Metabolikus szindróma transzplantáció után

Ez a cikk a Lifeline 2/2011 oldalról származik - 13. oldal.

Dr. med. G. U. DenkProf. Dr. med. A. L. Gerbes
Májközpont, Orvosi Klinika II
Müncheni Egyetem Kórház - Großhadern Campus

Priv.-Doz. Dr. med. T. Pusl
I. Orvosi Klinika, Augsburgi Klinika

Mi a metabolikus szindróma?

Körülbelül minden negyedik felnőtt Németországban metabolikus szindrómában szenved. Ez a következő kritériumok közül legalább három egyidejű létezését jelenti (az American National Cholesterol Education Program, NCEP meghatározása szerint):

Túlsúlyos, derékbősége férfiaknál> 102 cm, nőknél> 88 cm
Emelkedett vérnyomás> 130 Hgmm szisztolés és/vagy> 85 Hgmm diasztolés
megnövekedett éhomi vércukorszint> 100 mg/dl a plazmában
alacsony HDL-koleszterin 150 mg/dl.

Ez a tipikus "jóléti betegség" jelentősen megnöveli a szívroham vagy a stroke kialakulásának kockázatát. Ezért fontos a metabolikus szindrómában szenvedő betegek időben történő azonosítása és kezelése.

A metabolikus szindróma a zsírmáj kialakulásának kockázati tényezőjének is tekinthető. A zsírmáj (steatosis hepatis) az, amikor a zsír a máj tömegének több mint öt-tíz százalékát teszi ki. A legtöbb zsíros májbetegségben a diagnózis felállításakor tünetek mentesek. A zsírmáj feltételezett diagnózisát általában a megemelkedett szérum májértékek vagy rendellenes szonográfia, számítógépes tomográfia vagy mágneses rezonancia képalkotás alapján állapítják meg. Noha a zsírmáj sok emberben jóindulatú, a májcirrózis kialakulásának és az ezzel járó következményeknek, köztük a májrák kialakulásának releváns rizikófaktorának tekintik.

Az elhízás és a csökkent fizikai aktivitás a zsírmáj és a metabolikus szindróma kialakulásának központi tényezője. A túlsúlyt úgy definiálják, mint a testtömeg-indexet (BMI = testtömeg kilogrammban osztva a testmagasság négyzetével, m, kg/m2) 25 kg/m2. A 30 kg/m2 feletti BMI-vel rendelkező embereket elhízottaknak tekintik. Németországban a férfiak körülbelül háromnegyede és a nők csaknem kétharmada túlsúlyos vagy akár elhízott. A BMI egyszerű kiszámításához táblázat található a www.lcm-muenchen.de oldalon .

Az elhízás és a metabolikus szindróma természetesen nemcsak az általános populációt, hanem az előrehaladott májbetegségben szenvedő betegek csoportját is érinti, akik alkalmasak a májtranszplantációra. Ebben az összefüggésben figyelemre méltó, hogy azok a betegek, akik a transzplantáció előtt már túlsúlyosak voltak (BMI 25–29,9 kg/m2) vagy elhízottak (BMI ≥ 30 kg/m2), a transzplantáció után csak nagyon ritkán hozták vissza súlyukat a normális tartományba BMI ≤ 25 kg/m2). A vizsgálatok még azt is megállapították, hogy a transzplantációt megelőző normál testsúlyú betegek mintegy harmada elhízott a májtranszplantáció után. Ez nagy orvosi jelentőséggel bír, mivel a túlsúly és az elhízás, amint azt már leírtuk, összefüggésben van egy metabolikus szindróma kialakulásával. A májtranszplantáció előtti alkoholmentes zsírmáj a transzplantáció utáni metabolikus szindróma különös kockázati tényezője.

Melyek ennek a fejlődésnek az okai?

Watt és Charlton nemrégiben egy kiváló áttekintő cikkben részletesen megvitatták ezt a problémát (Journal of Hepatology 2010; 53: 199–206). Az immunszuppresszív gyógyszerek (kortizon/szteroidok, kalcineurin-gátlók, például takrolimusz és ciklosporin, valamint mTOR-gátlók, például szirolimusz) kiemelt jelentőségűek a májtranszplantációt követő metabolikus szindróma kialakulásában.

