Mesterséges táplálás és hidratálás az élet végén - hasznos ajánlások az ellátás gyakorlatában

Táplálkozás és mesterséges hidratálás az élet végén - hasznos javaslatok a palliatív ellátás gyakorlatában

Első közzététele: 2018. november 26

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

KETTŐ: 10.26416/MED.126.6.2018.2068

Absztrakt

A táplálkozás és a mesterséges hidratálás (NHA) az élet végén felveti az orvosi gyakorlatban tapasztalt általános problémát, különösen az onkológia és a palliatív ellátás területén, eltérő megközelítéseket és etikai dilemmákat generálva. Nem mindig könnyű eldönteni, hogy kezeljük-e az NHA-t az élet végén, de bonyolítja ezen beavatkozások előnyeinek és hátrányainak félreértése, a betegek szenvedése iránti aggodalom és a táplálkozás/hidratálás erkölcsi állapotával kapcsolatos ambivalencia. Szakirodalmi áttekintés alapján ez a cikk számos lehetséges kezelési példát javasol az NHA alkalmazására a palliatív ellátás gyakorlatában felmerülő különféle helyzetekben. A beteg- és családközpontú megközelítés az életvégi betegek ellátásának minőségének javulásához vezethet.

Összegzés

Az élet végén a mesterséges táplálkozás és hidratálás (NHA) általános problémát vet fel az orvosi gyakorlatban, különösen az onkológia és a palliatív ellátás területén, eltérő megközelítéseket és etikai dilemmákat generálva. Annak eldöntése, hogy az NHA-t életciklus végén adják-e be, nem mindig könnyű, mivel bonyolítja ezen beavatkozások előnyeinek és hátrányainak félreértése, a beteg szenvedése iránti aggodalom és az étel/hidratálás erkölcsi állapotával kapcsolatos ambivalencia. A szakirodalom áttekintése alapján a tanulmány néhány példát javasol az NHA alkalmazásának lehetséges kezelésére a palliatív ellátás gyakorlatában előforduló különféle helyzetekben. A beteg- és családközpontú megközelítés az életvégi betegek ellátásának minőségének javulásához vezethet.

A terminális periódus megközelítése nagyon nehéz időszak mind a daganatos beteg, mind családja, valamint az őt gondozó orvosi csapat számára. Bár a halál természetes folyamat, amellyel minden ember szembesül, ez a legtöbb ember számára fájdalmasan elfogadható. Az iparosodott társadalomban a halál gyakran elutasításra kerül az élet részeként, inkább kudarcként tekintenek rá, és a túlélés meghosszabbításáért folytatott küzdelem egy bizonyos ponton öncélúvá válik, amelynek egyetlen árát sem tartják túl soknak. magas fizetendő (pl. mechanikus szellőzés, kardiopulmonális újraélesztés, mesterséges táplálás és mások).

A terminális ellátás a palliatív ellátás egyik alkotóeleme, és olyan betegek ellátására utal, akiknek halála küszöbön áll és néhány órán belül néhány nap alatt bekövetkezhet.

Az életvégi gondozást az utóbbi időben egyre nagyobb érdeklődés övezi. A halál folyamatának úttörőjét Elisabeth Kubler-Ross képviseli, aki 1960-ban megkezdett tanulmányai révén belső értéket kínált a haldokló emberek érzelmi evolúciójának, tapasztalatainak és szükségleteinek. Az egészségügyi szakemberek hivatalosan felismerték a beteg méltóságának és autonómiájának megőrzésének fontosságát. Az orvosok, különösen a terminális betegségben szenvedő betegeket kezelő onkológusok, arra összpontosítottak, hogy egyértelműen meg kell különböztetni az agresszív és a palliatív kezelést, illetve iránymutatásokat kell kidolgozniuk azoknak a betegeknek az ellátására, akiknél a gyógyító kezelés már nem elérhető. előnyös. A daganatos betegeknél elsősorban a fájdalom kezelésének szükségességét ismerik fel. Fokozott figyelmet fordítottak a kimerültség, az étvágytalanság, a cachexia, az émelygés, a hányás és a nehézlégzés kezelésére is, amelyek gyakran fordulnak elő terminális betegségekben.

