Metabolikus dislipidémia betegség útmutató
A diszlipidémia minőségi változás? vagy mennyiségi? a lipid anyagcsere szempontjából, annak jellemz? az összkoleszterin, az egészségtelen LDL-koleszterin, a HDL-koleszterin vagy a trigliceridek szérumszintjének növelésével vagy csökkentésével.
A diszlipidémia fontos kardiovaszkuláris kockázati tényező, ezért fontos hatékonyan küzdeni ellene.
A lipoproteinek olyan lipid- és fehérjeszerkezetű vegyületek, amelyek zsírokat visznek a vérbe. Gömbös felépítésűek, a mag koleszterin-észterekből és trigliceridekből áll, a külső héja pedig amfifil foszfolipidekből, szabad koleszterinből és fehérjékből áll.
A lipoprotein szintézisében és a katabolizmusban szerepet játszó enzimek:
> lipoprotein-lipase: hidrolizálja a lipoproteinekben található triglicerideket
> máj triglicerid lipáz (HTGL)
> lecitin-koleszterin-aciltranszferáz (LCAT): észterezi a szabad koleszterint
> koleszterin-észter transzfer fehérje (CETP).
A sűrűség szempontjából ultracentrifugálással 4 lipoprotein frakciót kaptunk:
> chilomicrons
> nagyon kis sűrűségű lipoproteinek (VLDL)
> alacsony sűrűségű lipoproteinek (LDL)
> nagy sűrűségű lipoproteinek (HDL)
A fehérjetartalomtól függően 4 frakciót választottunk el elektroforézissel:
> chilomicronok, amelyek a kiindulási vonalnál maradnak
> pre-β-lipoproteinek (megfelelnek a VLDL-nek)
> β-lipoproteinek (megfelel az LDL-nek)
> megfelelő α-lipoproteinek HDL)
A chilomikronok nagy zsírtartalmú, trigliceridekben gazdag lipoproteinek, amelyek a zsírtartalmú étkezés után képződnek a belekben (6–7 órával az élelmiszer bevétele után eltűnnek a plazmából, így a reggeli vérvizsgálatoknál a chilomicronok hiányoznak). A chilomikron-apolipoproteinek apoB-48, apo C és apo E. A részben lebomlott chilomicronok (megmaradó chilomicrons) atherogén potenciállal rendelkeznek.
Az LDL-koleszterin (LDL-C) az összes szérum-koleszterin 60-70% -át teszi ki. Egyetlen lipoproteint (apo B100) tartalmaz és erősen atherogén ("rossz koleszterinnek" nevezik). Az LDL 75-80% lipidből (35-40% észterezett koleszterin, 5-10% szabad koleszterin, 20-25% foszfolipid, 8-10% triglicerid) és a többi fehérjéből áll.
A HDL-koleszterin (HDL-C) a teljes szérum-koleszterin 20-30% -át teszi ki, és számos apolipoproteint tartalmaz, amelyek közül a legfontosabbak az apo A1 és az apo A2. A HDL-összetétel 50-55% -át lipidek képviselik (20-30% foszfolipidek, 15-20% koleszterin, 3-5% trigliceridek). Minél magasabb a HDL koncentráció, annál alacsonyabb a szív- és érrendszeri kockázat (ezt "jó koleszterinnek" nevezik). A HDL-szint magasabb a termékeny nőknél, mint a posztmenopauzás nőknél vagy a férfiaknál, mivel ennek a lipoproteineknek a szintézise ösztrogén hormonok hatása alatt áll.
A VLDL-koleszterin (VLDL-C) a májban szintetizálódik, és az LDL-C előfutára. Trigliceridekben és lipoproteinekben gazdag apo B-100, apo C (1, 2, 3) és apo E. Magas szénhidráttartalmú ételek esetén a felesleget zsírsavakká, majd trigliceridekké alakítják, amelyeket formája a VLDL.
Az IDL a VLDL részben lebomlott formája (amely elveszítette a triglicerideket), és amelyből az LDL szintetizálódik.
Az apoliproteinek szerepe a lipoproteinek felépítésében és működésében
A fehérjekomponens a lipoproteinek minden kategóriájára specifikus, az A1, A2, A4, B48, B100, C1, C2, C3, D és E apolipoproteinek képviselik. Meghatározzák a koleszterin szállítási és kivonási területét.