A szteroidokkal történő gyógyszeres kezelés egyrészt a hasi zsír növekedéséhez, másrészt fokozott cukorképződéshez, egyúttal fokozott inzulintermeléshez és csökkent cukorfogyasztáshoz vezethet. A legrosszabb esetben ez cukorbetegséghez vezethet (cukorbetegség).

A kalcineurin gátlók, a takrolimusz és a ciklosporin, valamint az mTOR gátló szirolimus, megbízható immunszuppresszánsok állnak rendelkezésre, amelyek a transzplantátum kilökődésének korábbi fő problémáját kordában tartják.

Sajnos azonban ezek a gyógyszerek a transzplantáció után különféle mechanizmusok révén növelik a cukorbetegség kialakulásának kockázatát is. Az immunszuppresszánsok egyéb mellékhatásai lehetnek a magas vérnyomás (szteroidok, kalcineurin inhibitorok) és a lipid anyagcsere rendellenességek (kalcineurin inhibitorok és mTOR inhibitorok).

Mit lehet tenni a májtranszplantáció utáni metabolikus szindróma ellen?

Általánosságban meg kell kísérelni az elején szükséges szteroidok gyors elvékonyodását, és az alkalmazott immunszuppresszánsok szérumszintjének a lehető legkisebb szinten tartását a céltartományban. Az immunszuppresszánsok fokozatos csökkentésére irányuló stratégiánk sikere, vagyis minél hosszabb az interplantáció közötti időintervallum, annál alacsonyabb szintű immunszuppresszióra törekszünk, ösztönöz minket ebben a megközelítésben.

A betegeknek meg kell próbálniuk a testmozgást is korán a transzplantáció után, és kiegyensúlyozott étrendet kell biztosítaniuk. Utóbbira ugyanazok az ajánlások vonatkoznak, mint a lakosság többi részére. Házunkban garantálják a korai mozgósítást, közvetlenül a műtét után, gyógytorna segítségével.

A (korai) rehabilitáció után a betegnek feltétlenül elegendő fizikai aktivitást kell végeznie, például könnyű állóképességi edzést. Ezenkívül figyelmet kell fordítani a diabéteszes anyagcsere-állapot kialakulására, és szükség esetén korán meg kell kezdeni a terápiás intézkedéseket. Ha magas vérnyomás lép fel, megfelelő gyógyszeres terápiát kell elkezdeni. A 140/90 Hgmm alatti vérnyomásértékeket, veseelégtelenségben vagy cukorbetegségben szenvedő betegeknél pedig még 130/80 Hgmm alatti értékeket kell megcélozni.

A lipid anyagcsere-rendellenesség megfelelő gyógyszerrel (például pravasztatinnal vagy más sztatinokkal) kezelhető. A májtranszplantáció után felmerülő másik probléma, amely nem tartozik a szűkebb értelemben vett metabolikus szindrómába, de társul hozzá, a veseelégtelenség előfordulása.

Egyrészt a lipid anyagcsere-rendellenességek, a diabetes mellitus és a magas vérnyomás önmagukban a veseerek érelmeszesedésének kialakulásához és ezáltal vesekárosodáshoz vezetnek. Másrészt sok immunszuppresszánsnak hosszú távon fennáll a vesekárosodás veszélye. Ez egy másik oka annak, hogy fontos az említett kockázati tényezők optimalizálása és a gyógyszerszint elég magas, de nem túl magas szinten tartása.

Összefoglalva, a májtranszplantált betegek több mint 50% -ában alakul ki metabolikus szindróma, szemben a nyugati populáció 25-30% -ával. Amint azt a központunk adatai mutatják, optimális orvosi ellátás mellett nagyon jó hosszú távú túlélési arány érhető el, jelenleg egy év után 85%, öt év után 73%. Ennek előfeltétele a transzplantáció után a központ szoros támogatása, a gyakorlatban dolgozó kollégákkal együttműködve.