Minden, amiről tudnunk kell; Kamrai tachycardia; Katonai Sürgősségi Egyetemi Kórház
Minden, amit tudnunk kell a "kamrai tachycardiáról"
A kamrai tachycardia minden olyan pulzusra vonatkozik, amely percenként meghaladja a 100 ütemet, és amely a Hiss-kötegtől disztális eredetű. A ritmus az aktív kamrai szívizomból és/vagy a disztális vezetési rendszerből származhat.
A kamrai tachycardia olyan fontos tüneteket okoz, mint a szinkop, a szívdobogás és a nehézlégzés. A hirtelen halál fokozott kockázatával jár. Leggyakrabban egy iszkémiás betegség által érintett szívnél fordul elő, amelyben a szívizom hegje az elektromos visszatérés szubsztrátja. Gyakran társul hemodinamikai instabilitással, különösen akkor, ha a bal kamra érintett, vagy ha a pulzus nagyon gyors.
A kamrai tachycardia akkor alakulhat ki, ha a páciensnek nincs más állapota, az úgynevezett idiopátiás kamrai tachycardia, és általában veszélyesebb, mint a kamrai tachycardia egyéb okai.
A kamrai tachycardia további okai lehetnek: a szívinfarktus személyes története, amely egy vagy mindkét kamrát érintett, veleszületett szívbetegség, például Fallot-féle tetralógia vagy elhúzódó QT-szindróma, dilatált és hipertrófiás kardiomiopátia, myocarditis, hypokalemia és gyógyszeres kezelés. néhány diétás tabletta, különösen azok, amelyek efedrint tartalmaznak.
Néhány kamrai tachycardiában szenvedő betegnek nincsenek tünetei. Azok számára, akiknek a klinikai képe nyilvánvaló, magában foglalja a légszomjat, a szédülést, az ájulás, a szívizom fájdalmát és azt az érzést, hogy a szív ugrott vagy dobogott. A betegnek hipotenziója lehet, súlyos esetekben szívmegállás és összeomlás.
A kamrai tachycardia egyes eseteiben nincs szükség kezelésre szívbetegségek nélkül. Ha erre szükség van, akkor a legmegfelelőbb a farmakológiai, olyan szerekkel, amelyek megállítják a rendellenes szívritmust és megakadályozzák annak megismétlődését. Az elmúlt években a gyógyszeres terápia alternatívája a katéter abláció, amely szívbetegség nélküli betegek vagy bizonyos típusú tachycardia esetén ajánlott. Szívbetegeknél implantálható defibrillátorokat alkalmaznak, amelyek áramütést bocsátanak ki a szívbe a normális elektromos aktivitás helyreállítása érdekében.
A műtét is lehetőség. E beavatkozás előtt meghatározzák a szív térképét, hogy gondosan azonosítsák azokat az aritmogén területeket, amelyekből a tachycardia ered. A művelet során ezeket a területeket kivágják. A miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél a műtétet bypass technikák kísérik a normális véráramlás helyreállítása érdekében. Műtét ajánlható azoknak a betegeknek is, akik nem tapasztalnak orvosi terápiát, vagy akiknek kamrai aneurysmát kell eltávolítani, vagy hibás szívszelepet kell helyrehozni.
Sok esetben a kamrai tachycardia kezdeti epizódja nem akadályozható meg. A kamrai tachycardia diagnosztizálása után azonban a kezelés segíthet a jövőbeni epizódok megelőzésében. A betegek elfogadhatnak egészséges szívstratégiákat, amelyek csökkentik hajlandóságukat olyan kockázati tényezők kialakulására, mint a koszorúér-betegség.
A kamrai tachycardia patogenezise
A kamrai tachycardia olyan általános kifejezés, amely magában foglal minden, a kamrákból eredő, percenként 100-120 ütemet meghaladó gyors ritmust. Az aritmia mechanizmusától függően a klinikai tünetek súlyossága határozza meg a kamrai tachycardia sürgősségét. A kamrai tachycardia során a szívteljesítmény csökken a gyors gyakoriság és az összehangolt pitvari összehúzódások hiánya miatt. Az ischaemia és a mitrális regurgitáció szintén hozzájárulhat a hemodinamikai intolerancia kialakulásához. A hemodinamikai összeomlás gyakoribb, ha a bal kamra diszfunkciója van, vagy nagyon gyors frekvencián. A csökkent szívteljesítmény oka lehet az alacsony szívizom-infúzió, megváltozott inotrop válasz és hirtelen halálsal kamrai fibrillációvá történő degeneráció.