Így az apo B100 és az apo E jelenléte az IDL-ben és az LDL-ben lehetővé teszi, hogy ezeket a részecskéket a máj megkapja HDL és LRP (LDL receptorhoz kapcsolódó fehérje) receptorokon keresztül, szemben a VLDL részecskékkel, amelyek apo C komponense megakadályozza elfogásukat. A chilomikronok sem tudnak megkötődni az LRP és a HDL receptorokhoz, mert tartalmazzák az apo100 fehérje B100 B48 variánsát (szerkezete 48% -a, és pontosan hiányzik a polipeptidlánc 3200 és 3600 pozíciója közötti aminosavszekvencia, amely felelős receptorok). A HDL A típusú apolipoproteineket (A1, A2, A4) tartalmaz, amelyek fontos szerepet játszanak a lipoprotein részecske szerkezetének fenntartásában, de az enzimatikus funkcióval is rendelkeznek (különösen az apo A1, de az apo A4 is stimulálja az LCAT-t). Az LCAT enzimet aktiváló apo A révén a HDL részecskék erősen antiaterogén hatást fejthetnek ki az érfalakból.
Az apolipoproteinek C (amelyek belépnek a VLDL és a chilomicronok szerkezetébe) gátolják ezen részecskék rögzülését a májban, és enzimatikus szerepük is van (az apo C2 stimulálja a lipoprotein lipázt és az apo C3 gátolja).
Exogén lipidkör
Endogén lipidkör
A felesleges máj lipidek VLDL-C-ként választódnak ki, amely apo B-100-at és foszfolipideket tartalmaz. A plazmába kerülve a VLDL felöleli az apoC-t és az apoE-t. Az ApoC-kötődés gátolja az LDL és LRP receptorokhoz való kötődést, bár a részecskéknek apo B100 és apo E. van. Ugyanakkor az apo C2 serkenti a lipoprotein lipáz hatását a VLDL IDL-C-re történő hidrolízisével. Az IDL már nem tartalmaz apoC-t, ezért a májsejtek felvehetik vagy metabolizálódhatnak a máj triglicerid lipázának hatására LDL-C-re. Az LDL felveszi a májból a koleszterint és a triglicerideket, és azokat a szövetekbe továbbítja.
Az apo B100 révén mind az IDL, mind az LDL megfogható a májban, de a felesleget az erek falában tárolják, elindítva az érelmeszesedés folyamatát.
Koleszterin fordított áramkör
A HDL szintetizálódik a plazmában foszfolipideket és apoA-t tartalmazó részecskék formájában (HDL "szül"). Az erek endotheliumánál a HDL elkapja a szabad koleszterint és beépíti a molekulájába. A HDL érése az LCAT hatására megy végbe, az apo A1 és az apo A4 stimulálja. Az LCAT hatására észterezett koleszterin bejut a HDL magba, és a májba szállítja. A plazmából vett apoE-n keresztül a HDL a májban fog megkötődni, ahol felszabadítja a koleszterint különféle anyagcsere-folyamatokban történő felhasználás céljából. A HDL-be beépített észterezett koleszterin mennyisége azonban meglehetősen kicsi, többségében LDL, VLDL és chilomicrokká alakul.
Amikor a VLDL vagy a kiomikronok koncentrációja alacsony, a plazma C apolipoproteinek nagy része a HDL komponensben van. Amikor a plazma trigliceridszintje jelentősen megemelkedik, a chilomicronok felveszik az apo C2-t a HDL-ből.
A HDL-nek fontos védelmi szerepe van az aterogenezissel szemben azáltal, hogy a koleszterin részecskéket kivonja az érfalakból. Valójában a kardiovaszkuláris kockázat fordítva változik a HDL-C mennyiségétől a plazmában.
A LIPID METABOLIZMUS ZAVARAI
A plazma lipoproteinek különféle minőségi vagy mennyiségi változásain túl fontos szerepet játszik a lipid homeosztázis fenntartásában a máj, amely a koleszterin és a trigliceridek de novo szintézisének szabályozásával, az apo B100 vagy apoE (különösen a chilomikronok) lipoproteinek kivonásának képességével játszik szerepet. és az LDL, amely képes tárolni a koleszterint az erekben) és a lipoprotein receptorok sűrűségének szabályozásával.
Így a lipid anyagcsere rendellenességei az alábbiakba sorolhatók:
1. exogén lipidek szállításának rendellenességei:
> a chilomicron szekréciójának károsodása: hipobetalipoproteinémia, abetalipoproteinémia.
> a chilomicron feldolgozásának károsodása: lipoprotein lipáz hiány, apo C2 hiány.
> a fennmaradó chilomicron-clearance károsodása: III-as típusú hiperlipoproteinémia.