Általános etikai konszenzus van abban, hogy a halálos betegségben az életfenntartó kezelések leállítása vagy minimalizálása nem eutanáziát jelent, hanem azt a döntést, amely lehetővé teszi a betegség természetes evolúciójának folytatását. Az élet végi gondozás magában foglalja az életet meghosszabbító beavatkozásokról szóló beszélgetéseket, például a kardiopulmonális újraélesztést, a mechanikus lélegeztetést, a mesterséges táplálkozást vagy hidratálást, a vesedialízist és a műtétet, mielőtt azokat megkezdenék. Az élet vége az élet utolsó évére utal, de egyes betegek számára ez sokkal rövidebb intervallumot jelenthet.

Burge a terminális dehidrációt úgy határozza meg, mint azt a klinikai állapotot, amelyben egy haldokló beteg már nem képes megfelelő mennyiségű folyadékot fogyasztani. Meg kell még határozni, mit jelent ez a megfelelő folyadékmennyiség. Számos olyan átalakulás van, amely természetes módon következik be, amikor az élet vége közeledik hosszú betegség után, nevezetesen: csökken a külvilág iránti érdeklődés; az izomtónus csökken; a fizikai aszténia hangsúlyos; a perifériás vér perfúziója csökken; kognitív és neurológiai hiányosságok lépnek fel; csökken a táplálék és a hidratálás igénye.

Az európai (ESPEN) és az amerikai (ASPEN) irányelvek a kezelések elvégzését javasolják, a következő állításokkal:

a páciens és a családtagok értékeinek tiszteletben tartása;

a kezelés hozzáigazítása az egyes betegek állapotához;

a kezelés kockázatainak és előnyeinek értékelése;

szükség esetén folyamatosan értékeli és felülvizsgálja.

Kezelés etikai mi diktálja a beavatást táplálkozás és mesterséges hidratálás (NHA) a következő elvek képviselik:

nem rosszindulatúság - nem ártani;

jótékonyság - haszonszerzés;

autonómia - összhangban lenni a beteg kívánságaival és döntéseivel;

igazságosság - a kezelésnek minden beteg számára azonos körülmények között hozzáférhetőnek és egyenlőnek kell lennie.

Amikor hivatkozunk NHA, mindig figyelembe kell venni három vélemény: a betegé, a családé és az orvosé is, ő az, akinek döntési joga van ebben a helyzetben.

Ismeretes, hogy az élet végén a beteg elveszíti az élelmiszer iránti érdeklődését, aszténiája van, és emésztési képessége alacsony. A beteg véleménye szerint, Az NHA megakadályozza a kiszáradást és növeli a fizikai erőt, míg a gastrostomia és a nasogastricus cső csökkenti az életminőséget. A páciens úgy véli továbbá, hogy az NHA a család iránti szeretet szimbóluma, amely bizonyítja a család gondoskodását és odaadását az ellátási folyamatban.

Családi vélemény az NHA vonatkozásában az, hogy a hidratáció miatt a páciens mentálisan és fizikailag jobban érzi magát, és életének végén történő beadása segíti a beteget ebben a helyzetben. Továbbá, ha a szájon át történő megközelítés nem elérhető, a család úgy érzi, hogy segítenie kell az NHA-ban szenvedő beteget. A család másik szempontja, hogy ha a beteg nem kap hidratálást és táplálékot, akkor az orvosi csapat gondatlan, sietve a beteg halálát.

Harmadik vélemény az NHA-n van egészségügyi személyzet és először is meg kell jegyezni, hogy a palliatív ellátás szakemberei NEM az NHA-t ajánlja. A palliatív ellátással ellentétben azok a szakemberek, akik nem dolgoznak végérvényesen beteg betegekkel, az NHA-t javasolják, és az NHA leállítását az eutanázia közeli formájának tartják, és hogy az NHA leállítása káros lenne a beteg számára.

A Bruera által 2005-ben megjelent cikkében megmutatja, hogy az intravénás folyadékok nem javítják az életminőséget azoknál a betegeknél, akiknek prognózisa 1-2 hét, és akiknek ECOG státusa = 3/4. Az egy hónapos prognózissal rendelkező betegeknél, akiknek ECOG = 1/2, az intravénás folyadékok fenntartják a beteg teljesítőképességét és aktivitási szintjét.

