Müncheni Műszaki Egyetem - PDF ingyenes letöltés
Müncheni Műszaki Egyetem Sebészeti Klinika és Poliklinika Klinikum rechts der Isar FlauBa tanulmány: A köldök mikrobiális szennyeződése kockázati tényező a posztoperatív sebfertőzések szempontjából? Maximilian Walter Maria Menacher A müncheni Műszaki Egyetem Orvostudományi Karán jóváhagyott disszertáció teljes újranyomtatása a fogorvos doktori fokozat megszerzéséhez. Elnök: A dolgozat vizsgáztatója: egyetemi-prof. Dr. E. J. Rummeny 1. apl. Prof. Dr. J. H. Kleeff 2. Univ.-Prof. Dr. H. Deppe A disszertációt 2014. december 10-én nyújtották be a Müncheni Műszaki Egyetemre, és az Orvostudományi Kar 2015. április 15-én fogadta el.
Tartalomjegyzék Táblázatok és ábrák IV. Rövidítések listája VI 1 Bevezetés. 1 1.1 A műtét utáni sebfertőzések relevanciája. 1 1.2 A posztoperatív sebfertőzések meghatározása. 1 1.3 A posztoperatív sebfertőzések kockázati tényezői. 4 1.3.1 A betegekkel kapcsolatos kockázati tényezők. 5 1.3.1.1 Kor. 5 1.3.1.2 Alultápláltság vagy alultápláltság. 5 1.3.1.3 Diabetes mellitus és hiperglikémia. 6 1.3.1.4 Dohányzás. 7 1.3.1.5. A társbetegségek és a gyógyszeres kezelés hatása. 7 1.3.1.6. Kolonizáció mikroorganizmusokkal. 8 1.3.1.7 A műtét előtti tartózkodás időtartama. 9 1.3.2 Művelettel kapcsolatos kockázati tényezők. 9 1.3.2.1 Profilaktikus antibiózis. 9 1.3.2.2 Bőrfertőtlenítés. 10 1.3.2.2.1 Az egész test preoperatív tisztítása. 10 1.3.2.2.2 Preoperatív bőrműtét a műtéti területen. 12 1.3.2.2.3 A műtét előtti bőrfertőtlenítés technikája. 13 1.3.2.3 A szennyeződés mértéke a működési területen. 14 1.4 Az emberi bőr. 15 1.4.1 Az emberi bőr mikroflórája. 15 I.
1.4.2 Rezidens csíraflóra. 15 1.4.3 Átmeneti csíraflóra. 17 1.4.4 A fertőzés forrásai és a kórokozók spektruma a műtét során. 18 1.4.4.1 A fertőzés forrásai és útjai. 18 1.4.4.2 Endogén források. 18 1.4.4.3 Exogén források. 19 1.4.4.4 Sebfertőzések hasi műtétben. 19 1.4.5 A köldök, mint csíra tározó a bőrben. 21 1.5 A vizsgálat céljai. 22 2 Anyag és módszerek. 24 2.1 Betegcsoport. . 24 2.2 Felvételi és kizárási kritériumok. 24 2.3 A vizsgálat időtartama. 26 2.4 Tanulmányterv. 26 2.5 Műtét utáni szövődmények. 28 2.6 Statisztika. 28 3 eredmény. 29 3.1 Leíró elemzés. 29 3.1.1 Demográfiai tényezők. 29 3.1.2 Preoperatív jellemzők. . 30 3.1.3 Művelettel kapcsolatos adatok. 34 3.1.3.1 A fekvőbeteg-tartózkodás műtét előtti és utáni időtartama. 34 3.1.3.2 Antibiózis a művelet alatt és után. 35 3.1.3.3 A műtét típusai és a szövettani diagnózisok. 36 3.1.3.4 Postoperatív szövődmények. 38 3.2 A kapott csíra spektrumok elemzése. 39 II
3.2.1 Köldökflóra és posztoperatív sebfertőzés. 40 3.2.2 Antiszeptikus csíra csökkentés. 42 4 Megbeszélés. 46 4.1 Megjegyzések a leíró elemzésből. 47 4.1.1 Szövettan és posztoperatív sebfertőzések. 47 4.1.2 ASA pontszám és posztoperatív sebfertőzés. 48 4.1.3 Preoperatív antibiózis és sebfertőzések. 49 4.2 Csírák, amelyek sebfertőzést váltanak ki. 49 4.3 A fertőzés eredete. 52 4.4 A preoperatív antiszepszis hatékonysága. 52 4.5 A preoperatív bőrfertőtlenítés hatékonyságának növelése. 53 4.5.1 Preoperatív zuhanyozás klórhexidinnel. 54 4.5.2 Az antiszeptikum hatása a preoperatív fertőtlenítés során. 55 4.5.3 A fertőtlenítési technológia hatása. 56 4.6 A vizsgálat és a kilátások kritikus vizsgálata. 57 5 Összegzés. 59 6 Irodalomjegyzék. 61 III
3.5. Ábra A posztoperatív szövődmények Dindo és Clavien osztályozása (N = 57). 3.6. Táblázat: A köldöktől izolált csírák a preoperatív antiszeptikus mosás előtt és után, valamint a fertőzött sebben azonosított csírák. 41 3.7. Táblázat a köldök rezidens bőrcsírái a műtéti terület antiszeptikus tisztítása előtt és után. 42 3.8. Táblázat: Átmeneti bőrcsíkok a köldöktől a műtéti terület antiszeptikus tisztítása előtt és után. 45 V