2. endogén lipid transzport rendellenességek
> károsodott VLDL szekréció: hipobetalipoproteinémia, betalipoproteinémia.
> a VLDL feldolgozás károsodása: lipoprotein lipáz hiány, apo C2 hiány.
> IDL-clearance károsodása: III-as típusú hiperlipoproteinémia, familiáris hiperkoleszterinémia.
> befolyásolja az IDL-feldolgozást: HTGL-hiány
> az LDL-clearance károsodása: családi apo B100 hiány, familiáris hiperkoleszterinémia
3. Koleszterin fordított áramkör rendellenességek
> a HDL szintézisének károsodása: vízhiány A1
> károsodott HDL anyagcsere: apo A1 Milano
> a chilomicron feldolgozás és a VLDL károsodása: lipoprotein lipáz hiány, apo C2 hiány.
> a koleszterin-észterezés károsodása: LCAT-hiány, HTGL, CETP
> A koleszterin katabolizmusának károsodása: Tangier-kór
A diszlipidémia a plazma lipidjeinek bármely kóros változása vagy a lipidfrakciók aránya.
Hipolipidaemia fordulhat elő alacsony lipoprotein szintézis, túlzott katabolizmus vagy felszívódási hiba következtében. Az újszülötteknél a születés utáni első héten fiziológiás hipolipémia lép fel (később a lipémia szintje normalizálódik). A patológiás hipolipémiák lehetnek elsődlegesek (a lipoproteinek szintézisében családi genetikai hiány áll fenn), vagy előfordulhatnak hiányállapotok, alultápláltság, súlyos vérszegénység, hipertireózis (a koleszterin és a betalipoproteinek fokozott katabolizmusa miatt), előrehaladott májcirrhosis, bélbetegségek következtében. steatorrhea kíséretében).
Az elsődleges kóros hipolipémiák a következők:
> családi HDL-hiány (Tangier-betegség): az apoA-koncentráció változása jellemzi, ami HDL-hiányhoz vezet. Az észterezett koleszterin tehát felhalmozódik a reticuloendothelialis rendszerben (lép, nyirokcsomók és nyirokszövet, Waldayer nyirokkör - különösen a mandulákban, ami méhsejt megjelenést kölcsönöz nekik).
> abetalipoproteinemia: hiányzik az apoB, ami a chilomikronok és a VLDL étkezés utáni képződésének hiányához vezet. A bevitt lipidek nem tudnak felszívódni, így steatorrhoea, hypo- vagy avitaminosis A és szemészeti rendellenességek jelentkeznek. Az átvitel autoszomális recesszív. A molekuláris mechanizmust a mikroszóma transzferfehérjét kódoló gén mutációja képviseli (felelős a lipidek átviteléért a kezdő chilomikronokban és az LDL-C-ben, a belekben, illetve a májban). A koleszterin és a trigliceridek szintje nagyon alacsony, az LDL-C, a VLDL-C és a chilomikronok nem mutathatók ki.
> hipobetalipoproteinémia: ugyanaz a klinikai és paraklinikai kép, mint az abetalipoproteinémia. Az átvitel autoszomális kodomináns.
> LCAT-hiány: genetikai betegség, autoszomális recesszív transzmisszióval, amelyet az LCAT-enzim hiánya jellemez. Az abszolút LCAT-hiány következménye a szabad koleszterin lerakódása a szövetekben és az érrendszerben, az érelmeszesedés, a koreai homályosság (gerontoxon) és a vesekárosodás korai megjelenésével. A diagnózist az enzim plazmában való aktivitásának mérésével állapítják meg.
A hiperlipémiák a lipoprotein szintézis folyamata és lebontásuk közötti egyensúlyhiány miatt fordulnak elő. Lehetnek elsődleges (genetikai, családi hiány) vagy másodlagosak: cukorbetegségben, krónikus veseelégtelenségben, nephrotikus szindrómában, hypothyreosisban (az anyagcsere lelassításával), köszvényben, epekövekben, ösztrogénkezelésben (posztmenopauzális szubsztitúciós vagy ösztrogén fogamzásgátlók), akromegáliában, Addison-kór, terhesség, D-vitamin mérgezés, alkoholizmus (a szabad TG és C emelkedik az alkohol lipoprotein lipáz aktivitását és zsírsav oxidációját gátló hatása miatt).