Az atrioventrikuláris disszociáció a kamrai tachycardia epizódjainak felében van jelen. Ez akkor fordul elő, amikor a szinuszcsomó depolarizálja az pitvarokat normál frekvenciájára, amely alacsonyabb, mint a kóros centrikus frekvencia. A P-hullámok megtekinthetők a QRS-komplexek között vagy azokon belül, de a kettő eltérő frekvenciával rendelkezik. Vegyes morfológiájú összeolvadt ütemek fordulhatnak elő.
Monomorf kamrai tachycardia
Ha a kamrai aktivációs szekvencia állandó, az elektrokardiográfiai mintázat ugyanaz marad, és a ritmust monomorf kamrai tachycardiának nevezzük. A monomorf kamrai tachycardia gyakoribb a háttérben álló strukturális szívbetegségben szenvedő betegeknél. Van egy lassú vezetési terület, leggyakrabban a korábbi miokardiális infarktus, elsődleges kardiomiopátia, műtét, hipertrófia és izomdegeneráció miatti hegesedés révén. A visszatérő tachycardia akkor fordul elő, amikor egy elektromos hullám áthalad a lassú vezetési zónán, lehetővé téve az elektromos áramkör újrapolarizálódását. A hullám betör a hegbe, aktiválja a kamrákat, és újra belép a lassú vezetési területre.
A monomorf kamrai tachycardia a származási helyről kapta a nevét, a leggyakoribb területek a bal kamrai traktus, a jobb kamra, az interventricularis septum és az aorta gyökér.
Polimorf kamrai tachycardia
Ez akkor fordul elő, amikor a kamrai aktivációs szekvenciák változnak. Strukturális szívbetegséggel vagy anélkül is megfigyelhető. Ha elhúzódó QT szindrómában figyelhető meg, torsade de pointes-nak nevezzük. Az okok között szerepelnek bizonyos gyógyszerek és örökletes szívhibák az ioncsatornák felépítésében és expressziójában. A leggyakoribb okok a kinidin, az eritromicin, a haloperidol.
A kamrai tachycardia és a torsade de pointes a gyógyszereken kívül is megfigyelhető, normál szívű betegeknél, akiknek azonban genetikai rendellenességeik vannak, amelyek befolyásolják az ioncsatornák teljesítményét vagy intracelluláris feldolgozását. Példák: elhúzódó QT-szindróma, rövid QT-szindróma, Brugada-szindróma, idiopátiás kamrai fibrilláció és családi katekolaminerg kamrai tachycardia.
A kamrai tachycardia második változata a felgyorsult idioventricularis ritmus, amelyet néha lassú kamrai tachycardia-nak nevezünk, egy ritmuszavar, amelynek frekvenciája 60-100 ütés/perc. Általában egy érintett ischaemiás vagy strukturális szíven fordul elő, átmeneti és ritkán jár együtt hemodinamikai instabilitással vagy összeomlással.
Okok és kockázati tényezők
A kamrai tachycardia egy ischaemiás vagy strukturális szívbetegség vagy egy elektrolit rendellenesség (hipokalémia, hypocalcaemia, hypomagnesaemia) következménye.
A következő tényezők is kiválthatják:
a) szimpatomimetikus szerek fogyasztása: koffein, kokain, metamfetamin
b) a QT komplexet meghosszabbító gyógyszerek: 1A osztályú antiaritmiás szerek, droperidol, fenotiazidok
c) reumás betegségek: szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis
d) veleszületett szívbetegség: hirtelen kamrai diszplázia, Fallot tetralógiája
e) digitalis toxicitás
f) iszkémia, gyulladás és alvási apnoe
g) mechanikai okok: szívizomdaganatok, intraventrikuláris katéterek
h) anyagcsere okai: elektrolit rendellenességek, acidémia, hipoxia, láz
i) gyulladásos okok: vírusos carditis és más myocarditis
j) elektromos myopathiák: Brugada-szindróma, kóros QT-szindróma.
jelek és tünetek
történelem
1. A kamrai aritmiára vonatkozó adatok gyűjtését követi, például:
2. a tünetek jelenléte és súlyossága
3. a tünetek jelenléte a lánya gyakorlása során
4. korábbi szívbetegségek és diagnózisok
5. az örökletes betegségekre utaló családi kórtörténet
6. tiltott kábítószerek vagy gyógyszerek közelmúltbeli használata.
