Mikor kell kezelni; meddőség és hogyan lehet meghatározni annak mértékét; sürgősségi svájci orvosi folyóirat
összefoglaló
Ha az orvosilag támogatott nemzés (AMP) sikerét már nem lehet bizonyítani, gyakran nehéz megmondani, hogy mely párok és milyen sürgősséggel kell ezt igénybe venniük, hacsak nem meddőség következik be. Abszolút tubális ok vagy extrém férfi tényező.
A meddőség kezelésének sürgősségének értékelése fontos klinikai probléma. Ki kell zárni a petefészek-elégtelenség okkult formáit (amelyeknek klinikai kifejezése csak a meddőségen kívül van), mivel ezekben az esetekben a kezelés késése a kudarcot jelentheti. Ezzel szemben, ha a meddőség kapcsolódik a stressz ovulációra gyakorolt hatásához, néhány hónapos várakozás lehetővé teheti spontán terhesség bekövetkezését. Ma az antimullerikus hormon (AMH) vizsgálata lehetővé teszi a petefészek-tartalék jobb értékelését.
Bevezetés: személyes sürgősségi és orvosi vészhelyzet a meddőség kezelésére
Az orvosilag támogatott utódnemzés (MAP) kezelésének sürgőssége olyan elemeket tartalmaz, amelyek személyesek a házaspár és mások számára, amelyek orvosi természetűek. Ez a petefészkek funkcionális életkorához vagy a petefészek-tartalékhoz kapcsolódik. Az első megfelel annak, amit általában személyes vészhelyzetnek hívnak. A pár dolga. Ennek meghatározása érdekében a párok figyelembe veszik a meddőség időtartamát és a különféle személyes tényezőket (például a házastárs életkorát), másodlagos meddőség esetén néha az első gyermek életkorát.
A petefészek-tartalék állapota jelenti azt az orvosi sürgősséget, amelyet az AMP-kezelés és különösen az in vitro megtermékenyítés (IVF) elvégzéséhez kell elvégezni. A nőknél a csírasejtek számát az embrionális élet során határozzák meg. A follikuláris atresia jelensége miatt ez a rögzített sejtek száma a terhesség hatodik hónapjától kezdve az élet során fokozatosan csökken. A pubertáskor 300–500 000 őstüsző van, amelyek közül csak 400–500-at választanak ki az ovulációra a reproduktív élet 35–40 éve alatt. A menopauza idején a petefészkeknek csak néhány száz tüszője maradt. Néhány évvel a menopauza előtt felgyorsul a tüszővesztés.
A növekvő tüszők száma a megmaradt petesejtek számának állandó százaléka. 1 Tehát az egyes ciklusok során kialakuló tüszők száma csökken, ahogy a nő öregszik. A ciklusok kezdetben rövidebbek, az ovuláció előtti gyorsabb follikuláris növekedés miatt (a magas FSH-szint miatt), majd hosszabbak, mivel az anovuláció gyakoribbá válik. A gyakorlatban azonban a ciklus rendellenességei kevéssé használhatók a petefészek működésének korai gyengeségének előrejelzésében, mivel az öregedés késői jeleit jelentik.
Az orvosi vészhelyzet mértékének meghatározásáért az egészségügyi csapat felel. Ehhez megpróbálja felmérni a petefészek tartalékot. Más szavakkal, meg kell határozni, hogy minden ember, aki meddőséget lát, beilleszkedik a fiziológiás petefészek öregedési folyamatába, amely általában a termékenység fokozatos csökkenését eredményezi 45 és 50 év között. A petefészek-tartalék értékelésének ezen diagnosztikai megközelítése fontos gyakorlati következményekkel jár. Valójában néhány nő számára, akik a petefészek gyengeségének okkult formáiban szenvednek, vagyis látszólag láthatatlanul, a kezelés késése ezt a kudarcot jelentheti.
Ma, amikor az IVF elérte az érettség korát (ez a klinikai szolgáltatás húsz éves), már nem elfogadható olyan merev algoritmusok alkalmazása, amelyek az AMP-kezelések megkezdése előtt önkényesen állítják be ugyanazt a várakozási időt minden pár számára. A csoport inkább a petefészek tartalékot veszi figyelembe a kezelendő orvosi vészhelyzet meghatározása érdekében. Mostantól egy új eszköz került hozzá ehhez a feladathoz, az antimullerikus hormon vagy az AMH adagolásához. Ezért meg kell vizsgálnunk ennek az új adagnak az előnyeit és buktatóit, hogy megtanuljuk az ésszerű felhasználást.
