Nem tuberkulózus mikobaktériumok által okozott tüdőfertőzések - Swiss Medical Review
összefoglaló
A nem tuberkulózisos mikobaktériumok fertőzésének diagnózisai, amelyek leggyakrabban a tüdőt érintik, fokozódnak. A sok ismert faj közül csak néhánynak van jelentős patogenitása. A betegek szennyeződése, immunkompetens vagy immunhiányos, tüdő patológiával vagy anélkül, a környezetből következik be. A standardizált kritériumokon alapuló diagnózis klinikai megnyilvánulásokon, radiológián és pozitív mikrobiológiai teszteken alapul, előnyösen többször (lassan növekvő tenyészetek és polimeráz láncreakció). Számos jellegzetes táblázat található, amelyek különösen hasonlítanak a tuberkulózisra, vagy kombinálják a csomókat és a bronchiectasist. A kezelés számos antibiotikumot kombinál, nagyon hosszú (néha több mint egy év) és nem mindig sikeres.
Bevezetés
A téma iránti érdeklődést több folyóirat publikálása bizonyítja az elmúlt öt évben. 1,4,6-10
A tüdőbetegségek mellett az NCD-k felelősek a bőr- és lágyrészfertőzésekért, a nyirokcsomó-gyulladásokért, és súlyos immunhiányos betegeknél a disszeminált betegségért.
Járványtan
Az NTM-ek mindenütt megtalálható környezeti baktériumok, amelyek megtalálhatók a vízben és a talajban. Ezek eredendően ellenállnak a klórnak és más biocidoknak. Számos faj képes túlélni az 50 ° C feletti hőmérsékletet. Az aeroszolozás után a tüdőbe jut. Az NCD-k emberről emberre történő átterjedését, illetve az állatok és az emberek közötti átvitelt soha nem bizonyították. A bőrszenzibilizációs tesztek és a szerológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy az NCD fertőzések gyakoriak, de klinikailag ritkán fejeződnek ki.
Mivel az NCD-k által okozott betegségeket nem kell jelenteni a közegészségügyi hatóságoknak, az epidemiológiai ismeretek nagy része esetsorokból és laboratóriumi adatbázisokból származó extrapolációkon alapul. Azok a régiók szerint változnak, ahol a vizsgálatokat elvégezték. Az Egyesült Államokban 1999-ben a populáció 16,6% -ánál figyelték meg a Mycobacterium intracellulare iránti érzékenységet. 11 Ebben az országban a leggyakoribb izolátumok a Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) komplex, amelyet a gyorsan növekvő mycobacteriumok és a Mycobacterium kansasii követnek. A legtöbb iparosodott országban az NCD tüdőbetegségek előfordulási gyakorisága 1 és 1,8 eset között mozog 100 000 emberre. 4 Franciaországban a HIV-negatív emberek körében a közelmúltban az NCD-k előfordulását 100 000 lakosra vetítve 0,73 esetre becsülték, az első három helyen MAC, Mycobacterium xenopi és M. kansasii szerepelt. 12.
Mikrobiológia
Az NTM-ek hagyományos osztályozása pigmenttermelésükön és növekedési ütemükön alapul. Megkülönböztetünk tehát lassan növekvő mikobaktériumokat (Runyon szerint I-III csoportok) és gyorsan növekvő mikobaktériumokat (IV. Csoport) (1. táblázat). Lassan növő NTM-ek esetében, például M. tuberculosis esetében a folyékony táptalajban történő tenyésztés általában egy-három hét alatt lehetővé teszi a kimutatást, míg a szilárd táptalajban történő tenyésztés lehetővé teszi a morfológia, a fajok megkülönböztetésének, a sokszorosításának és a félkvantifikációnak a vizsgálatát. három-nyolc hét múlva pozitív. A gyorsan növekvő NCD-k napokon belül kimutathatók. A fajok jellemzése és az antibiotogram megszerzése több további hét tenyésztést igényel.
