
  • nyugtalanság
  • erős izzadás
  • aszténia
  • izomgörcsök
  • szabálytalan menstruációs ciklus (női betegeknél)


Fontos tudni, hogy a Graves-kórtól eltérően az exophthalmos (a szemgolyó kiemelkedése) és a bőr változása nem fordul elő a toxikus multinoduláris golyvában. (2, 3, 4, 5)

Diagnosztikai

Klinikai diagnózis

Helyi, regionális és általános vizsgából áll.

Helyi vizsga ellenőrzéssel és tapintással történik. Az ellenőrzés során felmérik a nyak elülső régióját annak érdekében, hogy kimutassák a golyvát, mind a fej normális helyzetében, mind a nyak hiperextensionjában. Értékelik a golyva alakját, szimmetriáját és méretét.

Az ellenőrzést tapintás követi, a manővert a páciens nyelése során hajtják végre. Méretként az isthmus általában közvetlenül a gége cricoid porcja alatt helyezkedik el, és az oldalsó lebenyek megnagyobbodva akár a sternocleidomastoid izom alá is eljuthatnak; az emberek legfeljebb 80% -ának van egy további lebenye, a piramis alakú lebeny, amely meghosszabbítja a felső orrt. A pajzsmirigy tapintási manővere során felmérik a mirigy meghosszabbításának szerkezetét, mobilitását, konzisztenciáját, tapintási érzékenységét és határait, különös tekintettel a felső mellkasi nyílásra. Mérgező multinoduláris golyva esetén domináns göbös szerkezet vagy több csomó jelenlétét észlelik, megjegyezve, hogy ha a mirigy viszonylag kicsi, akkor a nodularitást nehéz felismerni.

Regionális vizsga abból áll, hogy tapintják a regionális ganglioncsoportokat, és meghatározzák a kompresszió jeleit és tüneteit: stridor, dyspnea, dysphagia, dysphonia, jugularis pullescence, ödéma "a köpenyben" (a vena cava összenyomásával). Végül, de nem utolsósorban, a Pemberton-tesztet (a beteg 1 percig a feje fölött tartja kezével) elvégzik, amely az arc eritrózisát, szédülést vagy akár szinkópiát mutathat (a szívműködés hirtelen leállása, a légzés megszakadása, valamint az érzékenység és az önkéntes mozgások elvesztése, karakterrel). átmeneti vagy tartós).

Az általános vizsga célja a tirotoxikus megnyilvánulások azonosítása:

  • súlycsökkenés (a betegek által leírt leggyakoribb tünet)
  • étvágytalanság (étvágytalanság) vagy hiperorexia (fokozott étvágy)
  • székrekedés vagy gyorsított tranzit
  • nehézlégzés
  • szívdobogás
  • remegés (fontos megkülönböztetni a szenilis remegéstől)
  • szív- és érrendszeri szövődmények, különösen idős betegeknél, pitvarfibrillációban, pangásos szívelégtelenségben vagy anginában szenvedőknél
  • idegesség, ingerlékenység
  • nyugtalanság
  • erős izzadás
  • aszténia
  • izomgörcsök
  • szabálytalan menstruációs ciklus (női betegeknél)
  • tachycardia
  • hiperkinetizmus
  • az osteotendinos reflexek hangsúlyozása
  • a proximális izmok hipotóniája

Paraklinikai diagnózis

A paraklinikai diagnózis biokémiai vizsgálatokból áll, amelyek célja a pajzsmirigy hiperfunkciójának kiemelése, és képalkotó tesztek, amelyek a tapintásnál sokkal nagyobb pontossággal értékelik a pajzsmirigy szerkezetét.

1. TSH adagolás. Ez a teszt a legjobb módszer a hyperthyreosis jelenlétének felmérésére. Mérgező multinoduláris golyva esetén a betegeknél mindig alacsony a TSH szint.

2. A szérum T3, T4 hormonok adagolása. A szabad T4 szint lehet normális vagy kissé emelkedett. A T4 izolált növekedése a hyperthyreosisban fordul elő, amelyet jód beadása vagy olyan szerek jelenléte vált ki, amelyek csökkentik a tiroxin trijód-tironinná történő perifériás átalakulását. (pl. propranolol, amiodaron, jódozott kontrasztanyagok, kortikoszteroidok). A betegek 5-46% -a esetén a T3 növekedésével járó helyzet tapasztalható, míg a szabad T4 normális. A toxikus multinoduláris golyva szubklinikai formájában a betegek pajzsmirigyhormonszintje normális lehet, de alacsony a TSH-értéke.

