Myasthenia gravis, kezelések és remissziók - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
A myasthenia gravis (MG) a neuromuszkuláris csomópont autoimmun betegsége, amely elsősorban a fiatal nőket és az időseket érinti, és amelynek előfordulása növekszik. Gyakori a változó súlyosságú hullámzó oculofacio-bulbar parézis. Jellemzőek a remissziók és az exacerbációk. A betegséget az auto-antitestek okozzák, amelyek acetilkolin-receptorok vagy ritkábban egy adott izom-kináz ellen irányulnak. A terápiás cél, különösen megfigyelési vizsgálatok alapján, a remisszió célja, amelyet a kezelőorvos és a szakközpont folyamatos együttműködésével, tüneti gyógyszerek (antikolinészteráz gyógyszerek) és immunmodulátorok/szuppresszorok (prednizon és azatioprin) kombinációjával érnek el, akár más alternatív kezelések.
Bevezetés
A myasthenia gravis (MG) az autoimmun betegségek prototípusa. A thymomával vagy a thymás hiperpláziával való összefüggését a múlt század első harmadában hozták létre, és az első kezelést Mary Walker javasolta 1935-ben; ez a prosztigmin, amely egy antikolinészteráz gyógyszer. Az autoimmun etiológia hipotézisét 1960-ban tették fel, kortikoszteroid terápia bevezetésével, majd egy 1967-től származó immunszuppresszánssal, azatioprinnal. Az 1970-es években a posztszinaptikus membránon elhelyezkedő acetilkolin-receptorok (RACh), valamint az RACh (anti-RACh) elleni autoantitestek számának csökkenését azonosították az MG-betegek szérumában. Ezek átkerülnek a miaszténikus fenotípust reprodukáló állatokba, megerősítve ezzel az autoimmun hipotézist. A plazma cseréje, majd az emberi immunglobulin infúzió az MG súlyos formáinak választott kezelési módja.
Érdekesnek tűnt számunkra a betegségre vonatkozó új tények hangsúlyozása: 1) a motoros lemezek kialakulásához vezető mechanizmusok, valamint a motoneuron-izomrost kölcsönhatások jobb megértése volt az oka annak, hogy felfedezték a csomópont fontos molekuláit. neuromuszkuláris, beleértve az izomspecifikus kinázt (MuSK az izomspecifikus kináz számára) és a csomópont expresszióját és működését szabályozó gének által kódolt fehérjéket; 2) a kezelési rend frissítése; 3) a konzultációk központosítása az MG-betegek számára lehetővé teszi a nyomon követés jobb meghatározását és a remisszió elérését, de gyakorlatilag ezt a terápiás célt nehéz elérni a kezelőorvos aktív részvétele nélkül.
Új partnerek a neuromuszkuláris csomópontban
Az MG-ben az összes forma együttvéve a betegek több mint 80% -ában alakulnak ki anti-RACh autoantitestek, de azok között, akiknek nincs, körülbelül 40% -uk rendelkezik anti-MuSK antitestekkel. Az anti-MuSK antitesttel rendelkező MG-betegek az anti-RACh autoantitestekkel szemben különböznek a kezelésekkel szembeni relatív rezisztenciájuktól (lásd alább). A MuSK veleszületett miaszténikus szindrómákban (MCS) is részt vesz.
Az SMC-k a neuromuszkuláris csomópont genetikai rendellenességei, amelyek leggyakrabban az újszülött korában jelentkeznek, és izomgyengeséghez és fáradtsághoz vezetnek. Eddig három típusú SMC-t jellemeztek: 2
1) posztszinaptikus SMC-k, amelyek a leggyakoribbak, a RACh hiányát kiváltó mutációk, valamint a rapsyne (nélkülözhetetlen fehérje az RACh átcsoportosítására az izomhártyában, a neuromuszkuláris csatlakozás posztszinaptikus részében) és az SCN4A nátriumcsatorna mutációi miatt; 2) szinaptikus SMC-k acetilkolin-észterázhiánnyal; 3) preszinaptikus SMC-k, ritkábban, elsősorban a kolin-acetil-transzferáz gén mutációi miatt. Azonban a közelmúltban a MuSK-t kódoló gén mutációjához kapcsolódó formákat jellemeztek, amelyek ptosissal és a végtagok proximális gyengeségével járó parézist okoztak. 3 Végül meg kell jegyezni, hogy még mindig vannak olyan betegek, akiknek MG-je anti-RACh antitest és anti-MuSK antitest nélkül, és SMC-ben szenvedő betegek elismert mutáció nélkül; ezért továbbra is várható előrelépés a neuromuszkuláris csomópont betegségei terén.
