Morbi-RSA tévedés a "helyes" kódolásért
MeiЯner, Marc
Az egészségpénztár bevezetésével a GKV-ben biztosítottak járulékai a megbetegedések szerint oszlanak meg. Ez nemcsak a beteg tagokat teszi érdekesebbé az egészségbiztosítók számára, hanem ösztönzőket is teremt a betegek betegebbé tételéhez, mint ők.
Az idei év óta az egészségbiztosítások minden biztosított után egy főre jutó átalányt kapnak az egészségpénztártól. A magasabb kezelési költségek kompenzálásáért 80 betegségre a morbiditásorientált kockázatszerkezeti kompenzációból (Morbi-RSA) felárat fizetnek. Annak érdekében, hogy a kártérítési kifizetések egy biztosított felé folyhassanak, két negyedév alatt megfelelő diagnózisnak kell rendelkezésre állnia.
Tavaly év végén például az első egészségbiztosítások megpróbálták „újrafeldolgozni” biztosítottjaikat. „A törvényben előírt egészségbiztosítási képviselők megpróbálják csalogatni az orvosokat a diagnózis kijavítására. Ez téves diagnózisra vezetheti az orvosokat ”- félti dr. med. Andreas Kцhler, a törvényes egészségbiztosítási orvosok Országos Szövetségének igazgatóságának elnöke. Alsó-Szászországban például az AOK képviselői orvosukhoz látogattak praxisukban, és arra kérték őket, hogy ellenőrizzék az egyes betegek diagnózisát. Az egészségbiztosítási pénztár szerint ezt betegiratokonként tíz euróval jutalmazták. "Aggódtunk a betegek helyes kódolásáért" - hangsúlyozza Klaus Altmann, az AOK alsó-szászországi szóvivője.
Altmann elutasítja az úgynevezett upkódolás vádját, a betegek lehető legmagasabb besorolását. "A helytelen kódolás megváltozott az egyik és a másik irányban."
A Morbi-RSA terjesztéséért felelős Szövetségi Biztosítási Hivatal (BVA) elvileg elítéli ezt a megközelítést. "Az adatvédelmi törvények miatt az egészségbiztosító társaságok nem gyűjthetnek adatokat az orvosoktól a Morbi-RSA számára" - mondja Theo Eberenz, a BVA szóvivője. Mivel ahhoz, hogy az orvosokat felkérhessék bizonyos beteg akták ellenőrzésére, olyan adatokat kell gyűjteniük a betegekről, amelyekhez az egészségbiztosítási pénztáraknak a BVA véleménye szerint nem szabad hozzáférniük. Például a DAK-ot eltiltották az ilyen kezdeményezésektől a BVA diagnózisának felülvizsgálata érdekében.
A regionális egészségbiztosításokat nem a BVA felügyeli, mint az országosan működő biztosítók, hanem az illetékes állami hatóság. Alsó-Szászországban ez utóbbi nem találta jogellenesnek az AOK Alsó-Szászország megközelítését. De éppen ez a következetlen jogi felfogás a Morbi-RSA torz eloszlásához vezethet. A Morbi-RSA szempontjából releváns diagnózisok folyamatos növekedése minden egészségbiztosítónál "csak a betegség pótlékainak hígításához vezetne, és az összhatás nulla összegű játék maradna" - magyarázza dr. Thomas Grobe a Hannoveri Szociális Orvostudományi, Epidemiológiai és Egészségügyi Rendszerkutató Intézet munkatársa. "Másrészt az egészségbiztosítás vagy a régióspecifikus kényszerdiagnosztikai nyilvántartások egyenlőtlen eloszlásokhoz vezetnek, amelyeket nem a Morbi-RSA értelmében szántak."
Bajorországban ezt a helyzetet időközben arra használják, hogy nyomást gyakoroljanak a kasszára. Dr. med. Wolfgang Hoppenthaller, a Bajor Háziorvosok Szövetségének elnöke körlevélben szólítja kollégáit, hogy „jelenleg csak az AOK kódolását ellenőrizzék”. Háttér: A bajor háziorvosi szövetség csak háziorvosi szerződést írt alá az AOK-val. Ez nemcsak versenyelőnyt biztosít az AOK Bayern számára, hanem nyomást gyakorol a többi egészségbiztosítóra is a megfelelő háziorvosi szerződések megkötésére. "A kódolás nem része a bajor háziorvosi szövetséggel kötött szerződésnek" - magyarázza a tényeket Michael Leonhart, az AOK Bayern szóvivője. Ennek ellenére a szerződés magasabb fizetést ír elő a megfelelően kódolt betegek számára 2009 második negyedévétől. "Minden olyan beteg, akit jobban azonosít RSA-betegnek, több díjat hoz" - írja Hoppenthaller körlevelében kollégáinak.
Josef Hecken, a Szövetségi Biztosítási Hivatal elnöke bejelentette, hogy "azokat az adatokat, amelyekről úgy gondoljuk, hogy illegálisan szereztek be, nem fognak szerepelni a Morbi-RSA-ban". "Ily módon biztosítjuk, hogy egyetlen egészségbiztosító sem nyerhet indokolatlan előnyöket a többi biztosító társaság rovására."
Dr. rer. nat. Marc MeiЯner