3. Pajzsmirigy szcintigráfia. Ezt a vizsgálatot csak azután kell elvégezni, hogy biokémiai módszerekkel kimutatták a pajzsmirigy-túlműködést.

4. Pajzsmirigy ultrahang. Ez egy nagyon nagy érzékenységű képalkotó vizsgálat, amely képes kiemelni még azokat a kis göböket is, amelyek "megúszták" a tapintási vizsgálatot.

5. Egyéb képalkotó vizsgálatok. A multinoduláris golyva képalkotó vizsgálatának más módszerei vannak, nevezetesen:

  • CT (számítógépes tomográfia)
  • MRI vizsgálat (mágneses rezonancia képalkotás)
  • mellkas röntgen.

Ezek a vizsgálatok különösen hasznosak a jelentősen megnagyobbodott golyva esetén, a kompressziós jelenségek felmérésére. Meg kell jegyezni, hogy a kontrasztos CT-vizsgálat (jódanyag) tirotoxikózis válságot válthat ki a nem toxikus multinoduláris golyvában szenvedő betegeknél.!

6. Vékony tűszúrás. Ez a csomó biopsziájának módszere, és csak bizonyos esetekben ajánlott. A "forró csomók" általában nem igényelnek további vizsgálatot, mert alacsony a rosszindulatú daganatok kockázata. Ezt a vizsgát ajánlott elvégezni a következő esetekben:

  • csomópont> 5 mm, ultrahang elemekkel, amelyek felvetik a rosszindulatú daganat gyanúját (hipoechoicitás a parenchyma többi részéhez képest, fokozott intranoduláris vaszkularizáció, szabálytalan margók, mikrokalcifikációk jelenléte, halo hiányzik, a keresztirányúnál nagyobb függőleges átmérő) egy magas kockázatú páciensnél (a fej és a nyak besugárzásának története gyermekkorban, a pajzsmirigyrák örökletes története, pajzsmirigyrák története stb.).
  • megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók
  • szilárd csomópont, hipoechoikus,> 1 cm vagy szilárd csomópont, iso/hiperhangikus és ≥ 1-1,5 cm
  • kevert csomópont (szilárd-cisztás) ultrahang elemekkel, amelyek felvetik a rosszindulatú daganat gyanúját, és ≥ 1,5-2 cm vagy ultrahang kritériumok nélkül, ≥ 2 cm
  • szivacsos csomó
  • bármely "hideg" csomópont (2, 3, 5, 6, 12, 14)

Kezelés

A multinoduláris toxikus golyva optimális kezelése ellentmondásos, CÉRNA (American Thyroid Association) azt állítva, hogy a választott kezelést vagy radioaktív jódterápiával, vagy műtéttel végzik; a változat kiválasztásakor mind a klinikai, mind a demográfiai tényezőket, valamint a beteg preferenciáit figyelembe kell venni. Különleges helyzetekben pajzsmirigy-ellenes szerekkel történő kezelés is ajánlott.
Betegek szubklinikai hyperthyreosis úgy tekinthető, hogy nem igényel kezelést, kivéve azokat, akiknek osteopenia vagy kockázati tényezők pitvarfibrilláció.

1. Kezelés radioaktív jód Na 131 I-t használ, amely elpusztítja a pajzsmirigy follikuláris sejtjeit.
Dózis szükséges még mindig heves viták folynak. Úgy vélik, hogy a multinoduláris toxikus golyvával rendelkező betegeknél alacsonyabb dózisra van szükség, mint a Graves-kórban szenvedőknek, de vannak olyan tanulmányok, amelyek kimutatták, hogy amikor fix dózist adtak mindkét betegcsoportnak, evolúciójukban nem volt különbség. Megfigyelték azt is, hogy a terápia kezdeti kudarca a szabad T3 és T4 megemelkedett szintjéhez kapcsolódik, ebben az esetben nagyobb dózisú radioaktív jódot kell beadni.
Ha a radioaktív jódfelvétel 20% alatt van, akkor a későbbi kezelés hatékonyságának növelése érdekében lítium vagy rTSH (rekombináns TSH) ajánlott.
A hatékonyság relatív. Az euthyroid státus az esetek 50-60% -ában, 3 hónapban, az esetek 80% -ában pedig 6 hónapban érhető el. Kompressziós tünetekkel küzdő betegeknél a radioaktív jóddal kezeltek csupán 46% -ánál javulnak a tünetek.
Az ilyen kezelésen átesett betegeknél a betegség kiújulásának 20% -os kockázata van, ebben az esetben terápiás újrakezelésre van szükségük.