A myasthenia gravis klinikai megnyilvánulásai
Az MG pleomorf (1. ábra), és jellemzője: 1) fáradtság; 2) az önkéntes izmok egy részének vagy mindegyikének izomgyengesége; 3) egyéb neurológiai hiányosságok hiánya és 4) a tünetek javulása antikolinészteráz gyógyszerekkel. A diagnózis elemei: alattomos vagy hirtelen megjelenő; a rendellenességek ingadozása a nap folyamán és a hetek szerint; súlyosbodik ismételt vagy hosszan tartó testmozgás, de hő, pszichés stressz, interakciós vírusfertőzések és menstruációs periódusok esetén is. Az erős fénynek való kitettség szintén ronthatja a szem jeleit; az evolúció a terhesség alatt változó.
Az okulomotoros izmok diplopiában megnyilvánuló részvétele az esetek többségében megfigyelhető. Egyéb koponya beidegződési izmok is érintettek lehetnek: arc, rágó, nyelvi, garat, gége. A bulbar érintettség túlsúlya figyelhető meg az MuG-ellenes antitestekkel rendelkező MG-formákban. 4-6 Az esetek körülbelül 20% -ában a paresis kezdetben a végtagokat érinti. Ezután a proximális izmokon van túlsúlyban. A nehézlégzés avató megnyilvánulása is lehet. Mindig fennáll a progresszív formák lehetősége, ahol a gyengeség hajlamos a diplópiától az arckárosodásig, majd a bulbar, végül a csonka, majd a végtagokig. Ha a légzési roham szellőztetést igényel, akkor azt mondják, hogy a páciensnek "miaszténikus krízise" van. 7
Klasszikusan a szem myasthenia gravisát (OMG), a szem külső izomzatának kizárólagos bevonásával, megkülönböztetjük az generalizált MG-től. De az esetek többségében a betegség okulomotoros szekunder generalizációval való érintettséggel nyilvánul meg; az esetek csak 10-15% -a marad lokalizált (OMG).
A spontán evolúció változó. Az első jelek elszigeteltek maradhatnak, különösen a szem jelei. Gyakran az MG súlyosbodik a rohamokban, és új tünetekkel gazdagodik, amelyek néhány hónapon belül általános gyengeséghez vezetnek. Más esetekben a tanfolyam többé-kevésbé teljes remisszióval tarkított és nagyon változó időtartamú, amely néhány hónaptól néhány évig terjedhet. Az MG általában az első öt évben éri el maximális súlyosságát. Az MG beteget a légzési elégtelenség epizódjai fenyegetik, amelyek gyakran kiszámíthatatlanok.
Az Osserman-osztályozást általában az Amerikai Myasthenia Gravis Alapítvány (MGFA) 8 osztályozási rendszere váltja fel, amely előírja: 1) klinikai osztályozást (I. osztály: tiszta szemkárosodás; II-IV. Osztály: különálló izomgyengeségek, mérsékelt, súlyos és V. osztályú intubációt vagy mechanikus lélegeztetést) azonos fenotípusú betegek alcsoportjainak azonosítására használják; nem használják az evolúció megítélésére; 2) amint a kezelés megkezdődik, a kvantitatív MG pontszámot alkalmazzák, amely lehetővé teszi a motoros pontszám megállapítását, és 3) az MGFA posztintervenciós státuszt, amely meghatározza a remissziókat, valamint a javulás vagy a romlás részleteit. Bár a definíciók egyértelműek, némi felhasználási szokást és rendszeres ellenőrzést igényel.