Tüdőfertőzésekben részt vevő nem tuberkulózisos mikobaktériumok
A molekuláris technikák alkalmazása forradalmasította a mikobaktériumok diagnosztikai megközelítését. A polimeráz láncreakció közvetlenül végezhető klinikai mintákon, lehetővé téve a M. tuberculosis megkülönböztetését az atipikus mikobaktériumoktól. Ennek a tesztnek azonban csak akkor van érdekes érzékenysége, ha a közvetlen teszt pozitív. A kultúra továbbra is az aranystandard. A baktériumok DNS-szekvenálása a fajok azonosítására a baktériumok kultúrában történő növesztése után gyorsan elérhető, és felváltotta a fenotípusos azonosítási technikákat.
A vékonyréteg-kromatográfiát és a nagy teljesítményű folyadék-kromatográfiát már régóta használják a referencialaboratóriumok, de a molekuláris technikák fejlesztése során elvesztették jelentőségüket.
Patogenezis
Az NTM-fertőzések patogenezisének megértése hiányos, mivel virulenciafaktoraik gyengén jellemezhetők. Nem ismert, hogy a látszólag immunkompetens betegek egy részénél miért progresszív a betegség, és nagyrészt nem tudni, mi határozza meg a klinikai megjelenést.
Az NTM-fertőzésekkel számos tüdőbetegség társul: pneumokoniózis, szilikózis, tuberkulózis, alveoláris proteinosis és cisztás fibrózis. Cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél végzett prevalencia vizsgálatok kimutatták, hogy 4-20% -uk érintett. 7 Az NTM-fertőzések gyakoribbak a bronchiectasisban szenvedőknél, de maguk is hörgőtágulatokat okozhatnak.
HIV-pozitív betegeknél a MAC fertőzések gyakoriak, amikor a CD4 sejtek száma 50/µl alá csökken, de ezek olyan disszeminált fertőzések, amelyekben a tüdő érintettsége szokatlan. A kevesebb immunszuppresszióval rendelkező embereknél gyakrabban szenvednek klasszikus M. kansasii fertőzések. A vírusellenes kezelés alatt a CD4 limfociták helyreállítása során ismerni kell az immunrekonstrukciós szindróma felismerését.
A szervátültetett betegek veszélyeztetettek. A szív- és tüdőtranszplantáltak fertőzésének előfordulása 9%. 14
Klinikai előadás
Immunkompetens betegeknél az NTM-fertőzés három prototípus-formáját írják le: a fibrocavitary formát, a bronchiectaticus nodularis formát és a túlérzékenységi tüdőgyulladást (2. táblázat). Elszigetelt tüdőcsomókat is leírtak. Ezeket a klasszikus formákat a MAC által okozott fertőzések megfigyelése alapján határozták meg, de más fajok olyan gyakorisággal illeszkedhetnek ebbe a mintába, amely tükrözi prevalenciájukat és virulenciájukat.
A nem tuberkulózisos mikobaktériumok által okozott tüdőfertőzések klasszikus klinikai bemutatása
Az NCD betegségek nem specifikus tüdőtünetek, például köhögés és nehézlégzés, ritkábban mellkasi fájdalom és hemoptysis jelentkeznek. Általános tünetek, például láz, izzadás, aszténia és súlycsökkenés a betegség előrehaladtakor jelentkeznek, és ritkábban fordulnak elő, mint a tuberkulózis esetén.
A fibrocavitary forma a tuberkulózisra hasonlít, leggyakrabban a felső lebenyeket érinti. Idősebb, dohányzó férfiaknál fordul elő krónikus obstruktív tüdőbetegségben vagy pneumoconiosisban. A barlangok vastag falakkal rendelkeznek, és nem mutatnak hidro-aerikus szintet. A pleurális folyadékgyülem és a megnagyobbodott nyirokcsomók ritkábbak, mint a tuberkulózis esetén. A MAC és a M. kansasii a leggyakoribb oka ennek a klinikai megjelenésnek, de M. malmoense, M. xenopi és sokkal ritkábban a gyorsan növekvő mikobaktériumok is társulnak. 1.6.10