Nefrológia és általános orvoslás
Nefrológia és általános orvoslás Dr. J. GABRIEL a CHOISY klinikai nefrológusa Pr J. HELENE-PELAGE 2015. március
Az MRC kulcsfontosságú adatai Az általános populációban elérhető epidemiológiai vizsgálatok értékelik azoknak a felnőtteknek a előfordulását, akiknél a vizelet albumin/kreatinin aránya> 3 mg/mmol vagy a GFR 30 kg/m² 10% -nál. Nefrotoxikus gyógyszerek Alacsony születési súlyú (20 éves), jelenleg inzulinon a jobb szem és a retinopathia a bal oldalon Hipertóniás, multivaszkuláris: már 3 stroke-ja volt következményes görcsökkel. Utolsó stroke 2001-ben (kreatinin 230 µmol/l) Nincs motorhiánya, de enyhe beszédzavarai vannak. Lánya memóriaproblémákról számol be, de zavartság az általános állapot jól megmaradt A vizsgálat az alsó végtagok ödémáját állapítja meg, de a bal szívelégtelenségnek nincsenek jelei, a tüdőbázisok szabadok. Az eredmények 468 µmol/l kreatininszintet mutatnak Nefrológia az általános orvoslásban 2015 17
Biológiai értékelés Vese ultrahang: 2 kicsi vese Hb 9,2 gr/dl VGM 88 TCMH 31 Karbamid: 23 mmol/l Kalémia: 5,3 mmol/l CO2 23 mmol/l Albuminemia: 38 g/l Kalcémia: 2, 2 mmol/l Foszforémia: 1,8 mmol/l Nefrológia az általános orvoslásban 2015 18
MI KIVÁLASZTANI A nefrológiát az általános orvoslásban 2015
Ez krónikus vesehiba? Nefrológia az általános orvoslásban 2015 20
Számok! Krónikus veseelégtelenségről van szó? Igen: A magas kreatininszintű kis vesék története ultrahangon Nephrology az általános orvoslásban 2015 21
LEHETSÉGES OKA (I) A VESZÉLY ELMULADÁSÁNAK? Nefrológia az általános orvoslásban 2015 22
Etiológiák A veseelégtelenség lehetséges oka (i)? Cukorbetegség: Igen: Korábbi cukorbetegség, retinopátia Nephroangiosclerosis: Igen: Hipertónia, Ischaemiás életkor: Valószínű: poli-vaszkuláris nephrológia az általános orvoslásban 2015 23
Kérdés? A veseelégtelenség lehetséges oka (i)? Meg kell vizsgálnunk az iszkémiás aspektust? Vese arteriográfia? Nefrológia az általános orvostudományban 2015 24
Számok ! A veseartéria szűkületének korrekciójában mutatkozó hatástalansági kritériumok: és/vagy a veseméret 0,8 M CHONCHOL Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1; 172-181 Nephrology in General Medicine 2015 25
Támogatott? Vese funkció? Cockcroft 9,8 ml/perc MDRD: 10 ml/perc Nephrology in General Medicine 2015 26
Menedzsment Vese funkció? Cockcroft 9,8 ml/perc Határértékek: A kreatininhez kapcsolódik Változik: izomtömeg (nőknél kevesebb, időseknél csökken), táplálékfelvétel Alultápláltság, ödéma, izomsorvadás Fokozott bilirubin Tubuláris szekréció: 10-20% -kal fontosabb veseelégtelenségben Zavaró gyógyszerek a kreatinin eliminációjával: cimetidin, szulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim *) Összekapcsolva a képlettel: svéd populáció, férfiak, életkor?, elhízott? Egyéb formulák: MDRD (diéta módosítása vesebetegségekben) CKD Epi nephrology in General Medicine 2015 27
Támogatja a támogatást? A dialízis indikációja? Sürgős, rövid és középtávra tervezett, nem, ellenjavallt (életkor, általános állapot) Nefrológia az általános orvoslásban 2015 28
Kérdések szakembereknek Milyen kritériumok vannak a peritoneális dialízis és a hemodialízis közötti választás szempontjából? Mennyibe kerül a dialízis? Nefrológia az általános orvoslásban 2015
Dialízis A dialízis kezdete: DOQUI: C glom 13 Nephrology in general medicine 2015 37
A gyakorlatban EPO Először nefrológiára, hematológiára vagy belgyógyászatra szakosodott kórházi orvosnak kell előírnia. A megújítási recepteket városi orvos írhatja fel, de minden megújítási receptet be kell mutatni a gyógyszerésznek, a kezdeti, 1 évig érvényes kórházi rendelettel együtt. Ez egyben kivételes gyógyszer is: a vényt egy adott modell receptjén írják fel, hogy visszatérítést kapjanak. Nefrológia az általános orvoslásban 2015 38
Nefrológia az általános orvoslásban 2015 39
1. evolúció Konzultáció nyomon követése: az EPO Target Hb bevezetése? 9,5-11,5 A hemoglobin normalizálódása a mortalitás növekedésével jár (különösen a stroke és az infarktus) CHOIR Singh AK et al. N Engl J Med. 2006; 355: 2085-2098. CREATE Drueke TB és mtsai. N Engl J Med. 2006; 355: 2071-2084 TREAT Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY és mtsai. Az alfa darbepoetin vizsgálata 2-es típusú cukorbetegségben és krónikus vesebetegségben. N Engl J Med 2009; 361: Nephrology in General Medicine 2015 40
1. evolúció Utánkövetés konzultáció útján: Az EPO Creation bevezetése FAV antihipertenzív kezelés Védelem a hepatitis B ellen Az acidózis elleni küzdelem Lasilix * 250 mg/d Kalcium, Kayexalate * Diéta? Nefrológia az általános orvoslásban 2015 41
A gyakorlatban a kálium-kálium-kazeexalát fenyegetése *: milyen dózisban kell elkezdeni? Monitorozás, milyen sebességgel a káliumszint? A dózisok adaptálása érdekében a Nephrology az általános orvoslásban 2015 42
Nefrológiai kezelés idős embernél Időskorúak törékenysége A végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának kockázata alacsonyabb, mint a fiatalabb betegeknél: 35% stabil Jelentős kardiovaszkuláris mortalitás Csökkenti a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást Csökkentse a vérnyomást, ha túl magas (150/90?) Óvatos receptek A kognitív rendellenességek kezelését és a fizikai aktivitás fenntartását elősegítő intézkedések Diéta olyan idősek számára, akik már gyakran csökkentették a fehérje és só bevitelét A többszörösen telítetlen zsírsavak hozzájárulása Nefrológia az általános orvoslásban 2015 43