Az interciklus intervallum, a hipotalamusz-hipofízis komplex és a petefészek közötti párbeszéd időszaka
A menstruációs ciklus végén a sárgatest involúciója az inhibitor-A, az ösztradiol (E2) és a progeszteron szintjének összeomlását okozza. Rendszerint ennek a három tényezőnek a csökkenése egyidejű, de néha előfordulhat enyhe késés. A petefészkek tényezőinek ezt a csökkenését az FSH szintjének átmeneti emelkedése követi, amely az FSH interciklusos jelet képezi. Az FSH emelkedése azután stimulálja az összes petefészek-tüszőt, amely FSH-receptorokkal rendelkezik, vagy a stimulálható tüszők kohortját (pre-antral és antral follikulusok).
Ha az FSH stimulálja, ezek a tüszők E2-t és peptideket termelnek, beleértve az inhibin-B-t is. Az E2 és az inhibin-B ezen petefészke-termelése azonban negatív visszacsatolási hatással elnyomja a gonadotropinokat, ami így megszünteti az új menstruációs ciklust elindító FSH-jelet.
Ezért azt látjuk, hogy az interciklusos időszak a petefészek működésének kiértékelésének kiváltságos pillanata a hipotalamusz-hipofízis funkciója (FSH termelése) és a petefészek válasza (E2, inhibin-B) között zajló párbeszéd miatt. A gyenge petefészkeknek hosszú időbe telik az FSH-jel lassítása (az E2 és az inhibin-B késleltetett termelődése). Ez magasabb plazma FSH-szintet eredményez. Ennek a párbeszédnek köszönhetően az egyrészt a hipotalamusz-hipofízis egység (FSH), másrészt a petefészek (E2, inhibin-B) között láthatjuk, hogy az FSH szintek (és mellesleg az inhibin-B) értékelése a petefészket tükrözi. reakcióképesség.
A gyakorlatban az FSH szintek tükrözik az adott pillanatban jelen lévő stimulálható tüszők (FSH receptorok) számát, amelyek reagálnak az interciklusos időszakban bekövetkező FSH emelkedésre. Amint fentebb említettük, a stimulálható tüszők (vagy kohorszok) száma közvetlenül függ a petefészekben megmaradt petesejtek számától. 1 Ezért könnyű megérteni, hogy a plazma FSH szintje a ciklus kezdetén (D3) a petefészek tartalékának jelzőjeként szolgál, amennyiben fordítottan arányos a stimulálható petesejtek számával (az E2 és az inhibin-B termelője). amelyek lassítják az FSH-t). 2
Különféle funkcionális teszteket (Clomid ® teszt, EFFORT teszt) javasoltak a petefészek tartalékkal kapcsolatos információk javítása érdekében. 3 Sajnos egyikük sem mutatott egyértelmű fölényt az FSH egyszerű adagolásával szemben a ciklus 2. és 4. napja között.
Egyes kutatók az inhibitor-B szint mérését javasolták a petefészek tartalékának jelzőjeként. Bár érdekes eredményeket sikerült elérni, ezek eredendően kapcsolódnak az FSH-hoz. Ezért minden, ami feltételezi az FSH-értékek értelmezését, befolyásolja az inhibitor-B következtetéseit is. Például, ha a hipotalamusz-hipofízis tengely nem működik, az inhibitor-B szint mérése ugyanolyan haszontalan lesz, mint az FSH mérése.
Határértékek az FSH-szintek értelmezésében d3-nál (d2-4)
Az FSH vizsgálata a ciklus elején bizonyos esetekben a petefészek-tartalék jelöléseként éri el a határértékeket. Néha valójában az FSH szintje mesterségesen alacsony lehet, miközben a petefészek-tartalék károsodott. Ezekben az esetekben tehát az FSH szintje hamisan optimista. Ez különösen akkor áll fenn, amikor az E2 szint korán emelkedik a rövid ciklusú nőknél. Azoknál a nőknél, akiknél a follikuláris növekedés korán kezdődik, néha már az előző ciklus luteális szakaszának vége előtt, az E2 szint a ciklus 2–4. Napján megemelkedhet (L 120 pmol/l). Néha a gyorsabb follikuláris növekedés része az öregedési folyamatnak. Ilyen körülmények között az FSH szintje már a visszacsatolási hatás révén csökken. Az alacsony FSH-értékek elveszítik jó prognosztikai értéküket, ha magas E2-szinttel (L 120 pmol/l) kombinálják őket.