Miért súlyosabb a koraszülött csecsemő - a számviteli rendszerek manipulálása az orvostudományban
Írta: Markus Pohlmann
Míg Németországban az újszülöttek születési súlya kissé megnőtt, a koraszülöttek esetében más a helyzet. Itt szerepet játszik az orvosi fejlődés és az ebből fakadó javított ellátási és kezelési lehetőségek a korábbi és korábbi születések számára.
De miért halmozódik fel azoknak a születéseknek a száma, amelyekben az újszülöttek születési súlya éppen a 750 g, 1000 g, 1250 g és 1500 g küszöb alatt van? Jürges/Köberlein-Neu tanulmánya válaszokat ad: Mivel ezen küszöbértékek alatt az átalányszámlázási díjak lényegesen magasabbak, mint a küszöbértékek. Az esetenkénti átalányalapú számlázási rendszerek (diagnózissal kapcsolatos csoportok, röviden DRG) 2003-as bevezetése óta ez a hatás nagyon nyilvánvalóvá vált. A német kórházi adatok elemzésében a szerzők becslései szerint a születési súlyt a következő nyolc évben legalább 12 000 esetben korrigálták lefelé, vagyis az 1500 g alatti koraszülések körülbelül 18% -ában. Ennek eredményeként mintegy 100 millió euróval több volt a visszatérítés. Gyakran elegendő néhány gramm korrekció a magasabb visszatérítésekhez.
A számviteli rendszerek manipulálása -
a szabályozott gyógyszer mellékterméke
Rendszerszinten általában azt láthatjuk, hogy túl sok szabályozás, ha alacsony ellenőrzési és detektálási valószínűséggel jár együtt, növeli a rendszer hajlamát a súlyos eltérésekre. Például a születési súly manipulálása esetén nyilvánvaló, hogy az információk ellenőrizhetősége és ellenőrizhetősége nincs rendben. Mivel az újszülöttek születési súlya gyorsan változó változó, és születésük után akár súlyuk 5 százalékát is elveszítik. A születési súly már nem ellenőrizhető utólag.
Az egészségbiztosító társaságok szerepe
De a kórházak közelében lévő szervezetek, például az egészségbiztosító társaságok is hozzájárulnak az ilyen manipulációk normalizálásához. A Techniker-Krankenkasse vezetője 2016. október 9-én a Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitungnak adott interjújában elmondta: „Verseny zajlott az alapok között, hogy ki tudja elérni, hogy az orvosok a lehető legtöbb diagnózist dokumentálják a betegek számára . Ezután több pénz származik a kockázatszerkezeti kompenzációból, amelynek célja a magas és drága egészségügyi kockázatok kompenzálása az egyes biztosítótársaságok között. Az enyhe magas vérnyomás súlyosvá válik. A depressziós hangulattól a valódi depresszióig ez évente 1000 euróval többet hoz esetenként. Például az egészségbiztosítók esetenként tíz euró díjat fizetnek az orvosokért, ha papíron betegebbé teszik a beteget. Ön kéri a kódolás "optimalizálását". Néhány egészségbiztosító személyesen keresi fel az orvosokat, van, aki felhívja őket. És vannak olyan szerződések orvosi szövetségekkel, amelyek egyre súlyosabb diagnózisokat céloznak meg. Ezenkívül az egészségbiztosítók ebben az irányban is tanácsot kaphatnak. Ennek díjai vannak. A regiszterek 2014 óta egymilliárd eurót költöttek minderre. Ez hiányzik a betegek kezeléséhez. Ez a botrány! "
Úgy tűnik, hogy a szövetségi biztosítási hivatal és az állami szociális minisztériumok általi ellenőrzés az egészségbiztosítási társaságok számára kevéssé hat. A kórházak számlázása kapcsán csak a véletlenszerű mintákat ellenőrzik, és nem minden feltűnő eltérésre panaszkodnak. Ha például az egészségbiztosító társaságok nem tudják igazolni a manipulációt, az egészségbiztosító társaságoknak kártérítést kell fizetniük a kórházaknak az erőfeszítésekért. Ezzel szemben, ha a manipulációt észlelik, a kórházaknak nem kell bírságot vagy költségtérítést fizetniük, csak kevesebbet kapnak, mégpedig a helyes költségtérítést. Ez olyan környezetet hozott létre, amely hajlamos a devianciára, ami nyilvánvalóan elősegíti a csalásra való hajlamot. A rendszer, amely nagyobb versenyt és ösztönzőket vezetett be a terv-előírások hatékonyabb kezeléséhez, itt feltárja hátrányait. Ez megerősíti azt a várakozást, hogy minél több szabályt állít be, annál több eltérést fog aratni. Alapvetően olyan, mint a szocialista rendszerekben: ott is alig voltak korlátok a manipulatív képzeletnek a terv specifikációinak kezelésében.