A kamrai tachycardiában szenvedő betegek többségénél a szív ischaemiájára vagy a hemodinamikai instabilitásra jellemző tünetek jelentkeznek.
A fő tünetek és jelek a következők:
a. mellkasi kényelmetlenség, nehézlégzés, hányinger
b) izzadás, szívdobogás, szorongás vagy a közvetlen halál érzése
c) szinkop és preszinkop.
Szinkron
A szívritmuszavarral ellentétben a neurális közvetítéssel a hirtelen megjelenés jellemző, amely testmozgással, inkontinenciával, görcsökkel és gyors helyreállítással jár, amikor az aritmia átmeneti. A szívdobogás és a neurális mediált syncope gyakori. A jóindulatú epizódok során ezeket a szívdobogást alacsony frekvenciájú erős ütésként írják le, összehasonlítva a gyors pulzussal, amelyet akkor azonosítottak, amikor a tachycardia szinkopót vált ki. A syncope ismert vagy látszólagos szívbetegség jelenlétében súlyos ritmuszavar fennállásának feltételezését igényli.
Pre-syncope vagy szédülés
Az epizodikus szédülésben, enyhe fejfájásban vagy más preszinkopális tünetekben szenvedő betegek jóindulatú vagy önkorlátozó diagnózissal rendelkeznek.
szívdobogás
Kamrai extrasystolés betegek és tartós aritmiában szenvedők tüneti szívdobogásról számolnak be.
Fizikai vizsgálat
A tachycardia mellett a hemodinamikai instabilitás mértékét is kiemelik.
A pangásos szívelégtelenség jelei a következők:
hipotenzió, hipoxémia
nyaki vénás feszülés
tüdőödéma miatt megrázkódik.
A mentális állapot megváltoztatása a következőket tartalmazza:
szorongás, izgatottság
letargia, kóma.
Az atrioventrikuláris disszociáció jelei a következők:
a. ahol a nyaki pulzusnál szabálytalan
b) az első szívzaj változó intenzitása
c. a szisztolés vérnyomás változása ütemről ütemre.
A betegség alakulása
Monomorf kamrai tachycardia esetén a mortalitás kockázata korrelál a strukturális betegség mértékével. Az alapvető szívbetegségek, mint például az ischaemiás kardiomiopátia, dilatált kardiomiopátia, hipertrófiás kardiomiopátia, Chagas-betegség és a jobb kamrai dysplasia monomorf vagy polimorf kamrai tachycardiával társulnak, amely kamrai fibrillációvá fajul.
Ha a kamrai tachycardia hemodinamikai összeomlással jár, az újraélesztett betegek morbiditása ischaemiás encephalopathiát, akut veseelégtelenséget, átmeneti kamrai diszfunkciót, aspirációs tüdőgyulladást és traumát tartalmazhat.
Ha a kamrai tachycardia hemodinamikailag tolerálható, a tachycardia dilatált kardiomiopátiát okozhat, amely több hónapos időszak után alakul ki, és a tachycardia hatékony kontrolljával oldódik meg.
Diagnosztikai
1. Laboratóriumi vizsgálatok
2. Szérum elektrolit tesztek
a hyperkalaemia és a hypokalemia, etiológiájuktól függetlenül, fokozott kamrai ektópiával jár és befolyásolhatják a repolarizációt
súlyos hipokalcémia meghosszabbíthatja a QT intervallumot, és lehetővé teheti a polimorf kamrai tachycardia telepítését
A hypomagnesaemia klinikailag fontos lehet a szívműködésben szenvedő betegeknél a műtétet követő közvetlen időszakban.
3. Toxikológiai vizsgálatok
antiaritmiás szerek, tiltott és szabadidős szerek alkalmazása kiválthatja a kamrai aritmiát
célja a triciklikus antidepresszánsok, a káliumcsatornákat befolyásoló gyógyszerek (ciszaprid) és stimulánsok túladagolásának felderítése.