Rövidítések listája ASA-Score Amerikai Aneszteziológusok Társasága BMI Body-Mass-Index C. Corynebacterium CDC Betegség-ellenőrzési és -megelőzési központok CI konfidencia intervallum EV Egyetértési nyilatkozat FlauBa Flora a köldökgombtól KISS Kórház Infekció Felügyeleti Rendszer KNS Coagulase-negatív Staphylococci NRI Táplálkozási-Kockázati -Index VAGY odds arány POT műtét utáni nap S. Staphylococcus SD Standard eltérés WHO Egészségügyi Világszervezet VI
1. Bevezetés egy másik műtét során, látható histopatológiai vagy radiológiai vizsgálat során. 4. A kezelőorvos diagnózisa. 1.3 A posztoperatív sebfertőzések kockázati tényezői Számos olyan kutatási erőfeszítés már megfejtette azokat a kockázati tényezőket, amelyek elősegíthetik a posztoperatív sebfertőzések előfordulását. Ebben az összefüggésben meg kell említeni a CDC irányelveit. Ez több kockázati tényezőt sorol fel, amelyek magának a betegnek vagy a perioperatív folyamatnak tulajdoníthatók (lásd 1.1. Táblázat) (Mangram et al. 1999). 1.1. Táblázat: Kockázati tényezők a CDC irányelvek szerint (Mangram és mtsai. 1999) A területet hagyja a helyén Drenázs Sebészeti technika - Nem megfelelő vérzéscsillapítás - Helytelen sebzárás - Szöveti trauma 4
1. Bevezetés Shinkawa et al. szignifikáns kapcsolat a csökkent NRI (általában 150 mg/dl és a zsigeri műtét között) még a nem cukorbetegeknél is megnövekedett sebfertőzés-kockázathoz vezet. Ambiru és munkatársai, valamint McConell és munkatársai egyaránt be tudták mutatni, hogy a fertőzés kockázata rosszul kontrollált vércukorszint mellett nő jelentősen (lásd az 1.2. táblázatot) (Ambiru et al. 2008, McConnell et al. 2009). A megnövekedett kockázatra való tekintettel a hemoglobin A1c szintjének 7% alá történő csökkentése ajánlott preoperatív megelőző intézkedésként (Dronge et al. 2006)
1. A bevezetés alkalmatlan, míg a posztoperatív fertőzés elkerülésére a legjobb idő a bemetszést megelőző első két órán belül van (Classen et al. 1992). Ez biztosítja az antibiotikum maximális szöveti koncentrációját a metszés időpontjában. Az antibiotikumok további intraoperatív beadása hosszú eljárások során hasznos lehet a koncentráció fenntartása érdekében. Az allergia vagy a rezisztencia elkerülése érdekében az elv mindig érvényes az antibiotikum-profilaxis lehető legrövidebb tartására (Hachenberg et al. 2010). 1.4. Táblázat: Az antibiozis ideje és a fertőzés aránya közötti összefüggés (Classen és mtsai. 1992) Az antibiozis ideje A sebfertőzési arány% OR (95% CI) 2-24 órával a bemetszés (4 = 4 óra) vagy gennyes gyulladás előtt. Ide tartozik például a peritonitis vagy a tályog helyrehozása (Culver és mtsai 1991, Wacha 2007). 14-én
1. Bevezetés A helyi növényvilág mikrobái kis telepekben élnek a kanos réteg felszínén és az epidermisz legkülső rétegeiben (Roth és James 1988). A legtöbb csíra a faggyúmirigyek csatornáiban és a szőrtüszőkben található (Hadaway 2003, Fritsch 2009). Az egészséges bőr és a rezidens baktériumflóra ép rendszere szolgál az első védelmi rendszerként az idegen baktériumok ellen. A helyi flórában található mikrobák képesek enzimeket vagy úgynevezett bakteriocinokat képezni, amelyek megakadályozzák a bőr kórokozó vagy fakultatív patogén csírákkal való gyarmatosítását anélkül, hogy károsítanák saját növekedésüket (Roth és James 1988). Mindig figyelembe kell venni, hogy a test bármely részéből származó baktériumok spektrumának mennyisége és minősége nem használható az egész testet reprezentatív módon. Ez mind a bőr intra-individuális különbségeivel magyarázható - például a nedvesség tekintetében -, mind pedig a csírakultúra megszerzéséhez használt heterogén vizsgálati módszerekkel (Bibel és Lovell 1976, Roth és James 1988, Hadaway 2003). Az 1.5. Táblázat célja a bőrön gyakran előforduló baktériumcsoportok és néhány képviselőjük bemutatása. 16.