A mai napig nem végeztek intervenciós vizsgálatokat a parenterális folyadékok hatásának értékelésére a már meglévő folyadékfeleslegben, mint például ascites, mellhártyagyulladás, trachealis váladék és perifériás ödéma.

Morita szerint egy 2005-ben megjelent cikkben ascitesben vagy mellhártyagyulladásban szenvedő betegeknek legfeljebb 1000 ml/nap adagolást javasolnak, hogy ne súlyosbítsák az asciteset és a trachealis váladékot.

Parenterális táplálás és hidratálás az életminőséggel kapcsolatban olyan betegek kapják, akiknek nincs hozzáférésük orális úton (pl. bélelzáródás). Az ECOG 1-2 szakaszában 500-1500 ml/nap, 100-1200 kcal/nap (egy hónapos prognózis) kerül beadásra. Az ECOG 3-4 szakaszában legfeljebb 1000 ml/nap, 100-400 kcal/nap (1-2 hét prognózis) kerül beadásra. Ezeknek a betegeknek nem adnak hiperkalóriás folyadékot, és cachexia/fáradtság esetén (ezek a bélelzáródással nem összefüggő tünetek) mérsékelten kalóriatartalmú folyadékot adnak be, legfeljebb 1000 ml/nap mennyiségben, vagy parenterális folyadékot nem adnak be a beteg és a család vágya által.

NHA az ascites vonatkozásában. Aszcites betegeknél, akik napi 500 ml folyadékot fogyaszthatnak (egy hónapos prognózissal), nem szabad parenterális folyadékot beadni, vagy legfeljebb 1000 ml/nap adagot, a beteg kívánságaitól függően. Aszcites betegeknél, akiknek orális útja megközelíthetetlen, naponta legfeljebb 1000 ml-t kell beadni.

NHA hányinger és hányás kapcsán. Hányinger és hányás esetén, ascites/ödéma nélkül, minimális orális folyadékbevitel mellett (egy hónapos prognózissal) 1000 ml/nap, 200-800 kcal/nap, farmakoterápiával kombinálva kell beadni. Aszcites/ödéma jelenlétében (egy hónapos prognózis) 500-1000 ml/nap, 100-800 kcal adagolásra kerül, kombinálva, farmakoterápiával is. Terminális betegeknél (1-2 hetes prognózissal) legfeljebb 1000 ml/nap adagot adnak be, vagy egyáltalán nem adnak be parenterális folyadékot, a család és a beteg kívánságának megfelelően. Azoknál a betegeknél, akiknek nincs nasogastricus tubusuk (egy hónapos prognózissal), orális folyadékbevitel nélkül, 2000 ml/nap adagot kell adni, és ha nasogastricus csövet helyeznek be, napi 1000-1500 ml-t kell beadni farmakoterápiával kombinálva.

NHA a szomjúsághoz képest. Szomjúságban szenvedő és 1-2 hetes prognózissal rendelkező betegek számára, hozzáférhető orális úton, parenterális folyadékot nem alkalmaznak; 1-2 hetes prognózisú betegek számára, elérhető orális úton, de dehidráció jeleivel, 500-1000 ml/nap, illetve 100-400 kcal/nap NHA-t adnak be.

NHA a mellhártyagyulladás kapcsán. Az egy hónapos prognózisú és hozzáférhető orális úton szenvedő betegeknél a mellhártyagyulladás nem javasolja a parenterális folyadékok beadását, de a beteg és a család vágyától függően legfeljebb 1000 ml/nap, illetve 400-800 kcal/nap. A már 2000 ml/nap adagot kapó betegeket is fel kell függeszteni/csökkenteni kell 1000 ml/nap értékre.

NHA a légcső szekréciójával kapcsolatban. Megfigyelték, hogy azoknál a betegeknél, akiknek a prognózisa több nap, a légúti folyadékot kapó tracheális szekrécióval társul, beadásukat fel kell függeszteni, vagy legfeljebb 500 ml/nap és 100-200 kcal/nap értékre csökkenteni.