4. Pajzsmirigyfunkciós tesztek
hyperthyreosis, a magas tiroxinszint kiválthatja a kamrai aritmiát
a pajzsmirigy működésének értékelésének szükségessége az amiodaront szedő betegeknél.
5. Egyéb laboratóriumi vizsgálatok a következőket tartalmazzák:
transzaminázok és bilirubin szintek értékelése
a központi vénás oxigénszint telítettsége segít az aritmia hemodinamikai súlyosságának értékelésében
genetikai tesztelés hipertrófiás kardiomiopátia, elhúzódó QT szindróma, Brugada szindróma és katekolaminerg polimorf tachycardia miatt.
6. Képalkotó tesztek
Az elektrokardiográfia lehetővé teszi az aritmia morfológiájának, frekvenciájának és elektromos szubsztrátumának elemzését. Segít kizárni a szupraventrikuláris tachycardia vagy a pitvari aritmiákat fascicularis ramus blokkolással. A Holter monitorozással kombinálva az elektrokardiográfia elegendő adatot nyújt a kamrai tachycardia legtöbb esetének kezdeti diagnosztizálásához.
A kamrai tachycardia diagnózisát támogató elektrokardiográfiai jellemzők a következők:
atrioventrikuláris disszociáció
olvadt ütemek az aritmia megindulásakor
a QRS komplex időtartama 140 ms felett
QRS tengely 180-270 fok között.
A Holter monitorozás a szív elektromos aktivitásának rögzítése 24 órán keresztül. A hangsúly különösen a QT intervallumon és a T hullámokon van.
Az edzés elektrokardiogramja a szív fizikai gyakorlatokkal történő ismételt teszteléséből áll, amely elősegíti a megfelelő farmakológiai dózisok és speciális intervenciós stratégiák elfogadását. A futópad gyakorlatok hatékonyak az aritmiák újjáélesztésében, és lehetővé teszik a vérnyomás hatékony értékelését hipertrófiás kardiomiopátia, szinkop és más klinikai esetekben. A testmozgás tesztje érzékenyebb az elektrokardiográfiai monitorozásra.
A mellkasi radiográfia lehetővé teszi a kamrai dilatáció, a pulmonalis vénás nyomás és a mechanikai behatások - kamrai katéterek - gyors értékelését. Az echokardiográfiához való gyors hozzáféréssel a radiográfia jelentősége csökkent.
Echokardiográfia - Minden, klinikailag jelentős ektópiában szenvedő beteget teljesen echokardiográfiásan kell megvizsgálni. A teszt lehetővé teszi a kamrai működés, a falvastagság, a koszorúér proximális jellemzőinek, a daganatok és a strukturális szívbetegségek értékelését.
A szívmágneses rezonancia képalkotást a szívdaganatok és a dilatált kardiomiopátia kiemelésére használják.
Végzett eljárások
A szívkatéterezés továbbra is ellentmondásos, és általában súlyos tünetekkel küzdő betegek számára van fenntartva, olyan ritmuszavarral, amelyben a diagnózis és a kockázatértékelés nem invazív módszerekkel lehetetlen. Lehetővé teszi a szívbiopsziával a szívizom felismerését, lehetővé teszi a hemodinamikai vizsgálatokat, a koszorúér-angiográfiát, a bal kamrai képalkotást, amely megkönnyíti a kamra térképeinek elkészítését.
Az ütemezett pitvari és kamrai stimuláció hatékonyan képes reprodukálni a reentráns kamrai tachycardiát. Meg tudja azonosítani a lassú vezetőképességű területeket a jobb kamra és a septum szabad falában, amelyek a visszatérő szubsztrátumot képviselik.
A differenciáldiagnózist a következő állapotokkal végzik: pitvari és kamrai fibrilláció, pitvari flutter, torsade de pointes, supraventricularis tachycardia, hypocalcaemia, hypomagnesaemia, tüdőödéma, pangásos szívelégtelenség, akut miokardiális infarktus, kamrai extrasystoles, szindróma szindróma, Wolff-Parkinson-White, felgyorsult idioventrikuláris ritmus.