A hiperlipémia általános formája a vegyes családi dislipidémia, amely körülbelül 1: 200 embernél fordul elő, és amelyet a triglicerid- és koleszterinszint mérsékelt emelkedése és a HDL-C csökkenése jellemez. A klinikai kezdet szinte kizárólag felnőttkorban kezdődik. Az átvitel autoszomális domináns.
Az elsődleges hiperlipémia a lipoproteinek szintézisét, transzportját és működését kódoló gének hibái miatt következik be. A Friedrickson-osztályozás ötféle primer hiperlipoproteinémiát tartalmaz, a II-es típusnak 2 altípusa van (IIa és IIb):
Az I. típusú hiperlipoproteinémia (hiperkilomikronémia) a lipid-anyagcsere ritka rendellenessége, amelyet a trigliceridek és a kilomikronok magas szintje jellemez. Ennek oka az LPL vagy az apoC2 genetikai hiánya, autoszomális recesszív transzmisszióval. Az előfordulás 1: 1 000 000. A betegség klinikailag az élet első hónapjaiban kezdődik, és hepatosplenomegalia, retina hiperlipémia, eruptív xantómák, súlyos hasi fájdalommal járó akut hasnyálmirigy-gyulladás epizódjai nyilvánulnak meg.
A II. Típusú hiperlipoproteinémia (hiperbetalipoproteinémia) lehet tiszta (IIa altípus - amelyben csak a koleszterin emelkedik) vagy vegyes (IIb altípus - amelyben a trigliceridek és a VLDL is megnő). Ez egy többtényezős feltétel. Korai ischaemiás szívbetegség, xantómák, szaruhártyaív vagy szemhéj xanthelasmák jellemzik. Ennek a kórképnek a kialakulásában szerepet játszó molekuláris mechanizmus egy LDL-receptor vagy egy apoB100-hiba. Az előfordulás 1: 500-1: 1000. A IIa altípus előfordulhat az LDL-C endocitózisért felelős fehérjét (autoszomális recesszív transzmisszió) kódoló gén mutációjának eredményeként is. A IIb altípus gyakran fordul elő az orvosi gyakorlatban.
A III-as típusú hiperlipoproteinémiát (familiáris dysbetalipoproteinemia) egy specifikus lipidogram jellemzi, amely egy széles β-sávot tartalmaz, amely a pre-β sávot is lefedi, hasonló LDL- és VLDL-tulajdonságokkal rendelkező abnormális lipoproteinek képződése miatt. Az átvitel autoszomális recesszív. A koleszterin és a trigliceridek sokkal magasabbak. A diagnózishoz lipoprotein ultracentrifugálásra vagy apoE fenotipizálásra van szükség. A betegséget sárga pálma betegségnek is nevezik (tenyér-digitális xantomatózis).
A IV-es típusú hiperlipoproteinémia (hipertrigliceridémia) a trigliceridek és a VLDL koncentrációjának növekedése. A családi formán kívül (amelynek autoszomális domináns átvitele van, előfordulási gyakorisága 1: 500) van egy nem örökletes forma is, amely másodlagos az alkoholizmus, a glikogenózis vagy az érelmeszesedés következtében. A fellépés 20 éves kor körül következik be, korai érelmeszesedéssel, és gyakran társul cukorbetegséggel és elhízással.
Az V. típusú hiperlipoproteinémiát (endogén és exogén hipertrigliceridémia, hiperkilomikronémia, hiperprebetalipoproteinémia) a megnövekedett chilomikronok és trigliceridek jellemzik (az éhomi szérum tejszerű megjelenésű). A betegek felnőttkorban tünetekké válnak, amikor ateroszklerotikus megnyilvánulásokat, hepatosplenomegalyát, hasnyálmirigy-gyulladást, hasi fájdalmat mutatnak.
A LIPID METABOLIZMUS ZAVAROK ÉRTÉKELÉSE
> részletes előzmények: különös tekintettel az élet- és munkakörülményekre - stresszorok, mérgező környezet, alkoholfogyasztás, dohányzás
> táplálkozási felmérés: a szénhidrátok, lipidek és fehérjék napi bevitelének, az élelmiszer minőségének kiszámítása.
> a lipidprofil változására hajlamos egyéb állapotok meghatározása: cukorbetegség, bélbetegségek.
> objektív vizsgálat: hangsúlyt fektetve az anyagcserezavarokra utaló elemekre - BMI, hasi kerület, a bőrredők vastagságának mérése (kutikulával), a szaruhártya íve, xanthoma vagy xanthelasmas.
> összes lipid, összes koleszterin, LDL-C, HDL-C, HDL frakciók.
> összes triglicerid, lipoprotein α és apolipoproteinek