1. Bevezetés 1.5. Táblázat Az emberekben élő bőrflóra csírái több tanulmányból összegezve: (Meyer-Rohn 1966, Roth és James 1988, Hadaway 2003, Fritsch 2009) A bőrön gyakran előforduló képviselők Staphylococcusok (S.) Coagulase-negatív Coagulase-pozitív Micrococci (M.) Corynebacteria (C.) Propionibacteria (P.) Brevibacterium és Dermabacter Mycoflora S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus, S. capitis, S. aureus, M. luteus, M. varians, C. minutissimum, P. acnes, P. granulosum, P. avidum Malassezia furfur 1.4.3 Átmeneti csíraflóra Az átmeneti csíraflóra olyan mikroorganizmusokra vonatkozik, amelyek csak rövid ideig tudnak a bőrön tapadni és néhány nap vagy hét után újra eltűnnek. A lakó flórával szemben a csíra spektruma sokkal ritkább és heterogénebb. A nem patogén mellett patogén kórokozók is megjelennek. Ide tartoznak többek között streptococcusok vagy enterococcusok. A gyakran kórházi csíraként emlegetett Staphylococcus aureus megtalálható a nasopharynxben vagy néhány ember kezén. Ott hosszú ideig fennmaradhat következmények nélkül, vagy kórházi fertőzést is kiválthat (Roth és James 1988, Fritsch 2009). 17-én
1. Bevezető bőr a seb területén. Gyakran használják a Braunoderm oldatot (100 g 50 g 2-propanolt és 1 g polividon-jód komplexet tartalmaz). Jelen empirikus vizsgálat részeként most meg kell vizsgálni ennek a tisztításnak a hatékonyságát. Pontosabban felmerül a kérdés, hogy a seb területének preoperatív fertőtlenítése a laparotomikus beavatkozások során valóban megöli-e az összes potenciálisan káros bőrcsírát. Ezenkívül meg kell határozni, hogy a meg nem ölett bőrcsíkok okozhatnak-e sebfertőzést. E tanulmány középpontjában a köldök csíráinak elemzése áll, mivel ez topográfiailag nagyon közel van a műtéti területhez, és nagyszámú csírát tartalmaz (Hulcr et al. 2012). Ezenkívül jelentősége a posztoperatív sebfertőzés szempontjából a mai napig nagyrészt felderítetlen maradt. A tanulmány mögöttes hipotézise tehát az, hogy a műtéti területen található antiszeptikus fertőtlenítés nem feltétlenül veszi kellőképpen figyelembe a köldöket (Talmor és Barie 2011), ami azt jelenti, hogy nem hatékony, és a sebfertőzés kockázati tényezője lehet (Fry 2011). 23.
2. Anyag és módszerek 2 Anyag és módszerek 2.1 Betegcsoport A beteg prospektusának vizsgálatát a müncheni Universitätsklinik rechts der Isar Sebészeti Klinikáján és Poliklinikáján végezték. Jelen tanulmányhoz néhány felvételi és kizárási kritériumot határoztak meg, amelyek elsősorban a művelet típusához kapcsolódnak. 2.2 Bevonási és kizárási kritériumok A klinikai vizsgálatban csak olyan résztvevőket vontak be, akiket hosszanti vagy keresztirányú laparotómiával (> 15 cm) kezdtek át, és ezek tiszta, tiszta vagy szennyezett beavatkozások voltak. Egy másik alkalmassági kritérium az volt, hogy a beteg legalább 18 éves, és ugyanakkor képes függetlenül olvasni, megérteni és aláírni a beteg adatait és a megalapozott beleegyezését (EV). A revíziós beavatkozásokat (relaparotomiák) és a kisebb hasi beavatkozásokat, azaz azokat a műveleteket, amelyekben kifejezetten nem volt tervezve hossz- vagy keresztmetszet (> 15 cm), kizártuk a vizsgálatban való részvételből. Azok a betegek, akiknek úgynevezett piszkos beavatkozásaik voltak, szintén nem kerültek be a vizsgálatba. A 2.1. Táblázat összefoglalja az összes felvételi és kizárási kritériumot