A manipulációk hasznosak a klinikák és az osztályok számára, és a költségek fedezésére szolgálnak. A kórház minden orvosának manapság egyszerre kell üzleti tevékenységet folytatnia, szabadságának megőrzése érdekében ellenőriznie kell az eset átalányszámláját és a járulékkulcs kiszámítását [1]. Ez azt jelenti, hogy egy szigorúan szabályozott rendszerben ügyesen kell játszani a szabályokkal, hogy saját területe, központja és klinikája ne szenvedjen hátrányokat. Az a tény, hogy ez magában foglalja a kívülről meghatározott szabályoktól való eltéréseket is, része a számviteli rendszerek manipulálásának problémájába. Mert ma még a vezető orvosoknak és igazgatóknak is üzleti szempontból igazolniuk kell magukat, és idejüknek nem jelentéktelen részét úgy kell eltölteniük, hogy ne kapjanak piros stop jelzést a jelzőlámpás rendszerben a járulék fedezet elszámolásához.
De, mint az újszülött súlyának manipulálására vonatkozó példánkban, a tanulmány szerint az orvosok és a szülésznők nem minden gyermek számára végezik a kódolást, és nemcsak a kórház pénzügyi ösztönzésére irányulnak, hanem különösen akkor avatkoznak be, ha az újszülött egészsége nem megfelelő olyan jó, és ez azt jelenti, hogy további kezelési költségek várhatók. Azonban nem mindig az orvosoknak és a szülésznőknek kell manipulálniuk a súlyt, mivel a nagy kórházakban a kódolást az ellenőrző osztályok ellenőrzik és "optimalizálják". Főként a kisebb, küszöbértékkel kapcsolatos manipulációk a napirendek. A messzemenőbb manipulációk nem ismerhetők fel.
Mint a transzplantációs orvostudományban végzett manipulációk esetében, a bűnözői energia is kevés. Általános szabály, hogy funkcionális manipulációkkal "játsszák" a rendszert oly módon, hogy a trükkök a lehető legjobbat hozzák ki a kórházból és a betegekből. Talán ez a megnyugtató dolog benne.
Jürges, Hendrik; Köberlein-Neu, Juliane (2013): Először ne ártson, majd ne csaljon: DRG Upcoding a német neonatológiában (2013. július 29.). CESifo Working Paper sorozat 4341. Elérhető az SSRN címen: https://ssrn.com/abstract=2302504
King, Kathleen M. (2014): Medicare-csalás: előrelépés történt, de további intézkedésekre van szükség a Medicare-csalás, pazarlás és visszaélések kezeléséhez. Teljes jelentés a http://www.gao.gov/products/GAO-14-560T oldalon
Schönfelder, Tonio; Balázs, Silvia; Klewer, Jörg (2009): A DRG átkódolásának költségei a diagnózissal kapcsolatos csoportok németországi bevezetésével, in: Heilberufe 61.3: 77-81.