1. Akut kamrai tachycardia kezelése
Megpróbálja helyesen diagnosztizálni és átalakítani az aritmiát. Eszméletvesztéssel vagy hipotenzióval járó kamrai tachycardia olyan orvosi vészhelyzet, amely azonnali kardioverziót igényel 100-200 J energiánál kétfázisú sokk esetén.
Ha hemodinamikailag stabil, és nincs bizonyíték a koszorúér iszkémiára vagy a szívrohamra, a ritmus átalakítása kardioverzióval vagy intravénás gyógyszeres kezeléssel végezhető. Intravénás vonalat helyezünk el, és a kardioverzió előtt elektrokardiográfiásan ellenőrizzük. Ha ez nem befolyásolja a bal kamrai funkciót, amiodaront, majd lidokaint adnak. Ha az orvosi terápia nem jár sikerrel, szinkronizált elektromos kardioverziót alkalmaznak 50-200 J energiával és a beteg szedációjával.
2. Pulzusmentes kamrai tachycardia
Azonnali defibrillációval kezelik, nagy energiával, szinkronizálatlanul. A kezdeti áramütés 200 J dee, amelyet egyenlő vagy nagyobb ütés követ. Egyfázisú defibrillátor alkalmazása esetén a sokknak 360 J-nak kell lennie. Vasopresszív szereket adnak be, vénás megközelítést alkalmaznak, oxigént pótolnak és antiaritmiás szereket adnak be.
3. Instabil kamrai tachycardia
Jellemzői a létfontosságú szervek elégtelen oxigénellátásának jelei és tünetei, precordialis fájdalom, nehézlégzés, hipotenzió és károsodott tudatszint. Ezt a helyzetet szinkronizált kardioverzióval azonnal kezelik, 100 J kiindulási energiával.
4. Stabil kamrai tachycardia
Általában monomorf tachycardia jellemzi megfelelő infúzióval. Ezek a betegek nem tapasztalják a hemodinamikai instabilitás tüneteit. Amiodaronnal, prokainamiddal vagy szotalollal kezelik. A szinkronizált kardioverzió akkor javasolt, ha az orvosi terápia nem stabilizálja a ritmust. A kezdeti sokk 100 J, amelyet nagy energiák követnek.
5. Hosszú távú műtéti terápia
6. Kivételes biopszia
A fokális lipoid kardiomiopátiától másodlagos, állandó kamrai tachycardiák, az izolált fibroidok vagy a hamartromák diagnosztikai és terápiás excíziós biopsziában részesülnek.
7. Kardioverter/defibrillátor beültetése
A készüléket különösen nagy kockázatú betegeknél alkalmazzák. A stimulátorokhoz hasonlóan ezek az eszközök transzvenálisan is beültethetők. A telepítés után észleli a kóros kamrai ritmusokat, és áramütések beadásával leállítja azokat.
8. Endokardiális abláció a katéteren
Idiopátiás kamrai tachycardia (normális szív normális) esetén alkalmazzák, de kardiomiopátia jelenlétében ritmuszavar csökkentésére alkalmazható. Egyes betegeknél a perkután epicardialis abláció sikeresen alkalmazható, ha az endocardialis abláció sikertelen. A jelenlegi technikák magukban foglalják a heg 3D-s kiértékelését, az izopotenciálist vagy az aktivációs térkép elkészítését, amelyet nagy energiájú rádiófrekvenciás abláció követ.
prognózis
A prognózis az adott szívfolyamattól függően változik, de pozitív előrejelzéssel rendelkezik, ha a bal kamra működése jó. Ischaemiás kardiomiopátiában és tarthatatlan kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél a hirtelen halálozás 2 év alatt megközelíti a 30% -ot. Idiopátiás kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél a prognózis kiváló, és a fő kockázat a syncope. A patológiás QT-szindrómában, a jobb kamrai diszpláziában és a hipertrófiás kardiomiopátiában szenvedő betegeknél azonban megmaradt a bal kamrai funkció ellenére a hirtelen halál kockázata.
A kamrai tachycardia mortalitása és morbiditása általában a kamrai fibrilláció spontán degenerációja miatt következik be. E degeneráció nélkül is a kamrai tachycardia pangásos szívelégtelenséget és hemodinamikai instabilitást okozhat másodlagos halállal.