Nem cukorbeteg hipoglikémia diagnosztizálása és kezelése - Swiss Medical Review
összefoglaló
A szerves vagy nem diabéteszes hipoglikémia (HND) ritka entitás, amikor megerősítést nyer, és gyakran összekeverik a vércukorszint csökkenésével (3 és 4 mmol/l között), ami sokkal gyakoribb. Az NHD-t a Whipple triádja határozza meg (plazma glükóz
Bevezetés
A glükóz az agy fő energia-szubsztrátja (600 kcal/nap = 150 g szénhidrát), amely szükséges a megfelelő működéséhez és túléléséhez. Az agyi glikogénkészletek nagyon alacsonyak, ezért a plazma minimális glükózkoncentrációjának állandó fenntartását igénylik. Ez a fenntartás számos hormon, köztük az inzulin és a glükagon hatása, a táplálékfelvétel és a tartalékok (glikogenolízis és glükoneogenezis) hatásának eredménye az éhezés időszakában. A vércukorszint tartós csökkentése a vércukorszintet szabályozó hormonok egyensúlyhiányára utalhat (azaz az éhomi hiperinzulinizmus inzulinómában) vagy a kompenzációs neuro-humorális mechanizmusok megváltoztatására (azaz a hypocorticismus a mellékvese elégtelenségében).
A cikk célja a szerves hipoglikémia meghatározása, annak fiziopatológiai alapjainak felidézése és diagnosztikai megközelítés javaslata, amely lehetővé teszi annak gyakori okainak kizárását és ritka etiológiájának felkutatását jól meghatározott esetekben.
A HND meghatározása és az ellenszabályozó mechanizmusok fiziológiája
Történelmileg a hipoglikémiát a harmincas években Allen O. Whipple, a hasnyálmirigy-műtét úttörője határozta meg, mint a vénás vércukorszint kóros csökkenését, a neuroglikopéniás tünetek jelenlétét és azok eltűnését a cukor bevitelével. Ez az úgynevezett "Whipple" triád ma is meghatározza a szerves vagy nem diabéteszes hipoglikémiát (HND). A hipoglikémia küszöbértéke egyénenként változik, ezért vitatott. Jelenleg azonban a vénás glikémiás küszöböt 2,8-3 mmol/l között alkalmazzák, 2,8 mmol az a glikémiás határ, amelynél egészséges önkénteseknél neuroglikopén tünetek jelentkeznek. 1.2
Hasznosnak tűnik emlékezni arra is, hogy a cukorbetegeknél a hipoglikémiát az ADA (American Diabetes Association) 3,9 mmol/l alatti kapilláris vércukor-értékkel határozza meg, a válasz megváltozása miatt.
A nem diabéteszes hipoglikémia vizsgálatában csak a plazma glükózértéke megbízható: a kapilláris glükométerek alacsony értékeknél gyakran pontatlanok. Fiziológiai szempontból a vércukorszint csökkentése egészséges egyéneknél szabályozási ellenes választ eredményez a minimális plazma vércukorszint fenntartása érdekében. Valóban, amikor a vércukorszint eléri a 4,5 mmol/l-t, az inzulin szekréciója gátolt, ami lelassítja a glükóz perifériás felhasználását, és felemeli a fékt a máj glükoneogenezisében. 3 Ezt követi az ellenszabályozó hormonok szekréciója, amelyek közül a legfontosabb a glükagon, amelyet a hasnyálmirigy alfa-sejtjei termelnek, serkentik a máj glükóztermelését a glikogenolízissel. A növekedési hormon és a kortizol 3-3,5 mmol-ot elérő vércukorszintnél választódik ki, és főleg hosszan tartó éhgyomorra van szükség, amikor a glikogénkészletek kimerültek.
Az autonóm idegrendszer aktiválása felelős a neuro-vegetatív tünetekért, amelyek általában a neuroglikopéniás tünetek előtt jelentkeznek (1. ábra). Klinikailag gyakran nehéz megkülönböztetni ezt a kétféle tünetet, amelyek ráadásul nem túl specifikusak. Az amnézia vagy zavartság jelenléte azonban jelzi az agyi szorongást és a neuroglycopenia jeleit.
ACTH: adrenokortikotrofin; TIA: átmeneti iszkémiás roham; ANS: autonóm idegrendszer.
A HDN etiológiái és a diagnosztikai megközelítés (1. táblázat és 2. ábra)
A szerves vagy nem diabéteszes hipoglikémia (HND) etiológiája és osztályozása
(A 17. hivatkozásból adaptálva).
NICT: nem szigeti sejtdaganat; NGP: neuroglikopéniák; NV: neuro-vegetatív; FÉRFI: többszörös endokrin neoplázia.
A HND klinikai gyanúja esetén először meg kell különböztetni a "beteg" egyént a látszólag "egészséges" egyedtől. Ez a megkülönböztetés szükséges a diagnosztikai folyamat orientálásához. 4
Mérgező anyagok, például alkohol (HND glikogén-kimerüléssel vagy glikogenolízis gátlásával) vagy gyógyszerek szedését fogják keresni a történelem során. A 448 publikáció 5 szisztematikus áttekintése 5 164 hipoglikémiához kapcsolódó gyógyszert azonosított, kivéve az antidiabetikus kezeléseket, amelyek közül a leggyakrabban a kinolonokat, a pentamidint, a kinint, a béta-blokkolókat és az átalakító enzim inhibitorokat (ACE) említik. Meg kell azonban jegyezni, hogy az asszociációkra vonatkozó bizonyítékok közepes vagy rossz minőségűek, és egyetlen gyógyszer oka csak ritkán fogadható el, kivéve a cukorbeteg betegek speciális kezeléseit (inzulin, szulfonil-karbamid vagy glinid). Az értékelést ezután ki kell egészíteni egy klinikai és biológiai vizsgálattal, amely szervkárosodást (vese-, máj- vagy szívelégtelenség), szepszist, alultápláltságot vagy akár mellékvese- vagy hormonelégtelenséget keres.
A "beteg" egyénnél a HND vagy a vércukorcsökkenés (a kapilláris vércukorszint 3-4 mmol/l között van) szinte mindig multifaktoriális eredetű, és úgy tűnik, mint az idős, 2-es típusú cukorbetegeknél. rossz prognózis a megnövekedett mortalitással. 6.7 A megerősített NHD előfordulási gyakorisága alacsony (becslések szerint 36/10 000 felvétel), 8 de a vércukorszint-csökkentés sokkal gyakoribb és ritkán igényel további vizsgálatot. A kezelés elegendő és frakcionált glükózbevitelen és az esetleges patológiák korrekcióján alapul.