szövődmények lehetségesek:

  • hypothyreosis (a betegek 10-20% -a)
  • enyhe tirotoxicitás (egyharmad; tüneti kezelést igényel béta-blokkolókkal)
  • tirotoxikus krízis (emelkedett T3 vagy gyorsan fejlődő golyva esetén; kezdeti antithyroid szereket igényel)
  • a szívbetegség súlyosbodása idős betegeknél (ezeket a betegeket kezdetben pajzsmirigy-ellenes szerekkel is kell kezelni)
  • a pajzsmirigy-gyulladás miatti légcső-összenyomás már nem tekinthető kockázatnak.

Ez ellenjavallt terhesség, szoptatás, pajzsmirigyrák és a következő 4-6 hónapban terhességet tervező nőknél.
Ez a fajta kezelés az jelzett: idős betegek, jelentős társbetegségekkel, műtétek a nyak elülső régiójában, kicsi golyva, RAIU (teszt a radioaktív jód pajzsmirigy általi felvételének meghatározására), elég nagy ahhoz, hogy hatékony terápiát biztosítson, a sebészhez való hozzáférés hiánya a pajzsmirigy-beavatkozások tapasztalatával.

2. Kezelés pajzsmirigy-ellenes szerek egy rövid távú kezelés (2-8 hét), amelynek célja a beteg euthyreoidizmusának megszerzése, akár műtét előtt, akár a radioaktív jódterápia megkezdése előtt, hogy csökkentse a tirotoxicosis besugárzott thyreoiditis általi súlyosbodásának kockázatát; a pajzsmirigy túlműködés tüneti kezelésére is alkalmazható, amíg a radioaktív jódterápia hatásai meg nem jelentkeznek. Szubklinikai betegségben szenvedő, de fokozott szövődmények (osteopenia, pitvarfibrilláció) kockázattal járó betegek alacsony dózisú metamizol-kezelést kaphatnak.

A tioamidok a felhasznált anyagok kategóriája (pl. Metamizol, propiltiouracil). A propiltiouracilt csak bizonyos esetekben alkalmazzák a máj mellékhatásainak kockázata miatt; a terhesség első trimeszterében lévő betegek számára van fenntartva, akik allergiásak vagy intoleránsak a metamizolra. A propiltiouracillal kezelt betegeknek azonnal tájékoztatniuk kell kezelőorvosukat, ha az alábbiak bármelyikét tapasztalják: fáradtság, gyengeség, diffúz hasi fájdalom, étvágytalanság, viszketés, a szem vagy a bőr sárgulása, enyhe véraláfutás.!

A hatás maximalizálása érdekében legalább 4 nappal a radioaktív jódterápia megkezdése előtt abba kell hagyni a kezelést.

3. Kezelés bétablokkolók nagyon hatékony kezelés a tirotoxikus tünetek enyhítésére, enyhe tünetekkel járó betegeknél egyszeri kezelésként vagy súlyos formában antitireoid szerekkel kombinálva.

A propanolol egy nem szelektív, gyakran használt béta-blokkoló, amely enyhíti a remegést és a szorongást, csökkenti a pulzusszámot és csökkenti a túlzott izzadást. Asztmás betegeknél a szelektív béta-1 szerek (atenolol, metoprolol) alkalmazása előnyösebb.

4. Kezelés sebészeti teljes vagy részösszegű pajzsmirigy-eltávolítással végezzük.

Az euthyreosis a műtét utáni első napoktól származik, és minden betegnél enyhül a kompresszió miatti tünetek.
A betegség kiújulásának kockázata kevesebb, mint 1%.

  • pajzsmirigy-túlműködés
  • pajzsmirigy alulműködés
  • Hipofízis törpe
  • Elsődleges és másodlagos hypothyreosis
  • Agyalapi mirigy hipertireózis (TSH által kiváltott)
  • Egyszerű golyva (nem mérgező)
  • tirotoxikózis
  • Basedow-Graves-Parry betegség
  • Pajzsmirigy daganatok (pajzsmirigy daganatok)
  • pajzsmirigy-gyulladás
  • Pajzsmirigy
  • hormonok
  • Megnagyobbodott pajzsmirigy látható - amint láthatja
  • Pajzsmirigy

A boldogságot befolyásolja az agyunk által felszabaduló hormonok szintje. Tudja meg, kik ezek.

A hormonok hús- és tejiparban történő felhasználása továbbra is vitatott téma.