NHA a delírium kapcsán. A delíriumban szenvedő és egy hónapos prognózisú, dehidrációval járó betegek 500-1000 ml/nap adagot kapnak, míg az 1-2 hetes prognózisúak nem kapnak iv. a delírium ellenőrzésére.

NHA a rosszullét kapcsán. Azoknál a betegeknél, akiknek prognózisa egy hónap, megközelíthetetlen orális adagolással, ECOG = 1/2, 500-1500 ml/nap és 100-1200 kcal/nap, valamint 1-2 hetes prognózisú betegek számára, ECOG = 3/4, nem kaphat infúziót iv a rosszullét enyhítésére.

NHA az ödéma kapcsán. Az ödéma jelenléte azoknál a betegeknél, akik palliatív kezelést igényelnek egy hónapos prognózissal, és akik szenvedhetnek vagy nem szenvednek ödémában, meghatározza a korlátozó vízszabályozás elrendelését, parenterálisan akár 1000 ml/nap.

NHA a hátralévő várható élettartamhoz viszonyítva. Az NHA használatával kapcsolatban számos helyzetet találtak. Tehát egy hónapos prognózissal rendelkező betegeknél, akiknek orális útja nem elérhető, ECOG = 1/2, ödémával kapcsolatos tünetek nélkül, napi 1000-1500 ml/nap és 200-1200 kcal/nap ajánlott az élet meghosszabbítására. Azoknál, akiknek egy hónapos prognózisa van, elérhetetlen orális úton, ECOG = 3/4, ödémához kapcsolódó tünetekkel, 500-1000 ml/nap, illetve 100-400 kcal/nap adagot kapnak, míg a egy hónapig, szájon át történő hozzáféréssel, de anorexia és cachexia miatt alultáplált táplálékkal és a gyomor-bélrendszeri elzáródás tüneteinek hiányában, nem szabad NHA-t kapni. Az utolsó helyzet az 1-2 hetes prognózisú, minimális orális hidratációval rendelkező, de a gyomor-bélrendszeri elzáródás tüneteit nem szenvedő betegek, akiknek nem szabad NHA-t kapniuk.

Érvek az NHA mellett ezek számtalanak, minden emberhez, kultúrához, valláshoz és országhoz tartoznak, ezért tartják úgy, hogy az NHA megszakítása további stresszt jelent a család számára, fontos pszichológiai és társadalmi jelentőséggel. Egy másik pro-NHA érv az, hogy a dehidráció zavart, neuromuszkuláris fáradtságot, szorongást és a betegek életminőségének csökkenését okozza. A kulturális kérdések is az NHA javát szolgálják, mivel a nyugati országokban az étkezés a túlélést jelenti, az ételhiány pedig felgyorsítja a halált.

Van még érvek az NHA ellen, bebizonyosodott, hogy az NHA nem növeli az életminőséget a végén és nem növeli a túlélést; éppen ellenkezőleg, a veseelégtelenség hidratálása ödémát, nehézlégzést, tüdőödémát, megnövekedett légcsőváladékot és ascitist okoz. Az NHA ellen további érvek az, hogy elektrolit- és anyagcsere-változásokat okoz, és növeli a fertőzés kockázatát, és az NHA készülékek használatával növeli a morbiditást és a mortalitást. A palliatív ellátás célja a tünetek kezelése; nem siettetik és nem halasztják a halált. A kulturális szempontok ellen küzd, hogy a táplálkozás mértékének csökkentése halált jelent, de nem okozza. Nincsenek olyan tanulmányok, amelyek bizonyítanák, hogy az NHA abbahagyása halált okozna, még egyes klinikusok is úgy vélik, hogy az NHA nem hosszabbítja meg a túlélést, hanem meghosszabbítja a halál folyamatát. Az NHA ellen további érvek az, hogy minden ezzel kapcsolatos döntés növeli a halálközeli beteg családjának szorongását.

Összefoglalva, A palliatív ellátásban az NHA olyan döntés, amelyet mind a pácienssel, mind a családjával egyetértésben kell meghozni, tiszteletben tartva etikai értékeiket.

Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.